ClickCease
+ 1-915-850-0900 spinedoctors@gmail.com
Seleccione Páxina

Serie de casos clínicos

Volver Serie de casos clínicos. Unha serie de casos clínicos É o tipo máis básico de deseño de estudo, no que os investigadores describen a experiencia dun grupo de persoas. As series de casos describen individuos que desenvolven unha determinada enfermidade ou condición. Este tipo de estudo pode proporcionar lecturas convincentes porque presentan un relato detallado da experiencia clínica dos suxeitos individuais do estudo. O doutor Alex Jiménez realiza a súa propia serie de estudos de casos.

Un estudo de caso é un método de investigación que se usa habitualmente nas ciencias sociais. É unha estratexia de investigación que investiga un fenómeno dentro dun contexto real. Están baseados nunha investigación en profundidade dunha soa persoa, grupo ou evento para explorar o como dos problemas/causas subxacentes. Inclúe evidencias cuantitativas e depende de múltiples fontes de evidencia.

Os estudos de casos son un rexistro inestimable das prácticas clínicas dunha profesión. Non proporcionan orientacións específicas para o manexo de pacientes sucesivos, pero son un rexistro de interaccións clínicas que axudan a formular preguntas para estudos clínicos deseñados con máis rigor. Proporcionan un material didáctico valioso, que demostra información clásica e inusual que pode enfrontar ao practicante. Non obstante, a maioría das interaccións clínicas ocorren no campo, polo que correspóndelle ao médico rexistrar e transmitir a información. As directrices están destinadas a axudar ao escritor, practicante ou estudante novato a navegar de forma eficiente polo estudo ata a publicación.

Unha serie de casos é un deseño de estudo descritivo e é só unha serie de casos de calquera enfermidade ou discrepancia de enfermidade en particular que se pode observar na práctica clínica. Estes casos descríbense para suxerir no mellor dos casos unha hipótese. Non obstante, non hai un grupo de comparación polo que non se poden sacar moitas conclusións sobre a enfermidade ou o proceso da enfermidade. Polo tanto, en canto á xeración de evidencias sobre varios aspectos dun proceso de enfermidade, este é máis ben un punto de partida. Para respostas a calquera dúbida que poida ter, chame ao Dr. Jiménez ao 915-850-0900


Disección da arteria vertebral atopada durante o exame de quiropraxia

Disección da arteria vertebral atopada durante o exame de quiropraxia

Recoñecendo a información posterior a continuación, aproximadamente máis de 2 millóns de persoas resultan feridas nos accidentes automovilísticos cada ano e, entre estes incidentes, a maioría das persoas implicadas son diagnosticadas por feridas graves e / ou lesións no pescozo. Cando a estrutura complexa do pescozo está suxeita a un trauma, o dano tisular e outras complicacións médicas poden ocorrer. A disección da arteria vertebral, ou a VAD, caracterízase por unha lagrimalidade tipo flap sobre o revestimento interno da arteria vertebral encargada de proporcionar sangue ao cerebro. Despois da bágoa, o sangue pode entrar na parede arterial e formar un coágulo sanguíneo, engrosando o muro da arteria e frecuentemente impedindo o fluxo sanguíneo.

 

A través de anos de experiencia practicando coidados quiroprácticos, o VAD a miúdo pode seguir despois dun trauma no pescozo, como o que ocorre nun accidente automovilístico ou unha lesión por latigazo. Os síntomas da disección da arteria vertebral inclúen dor na cabeza e no pescozo, así como síntomas de ictus intermitentes ou permanentes, como dificultade para falar, alteración da coordinación e perda de visión. A VAD ou disección da arteria vertebral xeralmente diagnostícase cunha tomografía computarizada ou resonancia magnética con contraste.

 

Abstracto

 

Unha muller de 30 anos presentouse a un servizo de emerxencias con aparición repentina de perda transitoria da visión periférica esquerda. Debido a unha historia de dores de cabeza de enxaqueca, foi liberada cun diagnóstico de enxaqueca ocular. Dous días despois, buscou coidados quiroprácticos para o principal síntoma dunha forte dor no pescozo. O quiropráctico sospeitou da posibilidade de disección da arteria vertebral (VAD). Non se realizou ningunha manipulación; en vez diso, obtívose unha anxiografía por MR (MRA) do pescozo, que revelou un VAD esquerdo agudo con formación de trombo precoz. O paciente foi sometido a terapia con aspirina. Repita MRA do pescozo 3 meses despois revelou a resolución do trombo, sen progresión ao accidente vascular cerebral. Este caso ilustra a importancia de que todos os proveedores de asistencia sanitaria que ven pacientes con dor no pescozo e dor de cabeza estean atentos á presentación sintomática de posibles AVD en curso.

 

Fondo

 

A disección da arteria vertebral (VAD) que leva ao ictus é un trastorno pouco común pero potencialmente grave. A incidencia de ictus relacionada co sistema vertebrobasilar varía de 0.75 a 1.12 / 100 000 anos-persoa. O proceso patolóxico en VAD normalmente implica a disección da parede da arteria seguida algún tempo despois pola formación de trombos, que pode causar oclusión arterial ou pode levar á embolización, provocando a oclusión dunha ou máis das ramas distais da arteria vertebral, incluída a basilar. arteria, que pode ser catastrófica. A VAD normalmente ocorre en pacientes que presentan unha debilidade inherente e transitoria na parede arterial. Polo menos nun 80% dos casos, os síntomas iniciais inclúen dor no pescozo con ou sen dor de cabeza.

 

Moitos pacientes con VAD poden presentarse nos primeiros estadios aos quiroprácticos que buscan aliviar a dor no pescozo e a dor de cabeza, sen entender que están experimentando VAD. En moitos destes casos, o paciente desenvolve un golpe máis tarde. Ata hai pouco, supoñíase que a disección (e posterior accidente vascular cerebral) foi causada por terapia manipuladora cervical (CMT). Non obstante, mentres os primeiros estudos atoparon unha asociación entre as visitas a un quiropráctico e un accidente cerebrovascular posterior relacionado co VAD, os datos recentes suxiren que esta relación non é causal.

 

Este informe do caso é ilustrativo do escenario en que un paciente con VAD non diagnosticado na evolución consultaba un quiropráctico para dor de cabeza e dor de cabeza. Despois dunha exhaustiva historia e exame, o quiropráctico sospeitaba que VAD non realizaba a CMT. En vez diso, o paciente foi referido para unha posterior avaliación, que detectou un VAD en progreso. Se pensaba que o diagnóstico pronto e o tratamento anticoagulante evitaban a progresión a un accidente vascular cerebral.

 

Presentación de casos

 

Unha muller doutro xeito saudable de 30 anos consultou a un quiropráctico (DBF), informando sobre a dor do pescozo do lado dereito na rexión suboccipital. A paciente informou de que, 3 días antes, acudira ao servizo de urxencias do hospital local (DE) debido á aparición repentina da perda da visión periférica esquerda. Os síntomas visuais interferían na súa capacidade de ver a través do ollo esquerdo; isto acompañábase de "adormecemento" na pálpebra esquerda. Preto de 2? Semanas antes desta visita ED, experimentou un episodio de dor aguda no pescozo esquerdo con forte dor de cabeza esquerda. Tamén relatou unha historia de dor de cabeza de enxaqueca sen prodromo. Foi liberada da DE cun diagnóstico provisional de enxaqueca ocular. Nunca antes fora diagnosticada de enxaqueca ocular e nunca experimentara alteracións visuais coas xaquecas anteriores.

 

Pouco despois de resolverse os síntomas oculares do lado esquerdo, de súpeto desenvolveu unha dor no pescozo do lado dereito sen provocación, para o que buscou tratamento quiropráctico. Tamén informou dun episodio transitorio de trastorno visual do lado dereito que se produciu tamén ese mesmo día. Describiuse como unha borrosa repentina de curta duración e resolta espontaneamente antes do día da súa presentación para o exame quiropráctico. Cando se presentou ao exame quiropráctico inicial, negou a alteración visual actual. Ela dixo que non experimentaba adormecemento, parestesia ou perda motora nas extremidades superiores ou inferiores. Ela negou a ataxia ou a dificultade para equilibrar. A historia clínica foi notable para o parto 2 meses antes da presentación inicial. Ela afirmou que as súas dores de cabeza de enxaqueca estaban asociadas ao seu ciclo menstrual. A historia familiar foi notable por un aneurisma de aorta torácica ascendente espontáneo na súa irmá maior, que tiña uns 30 anos cando se produciu o seu aneurisma.

 

Investigacións

 

Baseado na historia de aparición súbita de dor cervical superior alta e dor de cabeza con trastornos visuais e adormecemento ocular, o DC estaba preocupado pola posibilidade de VAD precoz. Ordenouse unha anxiografía urxente por resonancia magnética (MRA) do pescozo e da cabeza, xunto coa resonancia magnética da cabeza. Non se realizou exame nin manipulación da columna cervical debido á sospeita de que a dor no pescozo estaba relacionada con VAD en lugar de cun trastorno cervical "mecánico".

 

A MRA do pescozo demostrou que a arteria vertebral esquerda era pequena e de calibre irregular, estendéndose desde a cefalada do nivel C7 ata o C2, consistente coa disección. Houbo un verdadeiro lumen patente cun manguito circundante de hiperintensidade T1, consistente coa disección con trombo subintimal dentro do falso lumen (Figuras 1 e? 2). A resonancia magnética da cabeza con e sen contraste e a MRA da cabeza sen contraste non foron notables. En concreto, non houbo extensión intracraneal da disección nin evidencia de infarto. A perfusión por RM do cerebro non revelou anomalías de perfusión focal.

 

Imaxe 1 Axial Protens Density Image - Imaxe 1

Imaxe 1: A imaxe da densidade de protóns axiais demostra a hiperintensidade circunferencial que rodea á arteria vertebral cervical esquerda (que representa o falso lume). Observe un calibre reducido do verdadeiro lumen (baleiro negro baleiro) con respecto á arteria vertebral dereita.

 

Figura 2 Imaxe axial desde o tempo tridimensional do voo MRA - Imaxe 2

Imaxe 2: A imaxe axial a partir do tempo tridimensional de voo MRA demostra a solapa de disección hypointense T1 que separa o verdadeiro lumen (lateral) do falso lumen (medial). MRA, angiografía de MR.

 

Diagnóstico diferencial

 

A DE liberou á paciente cun diagnóstico provisional de enxaqueca ocular, debido á súa historia de dores de cabeza de enxaqueca. Non obstante, a paciente afirmou que a dor de cabeza pola parte esquerda era atípica, como nada que antes experimentara. As súas xaquecas anteriores estaban asociadas ao seu ciclo menstrual, pero non a ningún cambio de visión. Nunca antes fora diagnosticada de enxaqueca ocular. A MRA da rexión cervical revelou que o paciente tiña unha disección aguda con formación de trombo na arteria vertebral esquerda.

 

Tratamento

 

Debido ao potencial de ictus inminente asociado a un VAD agudo con formación de trombo, o paciente foi ingresado no servizo de ictus de neuroloxía para un seguimento neurolóxico próximo. Durante o seu ingreso, a paciente non experimentou recorrencia de déficits neurolóxicos e melloraron as dores de cabeza. Foi dada de alta ao día seguinte cun diagnóstico de VAD esquerdo e ataque isquémico transitorio. Foi instruída para evitar exercicios vigorosos e traumatismos no pescozo. Recibiuse aspirina diaria (325 mg) para continuar durante 3-6 meses despois do alta.

 

Resultado e Seguimento

 

Despois da alta do servizo de ictus, a paciente non repetiu dor de cabeza nin trastornos visuais e os síntomas da dor no pescozo posterior resolvéronse. A repetición de imaxes realizouse 3 meses despois da presentación, o que demostrou un mellor calibre da arteria vertebral esquerda cervical con resolución do trombo dentro do falso lumen (Figura 3). A imaxe do compartimento intracraneal permaneceu normal, sen evidencias de infarto de intervalo ou asimetría de perfusión.

 

Imaxe 3 Imaxe MIP de proxección de intensidade máxima - Imaxe 3

Imaxe 3: As imaxes de proxección de intensidade máxima (MIP) a partir do MRA tridimensional de tempo de voo (a imaxe esquerda atópase no momento da presentación e a imaxe correcta atópase no seguimento de 3). A imaxe inicial mostra un calibre marcadamente diminutivo da arteria vertebral esquerda

 

Conversa

 

Pénsase que o proceso fisiopatolóxico do VAD comeza coa dexeneración dos tecidos no bordo medial-adventicial da arteria vertebral, o que leva ao desenvolvemento de microhaematomas dentro da parede da arteria e, finalmente, do desgarro arterial. Isto pode provocar a fuga de sangue na parede arterial, provocando a oclusión do lumen coa posterior formación e trombo de embolización, dando lugar a un derrame cerebral relacionado cunha das ramas da arteria vertebral. Este proceso patolóxico é similar ao da disección espontánea da arteria carótida, disección espontánea da aorta torácica e disección espontánea da arteria coronaria. Todas estas condicións adoitan ocorrer en adultos máis novos e algúns especulan que poden formar parte dun proceso fisiopatolóxico herdado común. Neste caso é salientable o feito de que a irmá maior do paciente experimentara un aneurisma espontáneo de aorta torácica (probablemente unha disección) aproximadamente á mesma idade (30? Anos) que tiña esta paciente cando experimentou o VAD.

 

Mentres a disección é a miúdo repentina, o compromiso luminal e as complicacións de VAD poden evolucionar gradualmente levando a síntomas e presentación variables, dependendo do estadio da enfermidade. A disección en si, que se desenvolve un pouco antes do inicio da isquemia neuronal, pode causar a estimulación dos receptores nociceptivos na arteria, producindo dor que se sente máis comúnmente na columna vertebral superior ou na cabeza. Só despois de que o proceso fisiopatolóxico avanza ata o punto de completa oclusión arterial ou formación de trombos con embolización distal ocorre a manifestación total do infarto. Non obstante, como se ilustra neste caso, os síntomas neurolóxicos poden desenvolverse no inicio do proceso, en particular nos casos nos que o verdadeiro lume demostra unha diminución significativa do calibre secundario á compresión.

 

Hai varios aspectos interesantes neste caso. En primeiro lugar, destaca a importancia de que os médicos da columna vertebral estean atentos á posibilidade de que o que poida parecer unha dor de pescozo "mecánica" típica poida ser algo potencialmente máis sinistro, como o VAD. A aparición súbita de dor suboccipital intensa, con ou sen dor de cabeza, e síntomas neurolóxicos relacionados co tronco cerebral que acompañan, debería alertar ao médico sobre a posibilidade de ADV. Como no caso que se informa aquí, os pacientes con antecedentes de enxaqueca normalmente describirán a dor de cabeza como diferente á súa enxaqueca habitual. Debe realizarse un exame neurolóxico coidadoso, buscando posibles déficits neurolóxicos sutís, aínda que o exame neurolóxico a miúdo será negativo nas primeiras fases do VAD.

 

En segundo lugar, unha tríada de síntomas suscitou a preocupación de que o paciente estea experimentando un VAD en curso. A tríada de síntomas incluía: (1) aparición espontánea de dor cervical superior grave; (2) dores de cabeza severos que eran claramente diferentes das migrañas normais do paciente; e (3) síntomas neurolóxicos relacionados co tronco cerebral (en forma de trastornos visuales transitorios). En particular, o coidadoso exame neurolóxico foi negativo. Non obstante, a historia foi de bastante preocupación para levar a cabo unha investigación inmediata.

 

Cando se sospeita VAD pero non hai signos de accidente vascular cerebral absolutos, indícase a imaxe vascular inmediata. Mentres a avaliación óptima de imaxe de VAD segue sendo controvertida, MRA ou CTA son os estudos diagnósticos de elección tendo en conta a súa excelente delineación anatómica e capacidade para evaluar por complicacións (incluíndo infarto e cambios na perfusión cerebral). Algúns defenden o uso de ultrasóns Doppler; con todo, ten unha utilidade limitada ao transcorrer a arteria vertebral no pescozo e unha avaliación limitada das cefaleas arteriales vertebrales á orixe. Ademais, é improbable que a imaxe de ultrasóns permita a visualización da propia disección e poida ser negativa en ausencia de oclusión arterial significativa.

 

En terceiro lugar, este caso é interesante á luz da polémica sobre a manipulación cervical como "causa" potencial de VAD. Aínda que os informes de casos presentaron pacientes que experimentaron un ictus relacionado con VAD despois da manipulación cervical e estudos de control de casos atoparon unha asociación estatística entre as visitas a quiroprácticos e un ictus relacionado con VAD, máis investigacións indicaron que a asociación non é causal. Cassidy et al descubriron que un paciente que experimenta un accidente cerebrovascular relacionado con ADV é tan probable que visitase a un médico de atención primaria como que visitara un quiropráctico antes de ter o accidente cerebrovascular. Os autores suxeriron que a explicación máis probable para a asociación estatística entre as visitas a quiroprácticos e o VAD posterior é que un paciente que experimenta os síntomas iniciais de VAD (dor no pescozo con ou sen dor de cabeza) busca atención médica para estes síntomas (dun quiropráctico, principal practicante de coidados ou outro tipo de médico), experimenta posteriormente o ictus, independentemente de calquera acción realizada polo médico.

 

É importante ter en conta que, aínda que se informaron casos de disección da arteria carótida despois da manipulación cervical, os estudos de control de casos non atoparon esta asociación. É probable que os síntomas iniciais da disección carótida (síntomas neurolóxicos, con dor no pescozo e na cabeza menos comúns que o DAV), disección aórtica (aparición súbita de dor "desgarrante") e disección da arteria coronaria (dor torácica aguda grave, fibrilación ventricular) fai que o individuo busque inmediatamente coidado ED, en lugar de buscar coidado quiropráctico. Non obstante, o VAD ten síntomas iniciais aparentemente benignos: dor no pescozo e dor de cabeza, que son síntomas que normalmente fan que os pacientes busquen coidados quiroprácticos. Isto pode explicar por que só o VAD está asociado ás visitas a quiroprácticos, mentres que este outro tipo de diseccións non o son; os pacientes con estas outras condicións, que presentan síntomas moito máis alarmantes, simplemente non se presentan aos quiroprácticos.

 

Este caso é un bo exemplo dun paciente con VAD en curso que se presenta a un quiropráctico co propósito de buscar alivio da dor no pescozo. Afortunadamente, o quiropráctico foi o suficientemente astuto como para comprobar que os síntomas do paciente non suxerían un trastorno da columna cervical "mecánica" e realizouse a investigación diagnóstica adecuada. Non obstante, se se realizara a manipulación, o VAD que xa estaba en curso a partir da historia natural puido ser culpado da manipulación, despois de ser detectado nas imaxes MRA. Afortunadamente, neste caso, o quiropráctico puido axudar coa detección e tratamento precoz e, posteriormente, probablemente se evitase un accidente vascular cerebral.

 

Puntos de aprendizaxe

 

  • Preséntase un caso en que un paciente viu un quiropráctico, mentres buscaba o tratamento para a dor no pescozo e a historia suscitaba preocupación pola posible disección da arteria vertebral (VAD).
  • En vez de proporcionar un tratamento manipulativo, o quiropráctico remitiu ao paciente de imaxe avanzada, o cal confirmou o diagnóstico de VAD.
  • O caso ilustra a importancia de prestar atención aos sutís factores históricos en pacientes con VAD.
  • Tamén serve como exemplo dun paciente cun VAD en progreso buscando os servizos dun quiropráctico para os síntomas iniciais da enfermidade.
  • Neste caso, a detección precoz da disección ocorreu e o paciente tivo unha recuperación completa sen ningún accidente cerebrovascular posterior.

 

Grazas

 

Os autores desexan recoñecer a asistencia de Pierre Cote, DC, PhD, pola súa axuda na revisión deste manuscrito.

 

Notas ao pé

 

Contribuíntes: Todos os autores recoñecen que contribuíron ao envío deste manuscrito: concepción e deseño, redacción do manuscrito, revisións críticas do manuscrito, revisión e referencias bibliográficas e comprobación do manuscrito final.

 

Intereses competidores: Ningún declarou.

 

Consentimento do paciente: Obtenido.

 

Orixe e revisión por pares: Non comisionado; Revisado externamente por pares.

 

Información referenciada desde o Centro Nacional de Información Biotecnolóxica (NCBI). O alcance da nosa información limítase á quiropráctica e ás lesións e as condicións da columna vertebral. Para discutir o tema, non dubide en preguntar ao Dr. Jimenez ou póñase en contacto connosco 915-850-0900 .

 

Citado polo Dr. Alex Jiménez

 

Green-Call-Now-Button-24H-150x150-2-3.png

 

Temas adicionais: benestar

 

A saúde e o benestar en xeral son esenciais para manter o equilibrio físico e mental axeitado no organismo. De comer unha nutrición equilibrada, así como exercitar e participar en actividades físicas, durmir un bo tempo de forma regular, seguir os mellores consellos de saúde e benestar pode axudar a manter o benestar xeral. Comer moitas froitas e legumes pode axudar moito a que as persoas se volvan sanas.

 

imaxe de blog de cartoon paperboy gran novidade

 

TEMA IMPORTANTE: EXTRA EXTRA: Tratar a dor de ciática

 

 

En branco
References
1. Debette S, Leys D.�Disección arterial cervical: factores predisponentes, diagnóstico e resultado. Lancet Neurol 2009;8: 668doi:10.1016/S1474-4422(09)70084-5[PubMed]
2. Boyle E, Cote P, Grier AR et alExame de accidente vascular cerebral vértebrobasilar en dúas provincias canadenses. Columna 2008;33(Suplemento 4):S170�5.�doi:10.1097/BRS.0b013e31816454e0[PubMed]
3. Lee VH, Brown RD Jr, Mandrekar JN et alIncidencia e resultado da disección da arteria cervical: un estudo baseado na poboación. Neuroloxía 2006;67: 1809doi: 10.1212 / 01.wnl.0000244486.30455.71[PubMed]
4. Schievink WI...Disección espontánea das arterias cartóide e vertebral. N Engl J Med 2001;344: 898doi: 10.1056 / NEJM200103223441206[PubMed]
5. Volker W, Dittrich R, Grewe S et alAs capas externas da parede arterial son principalmente afectadas na disección arterial cervical espontánea. Neuroloxía 2011;76: 1463doi:10.1212/WNL.0b013e318217e71c[PubMed]
6. Gottesman RF, Sharma P, Robinson KA et alCaracterísticas clínicas da disección da arteria vertebral sintomática: unha revisión sistemática. Neurologo 2012;18: 245doi:10.1097/NRL.0b013e31826754e1[Artigo gratuíto de PMC][PubMed]
7. Cassidy JD, Boyle E, Cote P et alRisco de accidente vascular cerebral vertebrobásilar e coidados quiroprácticos: resultados dun estudo de caso e control case-crossover baseado na poboación. Columna 2008;33(4�Suplemento):S176�83.�doi: 10.1097 / BRS.0b013e3181644600[PubMed]
8. Rothwell DM, Bondy SJ, Williams JI.Manipulación e accidente vascular cerebral: un estudo de casos e casos de poboación. Golpe 2001;32: 1054doi: 10.1161 / 01.STR.32.5.1054[PubMed]
9. Smith WS, Johnston SC, Skalabrin EJ et alA terapia manipulativa espinal é un factor de risco independente para a disección da arteria vertebral. Neuroloxía 2003;60: 1424doi: 10.1212 / 01.WNL.0000063305.61050.E6[PubMed]
10. Volker W, Besselmann M, Dittrich R et alArteriopatía xeneralizada en pacientes con disección da arteria cervical. Neuroloxía 2005;64: 1508doi: 10.1212 / 01.WNL.0000159739.24607.98[PubMed]
11. Evangelista A, Mukherjee D, Mehta RH et alEsmalte intramural agudo da aorta: un misterio na evolución. Circulación 2005;111: 1063doi: 10.1161 / 01.CIR.0000156444.26393.80[PubMed]
12. Tweet MS, Hayes SN, Pitta SR et alCaracterísticas clínicas, xestión e pronóstico da disección arterial coronaria espontánea. Circulación 2012;126: 579doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.112.105718[PubMed]
13. Choi S, Boyle E, Cote P et alUnha serie de casos baseada na poboación de pacientes de Ontario que desenvolven un accidente vascular arterial vertebrobasilar logo de ver un quiropráctico. J Physiol Manipulativo Ter 2011;34: 15doi: 10.1016 / j.jmpt.2010.11.001[PubMed]
14. Naggara O, Louillet F, Touze E et alValor engadido de imaxes RM de alta resolución no diagnóstico de disección da arteria vertebral. AJNR Am J Neuroradiol 2010;31: 1707doi: 10.3174 / ajnr.A2165[PubMed]
15. Haynes MJ, Vincent K, Fischhoff C et alValoración do risco de accidente vascular cerebral a partir da manipulación do pescozo: unha revisión sistemática. Int J Clin Pract 2012;66: 940doi: 10.1111 / j.1742-1241.2012.03004.x[Artigo gratuíto de PMC][PubMed]
16. Nebelsieck J, Sengelhoff C, Nassenstein I et alSensibilidade da ecografía neurovascular para a detección da disección arterial cervical espontánea. J Clin Neurosci 2009;16: 79doi: 10.1016 / j.jocn.2008.04.005[PubMed]
17. Bendick PJ, vicepresidente de JacksonAvaliación das arterias vertebrales con sonografía dúplex. J Vasc Surg1986;3: 523doi:10.1016/0741-5214(86)90120-5[PubMed]
18. Murphy DRComprensión actual da relación entre manipulación cervical e vertedura: que significa para a profesión de quiropraxia?Osteopat Chirop 2010;18:22�doi:10.1186/1746-1340-18-22[Artigo gratuíto de PMC][PubMed]
19. Engelter ST, Grond-Ginsbach C, Metso TM et alDisección arterial cervical: trauma e outros posibles eventos de disparo mecánico. Neuroloxía 2013;80: 1950doi:10.1212/WNL.0b013e318293e2eb[PubMed]
20. Peters M, Bohl J, Th�mke F et alDisección da arteria carótida interna tras a manipulación quiropráctica do pescozo. Neuroloxía 1995;45: 2284doi: 10.1212 / WNL.45.12.2284[PubMed]
21. Nadgir RN, Loevner LA, Ahmed T et alDisección simultánea bilateral interna da arteria carótida e vertebral seguindo a manipulación quiropráctica: informe de caso e revisión da literatura. Neurorradiologia2003;45: 311doi: 10.1007 / s00234-003-0944-x[PubMed]
22. Dittrich R, Rohsbach D, Heidbreder A et alOs traumas mecánicos suaves son posibles factores de risco para a disección da arteria cervical. Cerebrovasc Dis 2007;23: 275doi: 10.1159 / 000098327[PubMed]
23. Chung CL, Cote P, Stern P et alA asociación entre a manipulación da columna cervical ea disección da arteria carótida: unha revisión sistemática da literatura. J Physiol Manipulativo Ter�2014; doi:10.1016/j.jmpt.2013.09.005�doi: 10.1016 / j.jmpt.2013.09.005[PubMed]
24. Thomas LC, Rivett DA, Attia JR et alFactores de risco e características clínicas da disección arterial craniocervical. Home ter 2011;16: 351doi: 10.1016 / j.math.2010.12.008[PubMed]
25. Klineberg E, Mazanec D, Orr D et alMascarada: causas médicas de dor nas costas. Cleve Clin J Med2007;74: 905doi: 10.3949 / ccjm.74.12.905[PubMed]
Acordo pechado
Que son os informes de casos e as series de casos?

Que son os informes de casos e as series de casos?

O diagnóstico dunha variedade de enfermidades foi efectivamente determinado a través de datos clínicos e experimentais. Os estudos de investigación proporcionan información valiosa sobre a patoxenesia de moitas condicións e moitas veces son a principal fonte de información sobre novas enfermidades ou condicións. Os informes de casos e as series de casos son estudos de primeiro nivel, que ofrecen a información máis inicial sobre un problema de saúde particular a través da experiencia persoal dunha ou máis persoas con enfermidade ou condición. O seguinte artigo describe o propósito de informes de casos e series de casos, e como proporcionan datos clínicos e experimentais.

 

Obxectivos de aprendizaxe

 

1. Os informes de casos e as series de casos describen a experiencia dunha ou máis persoas con enfermidade.
2. Os informes de casos e series de casos son a miúdo os primeiros datos que alertan sobre unha nova enfermidade ou condición.
3. Os informes de casos e as series de casos teñen limitacións específicas:

  • a. Falta dun denominador para calcular as taxas de enfermidade
  • b. Falta dun grupo de comparación
  • c. Selección das poboacións de estudo
  • d. Variación de mostraxe

 

Informes de casos e series de casos

 

Os informes de casos e as series de casos representan o tipo máis básico de deseño de estudo, onde os investigadores describen a experiencia dunha persoa (informe de caso) ou un grupo de persoas (serie de casos). Normalmente, os informes de casos e as series de casos describen aos individuos que desenvolven unha enfermidade ou condición particular. Os informes de casos e as series de casos poden proporcionar unha lectura convincente porque presentan unha explicación detallada da experiencia clínica dos individuos. En contraste, os estudos que avalían un gran número de individuos xeralmente sintetizan os datos utilizando medidas estatísticas, como medios e proporcións.

 

Exemplo 3.1. Unha serie de casos describe as mulleres novas 15 que desenvolven cancro de mama; 9 destas mulleres informa polo menos unha inxestión semanal de alimentos empaquetados con bisfenol A químico estrogênico (BPA). As probas de orina confirman a presenza de BPA entre as nove mulleres.

 

É tentador sosprender a partir destes datos que BPA pode estar causalmente relacionada co cancro de mama. Non obstante, os casos / series de casos teñen limitacións importantes que impiden a inferencia dunha relación causal.

En primeiro lugar, os informes de caso / serie de casos carecen de datos do denominador que son necesarios para calcular a taxa de enfermidade. O denominador refírese á poboación da que xurdiron os enfermos. Por exemplo, para calcular a proporción de incidencia ou a taxa de incidencia de cancro de mama entre as mulleres expostas a BPA, é necesario o número total de mulleres que estiveron expostas a BPA ou o número total de anos persoais en situación de risco.

 

Táboa 1 - Proporción de incidencia e taxa de incidencia

 

As taxas de enfermidade son necesarias para comparación coas taxas de enfermidade rexistradas históricamente ou coas taxas dun grupo de comparación seleccionado. Desafortunadamente, a obtención dos datos do denominador necesarios pode non ser fácil. Neste exemplo, necesítanse fontes de datos adicionais para determinar o número total de mulleres expostas a BPA das que xurdiron os casos de cancro de mama. Os datos da serie de casos por si só non se poden usar para calcular a taxa de cancro de mama porque non inclúen o número total de mulleres que foron expostas a BPA.

 

Un segundo problema co informe do caso / informes da serie de casos é a falta dun grupo de comparación. A prevalencia de 60% da exposición a BPA entre as mulleres con cancro de mama parece inusualmente elevada, pero que é a prevalencia de exposición a BPA entre as mulleres sen cancro de mama? Esta comparación é fundamental para abordar a hipótese de que BPA pode ser unha causa de cancro de mama.

 

Unha terceira limitación dos informes / series de casos é que estes estudos adoitan describir persoas moi selectas que poden non representar á poboación en xeral. Por exemplo, é posible que os casos de cancro de mama 15 orixináronse dun único hospital nunha comunidade con altos niveis de contaminación do aire ou outros posibles cancerígenos. Nestas condicións, necesitaríase unha estimación xusta da incidencia do cancro de mama entre mulleres non expostas con BPA da mesma comunidade para inferir que o BPA causa cancro de mama.

 

Unha cuarta limitación dos informes de casos / series de casos é a variación de mostraxe. Este concepto será explorado en detalle máis tarde neste libro. A idea básica é que hai unha tremenda variación natural no desenvolvemento da enfermidade nos seres humanos. O feito de que 9 das mulleres 15 con cancro de mama informou sobre a exposición ao BPA é interesante; Non obstante, este número pode ser moi diferente nas seguintes series de casos de mulleres 15 con cancro de mama simplemente debido ao azar. Unha estimación precisa da taxa de enfermidade, independente do azar, só se pode obter aumentando o número de enfermos.

 

Recordemos a lista de factores que se usan para xulgar se un factor pode ser causa de enfermidade:

 

1. As probas aleatorias
2. Fortaleza de asociación
3. Relación temporal entre exposición e resultado
4. Asociación de dose-resposta
5. A plausibilidade biolóxica

 

En xeral, os informes de casos/series de casos dependen case exclusivamente da verosimilitud biolóxica para argumentar a causalidade. Para as series de casos de BPA e cancro de mama, non hai ningunha evidencia aleatoria, ningunha medida da forza da asociación entre o BPA e o cancro de mama, ningunha asociación dose-resposta informada e ningunha evidencia de que a exposición ao BPA precedese ao desenvolvemento do cancro de mama. A inferencia da causalidade deriva completamente do coñecemento biolóxico previo sobre os efectos estroxénicos do BPA.

 

A pesar das limitacións dos datos da serie de casos, poden ser altamente suxerentes dunha nova asociación importante, proceso de enfermidade ou efecto secundario non desexado dun medicamento ou tratamento.

 

Exemplo 3.2. En 2007, unha serie de casos describiu tres casos de xinecomastia prepubertal masculina. O informe incluía información detallada sobre a idade de cada suxeito, o tamaño corporal, os niveis séricos de esteroides endóxenos e as exposicións coñecidas a hormonas esóxenas. Descubriuse que os tres nenos doutra forma saudables foran expostos a algún produto que contiña aceite de lavanda (loción, xampú, xabón) e que, en cada caso, a xinecomastia resolveuse ao interromper o produto. Estudos in vitro posteriores demostraron a actividade perturbadora do sistema endócrino do aceite de lavanda. Estes novos datos da serie de casos poden levar a investigacións posteriores para determinar se o aceite de lavanda, un ingrediente común nos produtos dispoñibles no comercio, pode ser causa de xinecomastia.

 

Exemplo 3.3. Unha vacina destinada a previr a infección por rotavirus provocou un debilitamento das capas musculares intestinais nos animais. Despois da liberación da vacina, varios casos de intususcepción (cando unha parte do intestino se desliza cara á seguinte) foron informados en nenos que recibiron a vacuna, con algúns casos mortos. A forte plausibilidade biolóxica subxacente a esta asociación inicial, eo coñecemento de que a intususcepción é outra cousa rara nos lactantes, foi altamente suxerente dunha relación causal ea vacina foi eliminada do mercado.

 

Información referenciada de B. Kestenbaum, Epidemiology and Bioestatistics: An Introduction to Clinical Research, DOI 10.1007 / 978-0-387-88433-2_3, Springer Science + Business Media, LLC 2009. O alcance da nosa información limítase á quiropráctica como así como ás lesións e afeccións da columna vertebral. Para falar do asunto, non dubide en preguntar ao doutor Jiménez ou contactar connosco en 915-850-0900 .

 

Referido polo Dr. Alex Jiménez

 

Green-Call-Now-Button-24H-150x150-2-3.png

 

Temas adicionais: benestar

 

A saúde e o benestar en xeral son esenciais para manter o equilibrio físico e mental axeitado no organismo. De comer unha nutrición equilibrada, así como exercitar e participar en actividades físicas, durmir un bo tempo de forma regular, seguir os mellores consellos de saúde e benestar pode axudar a manter o benestar xeral. Comer moitas froitas e legumes pode axudar moito a que as persoas se volvan sanas.

 

imaxe de blog de cartoon paperboy gran novidade

 

TEMA IMPORTANTE: EXTRA EXTRA: Tratar a dor de ciática

 

 

Xestión da ciática: terapias non cirúrxicas e cirúrxicas

Xestión da ciática: terapias non cirúrxicas e cirúrxicas

Considere o seguinte, ciática é un termo médico usado para describir un grupo colectivo de síntomas resultantes da irritación ou compresión do nervio ciático, xeralmente debido a unha lesión ou unha condición agravada. A ciática caracterízase normalmente por irradiar dor ao longo do nervio ciático, que baixa unha ou ambas as pernas desde a parte inferior das costas. A seguinte viñeta sobre o caso describe o estado médico do señor Winston, un condutor de autobús de 50 anos que informou de ter unha dor crónica, lumbar e nas pernas asociada a ciática durante un período de 4 semanas. Ramya Ramaswami, MB, BS, MPH, Zoher Ghogawala, MD e James N. Weinstein, DO, ofrecen unha análise completa das distintas opcións de tratamento dispoñibles para tratar a ciática, incluíndo someterse a cirurxía do disco lumbar e recibir terapia non cirúrxica.

 

Nunha nota persoal, como doutor en exercicio de quiropraxia, a elección do tratamento adecuado para calquera tipo de lesión ou condición pode ser unha decisión persoal e difícil. Se as circunstancias son favorables, o paciente pode determinar cal é a mellor forma de tratamento para o seu tipo de problema médico. Mentres que as terapias non cirúrxicas, como a atención quiropráctica, a miúdo poden utilizarse para mellorar os síntomas de ciática, os casos máis graves de ciática poden requirir intervencións cirúrxicas para tratar a fonte do problema. Na maioría dos casos, débense considerar primeiro as terapias non cirúrxicas, antes de recorrer a terapias cirúrxicas para a ciática.

 

Viñeta de casos

 

Un home con ciática que está a considerar a cirurxía de discos lumbares

 

Ramya Ramaswami, MB, BS, MPH

 

O Sr. Winston, un condutor de autobús de 50, presentou ao seu despacho unha historia de dor de 4-semana na perna esquerda e na parte inferior das costas. Describiu unha combinación de dor aguda e apagada severa que se orixinou na nádega esquerda e irradiada cara ao aspecto dorsolateral da coxa esquerda, así como un dano difuso sobre a columna lumbar inferior. Ao examinar, o levantamento pasivo da súa perna esquerda fóra dos grados 45 causou unha dor severa que simulaba o seu síntoma principal e a dor era tan severa que non podía levantar a perna. Non houbo debilidade nas pernas ou nos pés. O seu índice de masa corporal (o peso en quilogramos dividido polo cadrado da altura en metros) foi 35, e tivo unha enfermidade pulmonar obstrutiva crónica leve como resultado de fumar un paquete de cigarros todos os días para 22 anos. O señor Winston tomara unha licenza de ausencia do seu traballo por mor dos seus síntomas. Recibiches 150 mg de pregabalina ao día, que aumentou gradualmente a 600 mg ao día porque os síntomas non se diminuíron.

 

Agora, 10 semanas despois da aparición inicial dos seus síntomas, volve para unha avaliación. A medicación proporcionou un alivio mínimo da súa dor ciática. Ten que volver ao traballo e preocúpalle a súa capacidade para cumprir as súas funcións no seu traballo. Sométese a unha resonancia magnética, que mostra unha hernia de disco no lado esquerdo na raíz L4�L5. Discuta as opcións para os próximos pasos na xestión da súa ciática. Non está seguro de procedementos invasivos como a cirurxía do disco lumbar, pero séntese limitado polos seus síntomas de dor.

 

Opcións de tratamento

 

¿Cal dos seguintes recomendarías a Mr. Winston?

 

  1. Suscribirse a cirurxía de disco lumbar.
  2. Recibir terapia non cirúrxica.

 

Para axudar na túa toma de decisións, cada un destes enfoques deféndese nun breve ensaio dun experto na materia. Dado o seu coñecemento do paciente e os puntos feitos polos expertos, que opción escoller?

 

1 opción: Suscríbete a Cirurxía de disco lumbar
2 opción: Recibir terapia non cirúrxica

 

1. Suscríbete a Cirurxía de disco lumbar

 

Zoher Ghogawala, MD

 

O caso do señor Winston representa un escenario común no manexo da hernia discal lumbar sintomática. Neste caso particular, os síntomas do paciente e a exploración física son consistentes coa compresión da raíz nerviosa e a inflamación directamente dunha hernia discal L4-L5 no seu lado esquerdo. O paciente non ten debilidade pero ten dor continua e non puido traballar durante as últimas 10 semanas a pesar de recibir pregabalina. Xorden dúas preguntas: en primeiro lugar, se a cirurxía do disco lumbar (microdiscectomía) proporciona resultados superiores aos que se seguen coa terapia non quirúrgica en pacientes con máis de 6 semanas de síntomas? e en segundo lugar, a microdiscectomía lumbar mellora a probabilidade de volver ao traballo en pacientes con estes síntomas?

 

Os datos de maior calidade sobre o tema proveñen do ensaio de investigación sobre resultados de pacientes con espiña (SPORT). Os resultados do ensaio controlado aleatorizado son difíciles de interpretar porque a adhesión á estratexia de tratamento asignada era subóptima. Só a metade dos pacientes que foron asignados aleatoriamente ao grupo de cirurxía efectivamente foron sometidos a cirurxía dentro de 3 meses despois da matrícula e 30% dos pacientes asignados a un tratamento non operativo optou por pasar ao grupo cirúrxico. Neste estudo, os pacientes sometidos a cirurxía tiñan maiores melloras nos resultados validados por pacientes. O efecto do tratamento da microdiskectomía foi superior ao do tratamento non operativo nos meses 3, o ano 1 e os anos 2. Ademais, nunha análise tratada, os resultados entre os pacientes sometidos a cirurxía foron superiores aos dos pacientes que recibiron terapia non operativa. En xeral, os resultados de SPORT soportan o uso de microdiscectomía neste caso.

 

Os resultados dos ensaios clínicos baséanse nunha comparación das opcións de tratamento nas poboacións do estudo e poden ou non aplicarse a pacientes individuais. SPORT non especificou o tipo de terapia non operativa. A terapia física usouse en 73% dos pacientes, inxeccións epidurales en 50%, e terapias médicas (por exemplo, antiinflamatorios non esteroides) en máis de 50%. No caso do Sr. Winston, probouse a pregabalina, pero non se intentaron terapia física e inxeccións de glucocorticoides epidurales. A pesar do uso xeneralizado da terapia física para o tratamento da hernia de disco lumbar, a evidencia que apoia a súa eficacia non é concluínte, segundo as directrices publicadas da North American Spine Society. Por outra banda, hai evidencias de que a inxección epidural transforaminal de glucocorticoides proporciona alivio a curto prazo (días 30) en pacientes con síntomas de raíz nerviosa directamente relacionados cunha hernia de disco. En xeral, hai probas de SPORT e dun xuízo aleatorio dos Países Baixos publicados no xornal, que a cirurxía precoz entre 6 e 12 semanas despois do inicio dos síntomas proporciona un maior alivio da dor nas pernas e un mellor alivio xeral da dor que a prolongada terapia conservadora.

 

A capacidade de volver ao traballo non foi estudada formalmente nas comparacións de tratamentos operativos con non operativos para a hernia de disco lumbar. Os datos do rexistro do estudo NeuroPoint-SD amosaron que máis do 80% dos pacientes que traballaban antes da hernia de disco volvían a traballar despois da cirurxía. A capacidade de volver ao traballo pode depender do tipo de vocación, xa que os pacientes que traballan de forma manual poden necesitar máis tempo para recuperarse para reducir o risco de reinserción.

 

Ben se recoñece que moitos pacientes que presentan unha hernia sintomática do disco lumbar terán unha mellora espontanea ao longo de varios meses. A cirurxía pode aliviar os síntomas máis rapidamente eliminando inmediatamente a hernia de disco ofensiva da raíz nerviosa afectada. A ecuación do risco-beneficio variará entre os pacientes individuais. No caso do señor Winston, a obesidade e as enfermidades pulmonares leves poden aumentar o risco de complicacións por cirurxía, aínda que no DEPORTE, o 95% dos pacientes cirúrxicos non presentaron ningunha complicación operatoria nin postoperatoria. Para o señor Winston, un paciente con dor que persiste durante máis de 6 semanas, a microdiskectomía é unha opción racional que se apoia en probas de alta calidade.

 

2. Recibir terapia non cirúrxica

 

James N. Weinstein, DO

 

Este caso implica unha presentación común de dor lumbar que irradia á nalga e á coxa posterolateral que podería representar unha dor mecánica ou radiculopatía referida. A radiculopatía clásica resultante da compresión dunha raíz nerviosa lumbar (L4, L5 ou S1) resulta nunha dor que se irradia distal ao xeonllo e adoita estar acompañada de debilidade ou entumecemento no respectivo miotoma ou dermatoma. Neste caso, a dor é próxima ao xeonllo e non está asociada con debilidade ou entumecemento. No SPORT, a cirurxía resultou nunha recuperación máis rápida e un maior grao de mellora que o tratamento non operativo en pacientes con dor radiada distal ao xeonllo e acompañado de sinais ou síntomas neurolóxicos. Non obstante, dado que o Sr. Winston non cumpriría os criterios de inclusión de SPORT, os resultados da diskectomía neste caso serían algo imprevisibles. Non ten radiculopatía que irradia por debaixo do xeonllo, e non ten debilidade nin entumecimiento; O tratamento non operativo debe agotarse antes de calquera consideración dun procedemento cirúrxico que na maioría dos casos non se demostrou ser eficaz en pacientes con este tipo de presentación. Neste número do xornal, Mathieson e os seus compañeiros informan dos resultados dun ensaio controlado e aleatorizado que mostrou que a pregabalina non aliviaba significativamente a dor relacionada coa ciática. O señor Winston só foi tratado con pregabalina; polo tanto, hai que explorar outras opcións conservadoras.

 

Saal e Saal informaron de que máis do 80% dos pacientes con radiculopatía asociada a unha hernia de disco lumbar melloraron en cuestión de meses coa terapia física baseada no exercicio. Na cohorte SPORT non operativa, os pacientes tiveron unha mellora significativa respecto á liña base, e aproximadamente o 60% daqueles con radiculopatía clásica que inicialmente recibiron tratamento non operativo evitou a cirurxía. O señor Winston tivo un tratamento mínimo e tivo síntomas só durante 10 semanas. Debería someterse a un curso de fisioterapia baseado no exercicio e a unha proba de medicamentos antiinflamatorios non esteroides e pode considerar unha inxección de glucocorticoides epidural lumbar. Aínda que hai poucas evidencias da eficacia destas opcións non operativas, a combinación destes tratamentos e a historia natural benigna da enfermidade do paciente pode provocar un alivio ou resolución dos síntomas. Se estas intervencións e o tempo non resolven os seus síntomas, a cirurxía podería considerarse como unha opción final, pero pode que non teña efectividade a longo prazo e por si mesma poida causar máis dano que ben. Winston ten factores de risco, como a obesidade e os antecedentes de tabaquismo, que demostraron que contribúen a resultados cirúrxicos deficientes de certos procedementos da columna vertebral.

 

O Sr. Winston ten síntomas de dor nas costas que interferen coa súa calidade de vida. Debería entender, a través da toma de decisións compartidas, que é probable que a visión non quirúrgica sexa máis efectiva que a cirurxía ao longo do tempo.

 

Información referida polo Centro Nacional de Información sobre Biotecnoloxía (NCBI) e New England Journal of Medicine (NEJM). O alcance da nosa información limítase á quiropraxia e ás lesións e condicións da columna vertebral. Para discutir o asunto, non dubide en preguntarlle ao doutor Jiménez ou contacte connosco en 915-850-0900 .

 

Citado polo Dr. Alex Jiménez

 

Green-Call-Now-Button-24H-150x150-2-3.png

 

Temas adicionais: benestar

 

A saúde e o benestar en xeral son esenciais para manter o equilibrio físico e mental axeitado no organismo. De comer unha nutrición equilibrada, así como exercitar e participar en actividades físicas, durmir un bo tempo de forma regular, seguir os mellores consellos de saúde e benestar pode axudar a manter o benestar xeral. Comer moitas froitas e legumes pode axudar moito a que as persoas se volvan sanas.

 

imaxe de blog de cartoon paperboy gran novidade

 

TEMA IMPORTANTE: EXTRA EXTRA: Tratar a dor de ciática

 

 

En branco
References

 

  • 1. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, e outros. Tratamento quirúrgico contra tratamento non operativo para a hernia lumbar do disco: o xuízo de investigación de resultados do paciente da columna vertebral (SPORT): un ensaio aleatorio. Jama 2006; 296:2441-2450

  • 2. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, e outros. Tratamento quirúrgico contra tratamento non operativo para a hernia lumbar: a coartada observacional da Proba de Investigación de resultados de paciente da espiña (SPORT). Jama 2006; 296:2451-2459

  • 3. Kreiner DS, Hwang SW, Easa JE, et al. Unha guía clínica baseada na evidencia para o diagnóstico e tratamento da hernia de discos lumbares con radiculopatía. Spine J 2014; 14:180-191

  • 4. Ghahreman A, Ferch R, Bogduk N. A eficacia da inxección transforaminal de esteroides para o tratamento da dor radicular lumbar. Pain Med 2010; 11:1149-1168

  • 5. Peul WC, van Houwelingen HC, Van den Hout WB, e outros. Cirurxía versus tratamento conservador prolongado para a ciática. N Engl J Med 2007; 356:2245-2256

  • 6. Ghogawala Z, Shaffrey CI, Asher AL, et al. A eficacia da discectomía lumbar e da fusión dun só nivel para a espondilolista: resultados do rexistro NeuroPoint-SD: artigo clínico. J Neurosurg Spine 2013; 19:555-563

  • 7. Deyo RA, Weinstein JN. Dor lumbar. N Engl J Med 2001; 344:363-370

  • 8. Lurie JD, Tosteson TD, Tosteson AN, et al. Tratamento quirúrgico versus non-operativo para a hernia de discos lumbares: resultados de oito anos para o ensaio de investigación dos resultados do paciente. Spine (Phila Pa 1976) 2014; 39:3-16

  • 9. Mathieson S, Maher CG, McLachlan AJ, et al. Proba de pregabalina para a ciática aguda e crónica. N Engl J Med 2017; 376:1111-1120

  • 10. JA Saal, Saal JS. Tratamento non operativo do disco intervertebral hernio lumbar con radiculopatía: un estudo de resultado. Spine (Phila Pa 1976) 1989; 14:431-437

  • 11. Pinto RZ, Maher CG, Ferreira ML, et al. Medicamentos para aliviar a dor en pacientes con ciática: revisión sistemática e metanálise. BMJ 2012; 344:e497-e497

  • 12. Pearson A, Lurie J, Tosteson T, et al. Quen debería operarse para unha hernia de disco intervertebral? Evidencia comparativa de eficacia da proba de investigación sobre os resultados do paciente vertebral. Columna 2012; 37:140-149

  • 13. Semanas WB, Weinstein JN. Os datos reportados polos pacientes poden axudar ás persoas a facer mellores opcións de coidados de saúde. Harvard Business Review. Setembro 21, 2015

 

Acordo pechado