Diagnóstico e Xestión da Artrite Reumatoide

Cerca de 1.5 millóns de persoas nos Estados Unidos teñen artrite reumatoide. A artrite reumatoideou RA, é unha enfermidade crónica, autoinmune caracterizada pola dor e inflamación das articulacións. Coa RA, o sistema inmunitario, que protexe o noso benestar atacando substancias estranxeiras como bacterias e virus, atacou erroneamente as articulacións. A artrite reumatoide afecta máis comúnmente ás articulacións das mans, pés, pulseiras, cóbados, xeonllos e nocellos. Moitos profesionais da saúde recomenda o diagnóstico precoz e o tratamento da RA.  

Abstracto

  A artrite reumatoide é a artrite inflamatoria sistémica máis diagnosticada. As mulleres, as fumadoras e as persoas con antecedentes familiares da enfermidade son as máis afectadas. Os criterios para o diagnóstico inclúen ter polo menos unha articulación con inchazo definitivo que non se explica por outra enfermidade. A probabilidade dun diagnóstico de artrite reumatoide aumenta co número de pequenas articulacións implicadas. Nun paciente con artrite inflamatoria, a presenza dun factor reumatoide ou anticorpo proteico anticitrullinado ou un nivel elevado de proteína C reactiva ou taxa de sedimentación dos eritrocitos suxire un diagnóstico de artrite reumatoide. A avaliación inicial de laboratorio tamén debe incluír hemograma completo con diferenza e avaliación da función renal e hepática. Os pacientes que tomen axentes biolóxicos deben ser probados para detectar hepatite B, hepatite C e tuberculose. O diagnóstico anterior da artrite reumatoide permite un tratamento máis precoz con axentes antireumáticos que modifican a enfermidade. A miúdo úsanse combinacións de medicamentos para controlar a enfermidade. O metotrexato é normalmente o primeiro medicamento para a artrite reumatoide. Os axentes biolóxicos, como os inhibidores do factor de necrose tumoral, considéranse xeralmente axentes de segunda liña ou pódense engadir para a terapia dual. Os obxectivos do tratamento inclúen a minimización da dor e inchazo nas articulacións, a prevención de danos radiográficos e deformidades visibles e a continuación do traballo e as actividades persoais. A substitución articular está indicada en pacientes con danos articulares graves cuxos síntomas están mal controlados pola administración médica. (Am Fam Physician. 2011; 84 (11): 1245-1252. Copyright © 2011 American Academy of Family Physicians.) A artritis reumatoide (RA) é a artrite inflamatoria máis común, cunha prevalencia de porcentaxe de ata o 1 en todo o mundo. O inicio 1 pode ocorrer a calquera idade, pero os picos entre os anos 30 e 50. 2 A discapacidade é común e significativa. Nunha gran cohorte estadounidense, 35 por cento dos pacientes con RA tivo discapacidade laboral despois de 10 anos. 3  

Etioloxía e fisiopatoloxía

  Como moitas enfermidades autoinmunes, a etioloxía da AR é multifactorial. A susceptibilidade xenética é evidente nos estudos de agrupación familiar e xemelgos monozigóticos, cun 50 por cento do risco de RA atribuíble a factores xenéticos.4 As asociacións xenéticas para a RA inclúen o antíxeno leucocitario humano-DR45 e -DRB1, e unha variedade de alelos chamados epítopo compartido.6,7, 4 Os estudos de asociación de todo o xenoma identificaron sinaturas xenéticas adicionais que aumentan o risco de RA e outras enfermidades autoinmunes, incluído o xene STAT40 e o locus CD5 O tabaquismo é o principal desencadeante ambiental para a RA, especialmente naqueles con predisposición xenética. pode desenmascarar unha resposta autoinmune, non se demostrou que un patóxeno en particular cause a RA.8 A RA caracterízase por vías inflamatorias que levan á proliferación de células sinoviais nas articulacións. A formación posterior de panos pode provocar a destrución da cartilaxe subxacente e erosións óseas. A sobreprodución de citocinas proinflamatorias, incluído o factor de necrose tumoral (TNF) e a interleucina-9, conduce o proceso destrutivo.6  

Factores de risco

  A idade avanzada, os antecedentes familiares da enfermidade e o sexo feminino están asociados a un maior risco de AR, aínda que a diferenza de sexo é menos importante nos pacientes maiores.1 Tanto o tabaquismo actual como o anterior aumenta o risco de AR (risco relativo [RR]). = 1.4, ata 2.2 para fumadores de máis de 40 paquetes ao ano).11 O embarazo adoita causar remisión da AR, probablemente debido á tolerancia inmunolóxica.12 A paridade pode ter un impacto duradeiro; É menos probable que se diagnostique a AR nas mulleres parosas que nas nulíparas (RR = 0.61).13,14 A lactancia materna diminúe o risco de AR (RR = 0.5 nas mulleres que amamantan polo menos durante 24 meses), mentres que a menarquia precoz (RR). = 1.3 para aqueles con menarquia aos 10 anos ou menos) e períodos menstruais moi irregulares (RR = 1.5) aumentan o risco.14 O uso de pílulas anticonceptivas orais ou vitamina E non afecta o risco de AR.15  

Diagnóstico

   

Presentación típica

  Os pacientes con RA presentan normalmente dor e rixidez en múltiples articulacións. Os xinetes, as xuntas interfalangeales proximas e as xuntas metacarpofalánicas son máis frecuentes. A rixidez da mañá que dura máis dunha hora suxire unha etioloxía inflamatoria. A inflamación de Boggy debido á sinovite pode ser visible (Figura 1), ou o espesamento sinovial sutil pode ser palpable no exame conxunto. Os pacientes tamén poden presentarse con artralgias máis indolentes antes do inicio da inflamación articular clínicamente aparente. Os síntomas sistémicos de fatiga, perda de peso e febre de baixo grao poden ocorrer con enfermidade activa.  

Criterios de diagnóstico

  En 2010, o Colexio Americano de Reumatoloxía e a Liga Europea contra o Reumatismo colaboraron para crear novos criterios de clasificación para a RA (táboa 1) .16 Os novos criterios son un esforzo para diagnosticar a RA antes en pacientes que poden non cumprir a clasificación do Colexio Americano de Reumatoloxía de 1987. criterios. Os criterios de 2010 non inclúen a presenza de nódulos reumatoides nin cambios erosivos radiográficos, os cales son menos probables no inicio da RA. A artritis simétrica tampouco é necesaria nos criterios de 2010, permitindo unha presentación asimétrica precoz. Ademais, investigadores holandeses desenvolveron e validaron unha regra de predición clínica para a RA (táboa 2). arriba e remisión.  

Probas de diagnóstico

  As enfermidades autoinmunes como a AR caracterízanse a miúdo pola presenza de autoanticorpos. O factor reumatoide non é específico para a AR e pode estar presente en pacientes con outras enfermidades, como a hepatite C, e en persoas maiores sans. O anticorpo anti-proteína citrulinada é máis específico para a AR e pode desempeñar un papel na patoxénese da enfermidade.6 Aproximadamente do 50 ao 80 por cento das persoas con AR teñen factor reumatoide, anticorpo anti-proteína citrulinada ou ambos.10 Os pacientes con AR poden ter un resultado positivo da proba de anticorpos antinucleares, e a proba é de importancia pronóstica nas formas xuvenís desta enfermidade.19 Os niveis de proteína C reactiva e a taxa de sedimentación de eritrocitos adoitan aumentar coa AR activa, e estes reactivos de fase aguda forman parte da nova enfermidade. Criterios de clasificación da RA.16 Os niveis de proteína C reactiva e a taxa de sedimentación de eritrocitos tamén se poden utilizar para seguir a actividade da enfermidade e a resposta á medicación. O reconto sanguíneo completo inicial con diferencial e avaliación da función renal e hepática son útiles porque os resultados poden influír nas opcións de tratamento (por exemplo, un paciente con insuficiencia renal ou trombocitopenia significativa probablemente non se lle receitará un antiinflamatorio non esteroide [AINE]). A anemia leve da enfermidade crónica ocorre no 33 ao 60 por cento de todos os pacientes con AR,20 aínda que tamén se debe considerar a perda de sangue gastrointestinal en pacientes que toman corticoides ou AINE. O metotrexato está contraindicado en pacientes con enfermidade hepática, como a hepatite C, e en pacientes con insuficiencia renal importante.21 A terapia biolóxica, como un inhibidor de TNF, require unha proba de tuberculina negativa ou tratamento para a tuberculose latente. A reactivación da hepatite B tamén pode ocorrer co uso de inhibidores de TNF.22 Débese realizar unha radiografía de mans e pés para avaliar os cambios erosivos periarticulares característicos, que poden ser indicativos dun subtipo de AR máis agresivo.10  

Diagnóstico diferencial

  Os achados na pel suxiren lupus eritematoso sistémico, esclerose sistémica ou artrite psoriásica. A polimialxia reumática debe considerarse nun paciente maior con síntomas principalmente no ombreiro e na cadeira, e deberían facerse preguntas relacionadas coa arterite temporal asociada. A radiografía de tórax é útil para avaliar a sarcoidose como unha etioloxía da artrite. Os pacientes con síntomas inflamatorios das costas, antecedentes de enfermidade inflamatoria intestinal ou enfermidade inflamatoria dos ollos poden ter espondiloartropatía. As persoas con menos de seis semanas de síntomas poden ter un proceso viral, como o parvovirus. Os episodios recorrentes autolimitados de inchazo agudo das articulacións suxiren artropatía cristalina e debe realizarse unha artrocentese para avaliar os cristais de urato monosódico monohidrato ou de pirofosfato de calcio dihidratado. A presenza de numerosos puntos gatillo miofasciais e síntomas somáticos poden suxerir fibromialxia, que pode coexistir coa AR. Para axudar a guiar o diagnóstico e determinar a estratexia de tratamento, os pacientes con artrite inflamatoria deben ser remitidos de inmediato a un subespecialista en reumatoloxía.16,17.  

A artrite reumatoide, ou AR, é o tipo máis común de artrite. A RA é unha enfermidade autoinmune, causada cando o sistema inmunitario, o sistema de defensa do corpo humano, ataca as súas propias células e tecidos, especialmente as articulacións. A artrite reumatoide é frecuentemente identificada por síntomas de dor e inflamación, que a miúdo afectan as pequenas articulacións das mans, os pulsos e os pés. Segundo moitos profesionais da saúde, o diagnóstico precoz e o tratamento da AR é esencial para evitar máis danos nas articulacións e diminuír os síntomas dolorosos. Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

 

Tratamento

  Despois de diagnosticar a RA e realizar unha avaliación inicial, o tratamento debería comezar. Directrices recentes abordaron a xestión de RA, 21,22 pero a preferencia do paciente tamén ten un papel importante. Hai consideracións especiais para as mulleres en idade fértil porque moitos medicamentos teñen efectos nocivos sobre o embarazo. Os obxectivos da terapia inclúen minimizar a dor articular e inchazo, impedir a deformidade (como a desviación cúbica) e danos radiográficos (como erosións), mantendo a calidade de vida (persoal e laboral) e controlando manifestacións extraarticulares. As drogas antirreumáticas que modifican a enfermidade (DMARD) son o alicerce da terapia con RA.  

DMARDs

  Os FARME poden ser biolóxicos ou non biolóxicos (táboa 3).23 Os axentes biolóxicos inclúen anticorpos monoclonais e receptores recombinantes para bloquear as citocinas que promoven a cascada inflamatoria responsable dos síntomas da AR. O metotrexato recoméndase como tratamento de primeira liña en pacientes con AR activa, a non ser que estea contraindicado ou non se tolere.21 Pódese usar leflunomida (Arava) como alternativa ao metotrexato, aínda que os efectos adversos gastrointestinais son máis frecuentes. Sulfasalazina (Azulfidine) ou hidroxicloroquina (Plaquenil) proinflamatorias como monoterapia en pacientes con baixa actividade da enfermidade ou sen características de mal pronóstico (p. ex., AR seronegativa, non erosiva).21,22 A terapia combinada con dous ou máis DMARD é máis eficaz. que a monoterapia; non obstante, os efectos adversos tamén poden ser maiores.24 Se a AR non está ben controlada cun DMARD non biolóxico, débese iniciar un DMARD biolóxico.21,22 Os inhibidores do TNF son a terapia biolóxica de primeira liña e son os máis estudados destes axentes. Se os inhibidores do TNF son ineficaces, pódense considerar terapias biolóxicas adicionais. Non se recomenda o uso simultáneo de máis dunha terapia biolóxica (por exemplo, adalimumab [Humira] con abatacept [Orencia]) debido a unha taxa inaceptable de efectos adversos.21  

AINE e corticoides

  A terapia farmacolóxica para RA pode implicar AINE e corticosteroides orales, intramusculares ou intraarticulares para controlar a dor ea inflamación. O ideal sería que os AINE e os corticoides sexan usados ​​só para unha xestión a curto prazo. Os DMARD son a terapia preferida. 21,22  

Terapias Complementarias

  As intervencións dietéticas, incluídas as dietas vexetarianas e mediterráneas, foron estudadas no tratamento da artritis reumatoide sen probas convincentes de beneficio.25,26 A pesar dalgúns resultados favorables, hai unha falta de evidencia sobre a eficacia da acupuntura en ensaios controlados con placebo de pacientes. con RA.27,28 Ademais, a termoterapia e a ecografía terapéutica para a AR non se estudaron adecuadamente.29,30 Unha revisión Cochrane de tratamentos a base de plantas para a AR concluíu que o ácido gamma-linolénico (a partir do aceite de semente de onagra ou groselha negra) e o tripterygium. wilfordii (viña do deus do trono) teñen potenciais beneficios.31 É importante informar aos pacientes de que se informaron efectos adversos graves co uso da terapia con herbas.31  

Exercicio e Terapia Física

  Os resultados dos ensaios controlados aleatorios son compatibles co exercicio físico para mellorar a calidade de vida e a forza muscular en pacientes con RA.32,33 Non se demostrou que os programas de adestramento exercicio tiveron efectos nocivos sobre a actividade da enfermidade RA, a puntuación de dor ou o dano radiográfica conxunta. 34 Tai Chi demostrou mellorar o alcance do nocello en persoas con RA, aínda que os estudos aleatorizados están limitados. 35 Están en curso ensaios controlados aleatorios de iyengar yoga en adultos novos con RA. 36  

Duración do tratamento

  A remisión pódese obter entre o 10 e o 50 por cento dos pacientes con AR, dependendo de como se defina a remisión e da intensidade da terapia.10 A remisión é máis probable en homes, non fumadores, persoas menores de 40 anos e en persoas con enfermidade de inicio tardío ( pacientes con máis de 65 anos), cunha duración máis curta da enfermidade, cunha actividade da enfermidade máis leve, sen reactivos de fase aguda elevados e sen resultados reumatoides positivos ou anticorpos de proteínas anti-citrullinados.37 Despois de controlar a enfermidade, as doses de medicamentos poden diminuír con cautela. á cantidade mínima necesaria. Os pacientes requirirán un seguimento frecuente para garantir síntomas estables e recoméndase un rápido aumento da medicación cando se produzan brotes de enfermidade  

Reposición conxunta

  O reemplazo articular está indicado cando hai un dano severo nas articulacións e un control insatisfactorio dos síntomas coa xestión médica. Os resultados a longo prazo son de apoio, con só 4 a 13 por cento de grandes reemplazos articulares que requiren revisión dentro de 10 anos. 38 A cadeira eo xeonllo son as articulacións máis comúnmente substituídas.  

Seguimento a longo prazo

  Aínda que a AR considérase unha enfermidade das articulacións, tamén é unha enfermidade sistémica capaz de afectar a múltiples sistemas de órganos. As manifestacións extraarticulares da artritis reumatoide están incluídas na táboa 4.1,2,10. Os pacientes con artritis reumatoide presentan un risco dobre de padecer linfoma, que se pensa que é causado polo proceso inflamatorio subxacente e non é unha consecuencia do tratamento médico.39 A AR tamén ten un maior risco de sufrir enfermidades coronarias, e os médicos deben traballar cos pacientes para modificar os factores de risco, como o tabaquismo, a presión arterial alta e o colesterol alto.40,41 A insuficiencia cardíaca conxestiva (ICC) de clase III ou IV é contraindicación para o uso de inhibidores de TNF, o que pode empeorar os resultados de ICC.21 En pacientes con AR e neoplasia maligna, é necesario ter precaución co uso continuado de DMARD, especialmente inhibidores de TNF. Os DMARD biolóxicos, metotrexato e leflunomida non deben iniciarse en pacientes con herpes zoster activo, infección fúngica significativa ou infección bacteriana que requira antibióticos.21 As complicacións da AR e os seus tratamentos están listadas na táboa 5.1,2,10.  

Prognóstico

  Os pacientes con RA viven entre tres e 12 anos menos que a poboación xeral. 40 A maior mortalidade destes pacientes débese principalmente a enfermidades cardiovasculares aceleradas, especialmente nas que teñen unha alta actividade na enfermidade e inflamación crónica. As terapias biolóxicas relativamente novas poden reverter a progresión da arteriosclerose e estender a vida nas persoas con RA.41 Fontes de datos: A consulta PubMed completouse en consultas clínicas utilizando os términos clave artritis reumatoide, manifestacións extraarticulares e axentes antirreumáticos que modifican a enfermidade. A investigación incluíu metanálisis, ensaios controlados aleatorios, ensaios clínicos e reseñas. Tamén se investigaron a Axencia de Investigacións Sanitarias e Informes de Calidade, Evidencia Clínica, Base de Datos Cochrane, Evidencia Esencial e UpToDate. Data da busca: setembro 20, 2010. Publicación do autor: Non hai afiliacións financeiras relevantes que revelar. En conclusión, a artrite reumatoide é unha enfermidade crónica e autoinmune que provoca síntomas dolorosos, como dor e molestias, inflamación e inchazo das articulacións, entre outros. O dano articular caracterizado como RA é simétrico, o que significa que xeralmente afecta a ambos os dous lados do corpo. O diagnóstico precoz é esencial para o tratamento da AR. O alcance da nosa información limítase aos problemas de saúde da columna vertebral e quiroprácticos. Para discutir o tema, non dubide en preguntar ao Dr. Jiménez ou en contacto connosco en�915-850-0900�. Comisariado polo doutor Alex Jiménez  

Discusión temática adicional: aliviar a dor no xeonllo sen cirurxía

  A dor no xeonllo é un síntoma ben coñecido que pode ocorrer debido a unha variedade de lesións e / ou afeccións no xeonllo, incluíndo lesións deportivas. O xeonllo é unha das articulacións máis complexas do corpo humano xa que se compón da intersección de catro ósos, catro ligamentos, varios tendóns, dous menisci e cartilaxe. Segundo a Academia Americana de Médicos Familiares, as causas máis comúns na dor do xeonllo inclúen a subluxación patelar, a tendinite patelar ou o xeonllo do jumper e a enfermidade de Osgood-Schlatter. Aínda que a dor de xeonllos é máis probable que ocorra en persoas con máis de 60 anos de idade, a dor no xeonllo tamén pode ocorrer en nenos e adolescentes. A dor de xeonllos pódese tratar na casa seguindo os métodos RICE, con todo, as lesións graves no xeonllo poden requirir atención médica inmediata, incluído o coidado quiropráctico.  

EXTRA EXTRA | TEMPO IMPORTANTE: El Paso, TX Chiropractor recomendado

***