Causas do síndrome de Piriformis e da ciática

O músculo piriforme é comúnmente coñecido entre os atletas e os profesionais da saúde como un músculo importante na cadera posterior. Este músculo funciona para controlar a rotación e secuestro da articulación da cadeira e tamén é un músculo distinguíbel debido á súa inversión de acción en rotación. O músculo piriforme tamén aumenta a conciencia como as diversas causas de síndrome de piriformis, condición sospeita de ser fonte potencial de dor e disfunción, non só nos atletas, senón tamén na poboación xeral.

Anatomía do músculo Piriformis

 

 

O músculo piriforme orixínase na superficie anterior do sacro e está suxeitado de forma segura por tres anexos de tecido atopados entre a primeira, segunda, terceira e cuarta foramina sacral anterior. De cando en vez, a súa orixe pode ser tan ampla que se une á cápsula da articulación sacroilíaca co ligazón sacrotuberoso e / ou sacroscópico. O músculo piriforme é un músculo groso e forte que se despraza da pelvisa a través do maior forame ciático, dividindo o forame no suprapiriformo e infra-piriforme foramina. A través do maior forame ciático, o músculo diminúe ata un punto onde se forma un tendón que se une á superficie superior do trocánter maior, que se integra frecuentemente co tendón do interno obturador e os músculos gemelli.

Os nervios e vasos sanguíneos atopados dentro do foramen suprapiriforme son coñecidos como nervios e vasos glúteos superiores, e os que se atopan na fosa infra-piriforma son coñecidos como nervios e vasos glúteos inferiores, incluído o nervio ciático. Debido ao seu amplo tamaño no foramen ciático maior, existe o risco de que se compriman os numerosos vasos e nervios que saen da pelvis.

O músculo piriforme está estrechamente asociado con outros rotatorios de cadeira curtos tamén, como o xemelgo superior, o obturador interno, o gemellus inferior eo obturador externo. A principal diferenza entre este músculo e outros rotatorios curtos é a súa conexión co nervio ciático. O músculo piriforme pasa detrás do nervio mentres os outros rotadores pasan diante.

 

 

Variantes anatómicas

Varias variacións anatómicas foron previamente diagnosticadas entre o músculo piriforme. En primeiro lugar, pode haber anexos mediales adicionais para a primeira e quinta vértebra sacra e para o cóccix. En segundo lugar, o tendón pode fundirse co glúteo medius ou minimus ou co xemelgo. Ademais, en aproximadamente menos de 20 por cento dos casos, o músculo piriforme pode dividirse en dous segmentos diferentes, a través do cal pode circular toda ou parte do nervio ciático. A continuación, o músculo pode combinarse coa cápsula posterior da articulación da cadeira como un tendón conxunta co interno obturador. Adicionalmente, a adhesión distal do músculo piriforme demostrouse que varía en proporción e posición na superficie super-medial do trocánter maior. Pode estenderse entre 25 e 64 por cento da lonxitude anterior-posterior ao trocánter maior, con 57 por cento de anexo máis anteriormente e 43 por cento máis posterior. Finalmente, os investigadores estudaron o seu punto de inserción de xeito amplo e descubriron que existían catro tipos de insercións e estes caracterizáronse en función da relación co obturador interno. A variación da colocación e ancho da unión distal do músculo piriforme pode influír na eficacia do concepto coñecido como a inversión da acción.

Ademais, a conexión entre o músculo piriforme e o nervio ciático foi unha complicación moi debatida. Previamente concluíuse que hai varias variacións anatómicas entre o músculo piriforme e a súa conexión co nervio ciático. Os subtipos desta variación inclúen: o tipo 1-A, onde o músculo ten forma de pera co nervio que corre anterior e inferior a este, que se atopa no 70 ao 85 por cento dos casos; tipo 2-B, onde o músculo piriforme está dividido en dúas seccións co nervio peroneal común que corre entre as dúas partes e o nervio tibial viaxa anteriormente e abaixo, atopándose no 10 ao 20 por cento dos casos; tipo 3-C, onde a porción peroneal encima da parte superior do músculo e a porción tibial atópase a continuación, que se atopa no 2 ao 3 por cento dos casos; e o tipo 4-D, onde o nervio indiviso atravesa o músculo piriforme, atopado en aproximadamente o 2 por cento dos casos.

 

 

Ademais, tamén se especula que outras dúas variacións moi raras poden ocorrer, demostradas polas letras E e F no diagrama. Tipo 1-A é a variación máis común, que mostra o nervio ciático que pasa por baixo do músculo piriforme.

Función do músculo Piriformis

As funcións fundamentais do músculo piriforme son proporcionar rotación externa da cadeira e permitir a abducción a 90 graos de flexión de cadeira. Durante o soporte de peso, o músculo piriforme restrinxe a rotación interna femoral na fase de posición de andar e correr. Ademais, axuda aos rotativos de cadeira curto para comprimir a articulación da cadeira e estabilizala. Debido a que pode exercer unha forza oblicua no sacro, pode producir unha forte forza de corte rotativo na articulación sacroilíaca. Se non, isto dislocaría a base ipsilateral do sacro cara adiante eo ápice do sacro cara atrás.

Dado que o músculo piriforme é o máis afastado dos rotativos externos da cadeira por mor da súa unión na superficie anterior do sacro, ten a maior influencia para aplicar un efecto de rotación na articulación da cadeira. Ocasionalmente, os especialistas sanitarios atoparon problemas co músculo piriforme onde parece que son estancos e hipertónicos, mentres que os outros rotativos de cadeira curtos que se atopan máis preto do eixe de rotación vólvense inhibidos e hipotónicos.

Inversión de acción

A complicación máis argumentativa relacionada coa función do músculo piriforme é o seu papel de reversión de función, mellor coñecido como a inversión do rol de acción. Os investigadores suxeriron que, a medida que a cadeira se achega a ángulos de 60 a 90 e maior, o tendón do músculo piriforme cambia no trocáner maior. Como resultado, a súa liña de tensión faise ineficaz como un rotador externo da cadeira, con todo, contribúe á rotación interna da cadeira. En consecuencia, invierte a súa función de rotación nos ángulos de flexión da cadea alta.

Non obstante, os estudos máis recentes realizados a través da disección anatómica demostraron que a unión do músculo piriforme ao trocánter maior pode cambiar e, nalgúns casos, pode inserirse nunha posición pola cal non pode reverter a súa función, por exemplo, nun accesorio máis posteriormente colocado. Deste xeito, estirar o músculo piriforme á rotación externa cando a cadeira se flexiona máis alá dos graos 90, en función da inversión do rol de acción, sería ineficaz como un tratamento ou erro como técnica de exame.

O papel do músculo piriforme en varios ángulos articulares é unha consideración esencial para os profesionais sanitarios que avalían e tratan as causas da síndrome do piriforme. Frecuentemente, recoméndase estirar a cadeira en flexión, aducción e rotación externa para estirar o músculo piriforme sobre os glúteos utilizando o concepto de reversión da función.

Disfunción de MSK e causas do síndrome de Piriformis

Hai moitas décadas suxeriuse que nalgúns casos, os síntomas da ciática poden orixinarse fóra da columna vertebral como resultado dos músculos piriformes. Esta hipótese apoiouse pouco despois cando os especialistas melloraron con éxito os síntomas de ciática dun individuo dividindo cirurxicamente o músculo piriforme. Baseado en diseccións anatómicas do cadáver, os investigadores creron que o espasmo do músculo piriforme podería ser responsable da irritación do nervio ciático.

O termo médico síndrome de Piriformis asociouse aos síntomas de ciática, que se crían causados ​​por unha anormalidade xeralmente traumática no músculo piriforme, con foco en descartar as causas máis comúns de ciática, como a afectación da raíz nerviosa causada por unha hernia de disco. Pronto converteuse nunha interpretación aceptada pero sen consenso sobre os signos clínicos exactos e as probas de diagnóstico para diferenciala doutras fontes de ciática.

Comprensión das causas do síndrome de Piriformis

A síndrome do piriforme pódese definir como a interacción entre o músculo piriforme e o nervio ciático, onde estes poden irritar os nervios e desenvolver dor de cadeira posterior con referencia distal na parte posterior da coxa, que se asemellan aos síntomas da ciática verdadeira. Diferenciar o dano nesta rexión normalmente segue a excepcións das causas máis coñecidas de ciática e dor de nádegas.

Máis específicamente, os informes de dor nas nádegas con derivación distal dos síntomas non son exclusivos das causas da síndrome do piriforme. Síntomas similares son frecuentes cos síndromes de dor lumbar máis evidentes desde o punto de vista médico e disfuncións pélvicas. Polo tanto, debe realizarse unha avaliación completa destas áreas para descartar calquera patoloxía subxacente. Suxeriuse que as causas da síndrome de piriformis poden ser responsables de aproximadamente un 5 a 6 por cento dos casos de ciática. Na maioría dos casos, desenvólvese en individuos de mediana idade, de media ou 38 anos e é máis común entre as mulleres.

Patoxénese do síndrome de Piriformis

 

 

As causas do síndrome de Piriformis poden asociarse a tres factores causantes primarios: Primeiro, a dor referida pode ser o resultado de puntos disparadores miofasciais. En segundo lugar, o atrapamento do nervio contra o maior forame ciático ao pasar pola fosa infrapiriforme ou dentro dun músculo piriforme variante. E terceiro, a disfunción da articulación sacroilíaca causando espasmos musculares piriformis.

Outros investigadores presentaron un número adicional de factores detrás das causas da síndrome de piriformis do seguinte xeito: traumatismo gluteal nas rexións sacroilíacas ou glúteais, variacións anatómicas, puntos de disparo miofasciais, hipertrofia do músculo piriforme ou espasmos do músculo piriforme, secundaria á cirurxía da columna vertebral como laminectomía, espazo que ocupa lesións como neoplasia, bursite, absceso e miosite, inxeccións intragluteales e clavado femoral.

os síntomas

Os síntomas xerais descritos coas causas da síndrome de piriformis inclúen: sensación de tensión ou cólicos na nádega e / ou nos isquiotibiais, dor glúteo ata o 98 por cento dos casos, dor no coiro do corpo ata o 59 por cento dos casos, agravamento por sentado e agachado se o tronco está inclinado cara a adiante ou se cruza a perna sobre a perna non afectada e posibles signos do nervio periférico como dor e parestesia nas costas, virilha, nádegas, perineo e parte posterior da coxa en ata un 82 por cento dos casos.

Resultado físico e exames

É importante ter en conta que a flexión da cadeira cunha rotación externa activa ou rotación interna pasiva pode agravar os síntomas da disfunción. Outros descubrimentos para as causas avaliadas da síndrome de piriformis demostraron un SLR positivo que é inferior a 15 graos no lado normal. Outras probas usadas para avaliar as causas da síndrome de piriformis inclúen, o signo positivo de Freiberg, usado no 32 ao 63 por cento dos casos, implica a reprodución de dor nunha rotación interna forzada pasiva da cadeira en decúbito supino, que se cre que resulta de estiramento pasivo do músculo piriforme e presión do nervio ciático no ligamento sacrospinoso. O signo Pacers, utilizado entre o 30 e o 74 por cento dos casos, implica reproducir dor e debilidade no secuestro resistido e na rotación externa da coxa en posición sentada. A dor nunha posición Xusta usada para avaliar a disfunción, implica a reprodución da dor cando a perna se mantén en flexión, adución e rotación interna. Ademais, unha lordose lumbar acentuada e tensión do flexor da cadeira predispón a un individuo a aumentar a compresión do nervio ciático contra a muesca ciática por un piriforme acurtado. As probas electrodiagnósticas tamén poden resultar útiles para diagnosticar complicacións musculares piriformes.

Cando se produce un espasmo palpable dentro do músculo piriforme circundante e hai unha dor de interno obturador e tenrura externa sobre a maior muesca ciática, atopada en aproximadamente 59 a 92 por cento dos casos, o individuo debe realizar a posición Sims para seguir unha avaliación. A liña piriformis debe superar o bordo superior do músculo piriforme e estender inmediatamente desde o alto do trocáner maior ata o bordo cefaláico do maior forame ciático no sacro. O exame continuará onde a liña divídese en terceiros iguais. As prensas de pulgar completamente representadas sobre o punto de tensión temperá do punto de disparo, que normalmente se atopa só lateral para a unión do medio e os últimos terzos da liña.

Investigacións

As imaxes convencionais, como radiografía, tomografía computarizada e resonancia magnética, adoitan ser ineficaces para diagnosticar a presenza e as causas da síndrome de piriformis. Non obstante, pode existir algún valor nas probas electro-diagnósticas. O obxectivo destas probas é atopar fallos de condución no nervio ciático. Os resultados, como os potenciais de lonxitude de latencia, por exemplo o reflexo H do nervio tibial e / ou o nervio peroneo, poden ser normais en repouso pero retrasarse en posicións onde os rotativos externos da cadeira son máis flexibles.

Confirmouse que a división tibial do nervio ciático adoita estar protexida, o nervio glúteo inferior que irriga o glúteo maior pode verse afectado e o músculo pode atrofiarse. Non obstante, a proba do nervio peroneo pode proporcionar resultados máis concluíntes xa que é máis probable que sexan a parte afectada do nervio ciático. A onda H pode quedar inactiva durante a posición dolorosa de aducción forzada-rotación interna da perna afectada.

Mitos do síndrome de Piriformis

Os investigadores discutiron que a síndrome de piriformis é un término comúnmente utilizado que se usa para describir calquera tenrura glúteo non específica con dor radiante das pernas. Foi argumentado que só en casos raros é o músculo piriforme implicado na compresión nerviosa do nervio ciático que pode calificar con precisión como unha das causas da síndrome de piriformis. Foi citado que hai só probas limitadas e casos nos que se pode realizar o diagnóstico das causas da síndrome de piriformis, principalmente, onde hai un dano compresivo ao nervio ciático polo músculo piriforme. En varios estudos illados, o nervio ciático foi comprimido polo músculo piriforme en casos como hipertrofia do músculo, anomalías anatómicas xerais como o músculo piriformis bífido e debido á compresión por bandas fibrosas.

Ademais, o trauma e cicatrices do músculo piriforme poden implicar o nervio ciático. É posible que casos raros de verdadeira síndrome de piriformis foron causados ​​por un trauma pesado directo ao músculo piriforme debido a un trauma brusco ao músculo. Isto chámase síndrome de piriformis postraumático.

Os investigadores apoiaron este argumento afirmando que é máis probable que, dada a relación anatómica do músculo piriforme cos distintos nervios da rexión glútea profunda, a dor nas nádegas poida ser causada por un atrapamento dos nervios glúteos e a dor dos isquiotibiais. deberse a un atrapamento do nervio cutáneo posterior da coxa, máis que a un atrapamento do nervio ciático só. Isto demostra a circunstancia médicamente analizada en ausencia de signos neurolóxicos ciáticos distales. Non se estableceu claramente se o músculo piriforme é a causa da compresión. É posible que o complexo obturador interno/gemelli sexa unha causa alternativa de compresión neural. Os investigadores suxeriron utilizar o termo síndrome do glúteo profundo en lugar de síndrome piriforme.

Tratamento

Cando se descobre unha das varias causas da síndrome de piriformis e un especialista sanitario sente que se realizou un diagnóstico adecuado, o tratamento generalmente dependerá da causa detrás da disfunción. Se o músculo piriforme é axustado e espasmos, o tratamento inicialmente conservador centrarase no estiramiento e masaxe do músculo axustado para limpar o músculo piriforme de ser a fonte da dor. Se isto falla, o seguinte foi suxerido e pode ser intentado: bloque anestésico local, normalmente realizado por un anestesiólogo que ten experiencia na xestión da dor e na realización de bloques nerviosos; inxeccións de esteroides no músculo piriformis; inxeccións de toxina botulínica no músculo piriformis; e neurolisis quirúrgica.

Tamén se poden usar como tratamento as intervencións dirixidas por terapeutas, como o estiramento do músculo piriforme e a masaxe directa do punto de disparo. Recoméndase que os estiramentos do músculo piriforme se realicen en posicións de flexión da cadeira superiores a 90 graos, adución e rotación externa para utilizar o efecto de inversión do músculo piriforme para illar o estiramento a este músculo independentemente dos outros rotadores externos da cadeira. .

Non obstante, a evidencia recente que utilizaba a investigación por ultrasonido determinou que non había conexión entre o ángulo de flexión da cadeira eo espesor do tendón muscular piriforme tanto no estiramento interno como lateral da rotación da cadeira, o que implica que o músculo piriformis non inviste a súa acción. Ademais, os investigadores que realizaron estudos cadavéricos concluíron que a inserción do músculo piriforme é diferente e moito máis complexa do que se cría. É posible que o músculo piriforme poida invertir a súa acción só nalgúns individuos pero non noutros.

En consecuencia, debido aos desacordos e confusións sobre o concepto de inversión da acción, suxírese que os profesionais sanitarios realicen dúas variacións dun estiramento do músculo piriforme: estiramentos en flexión, aducción e rotación externa e estiramentos en flexión, aducción e rotación interna.

Pigeon Stretch para o músculo piriforme esquerdo: flexión de cadeira, aducción adducto e rotación externa máxima da cadeira.

 

 

Estiramento para o músculo piriforme esquerdo: a cadeira está na flexión, a adducción neutra e a rotación externa máxima.

 

 

Estirada de cadea posterior para o músculo piriforme dereito: a cadea está en flexión de grado 90, aducción e rotación neutra.

 

 

Puntos de disparo e masaxe

 

 

A suxestión máis adecuada para palpación dos puntos de disparo do músculo piriforme está na seguinte posición recomendada. Nesta postura, o profesional da saúde pode sentir polos puntos de disparo do músculo piriforme profundo e aplicar unha presión constante para aliviar os puntos gatillo, así como aplicar unha masaxe de lavado ao músculo nesta posición. Nesta posición, o gran gluteus maximus é relaxado e é máis fácil sentir o músculo piriforme máis profundo.

O músculo piriforme é un músculo posterior posterior da cadeira que é anatómicamente semellante á articulación sacroilíaca e ao nervio ciático. É un músculo que funciona como un rotativo e estabilizador de cadeira dominante, cunha tendencia a acurtarse e converterse en hipertónica. Por esta razón, as técnicas de estiramento e masaxe son mellor utilizadas e moitas veces recomendadas para reducir o ton a través do músculo. En conclusión, tamén estivo implicado na compresión e irritación do nervio ciático, máis frecuentemente coñecido como síndrome de piriformis.

Para obter máis información, póñase en contacto co Dr. Jimenez ou póñase en contacto connosco 915-850-0900 .

Dirixido a través de Scoop.it de: www.dralexjimenez.com

Por D. Alex Jiménez