Unha dor de cabeza primaria caracterízase pola dor na cabeza provocada por un trastorno de dor de cabeza. Os tres tipos de trastornos de dor de cabeza primarios inclúen, enxaqueca, dores de cabeza tipo tensión e dores de cabeza de racimo. A dor na cabeza é un síntoma doloroso e debilitante que tamén pode ocorrer como consecuencia dunha outra causa subyacente. Un dor de cabeza secundario caracterízase por dor de cabeza que se produce debido a unha lesión e / ou condición. Un desalineamento espinal ou subluxación, ao longo da columna vertebral cervical ou o pescozo, adoita asociarse a unha variedade de síntomas de dor de cabeza.
Dor de cabeza cervicogénica é un dor de cabeza secundario causado por unha lesión e / ou condición que afecta ás estruturas circundantes da columna vertebral cervical ou o pescozo. Moitos profesionais da saúde recomendarán o uso de medicamentos / medicamentos para axudar a mellorar a dor de cabeza, con todo, varias opcións de tratamento alternativas poden ser utilizadas con seguridade e efectivamente para tratar dores de cabeza secundarias. O obxectivo do seguinte artigo é demostrar o impacto da manipulación torácica superior e cervical superior contra a mobilización e exercicio en pacientes con dor de cabeza cervicogénica.
Contidos
Manipulación torácica superior e cervical superior versus mobilización e exercicio en pacientes con cefalea cervicógena: un exame clínico aleatorizado multicéntrico
Abstracto
- Antecedentes: Aínda que as intervencións utilizadas normalmente, ningún estudio comparou directamente a eficacia da manipulación cervical e torácica coa mobilización e exercicio en individuos con dor de cabeza cervicógena (CH). O obxectivo deste estudo era comparar os efectos da manipulación coa mobilización e o exercicio en individuos con CH.
- Métodos: Cento dez participantes (n? =? 110) con CH foron aleatorizados para recibir manipulación cervical e torácica (n? =? 58) ou mobilización e exercicio (n? =? 52). O resultado principal foi a intensidade da dor de cabeza medida pola escala numérica de valoración da dor (NPRS). Os resultados secundarios incluíron a frecuencia da dor de cabeza, a duración da dor de cabeza, a discapacidade medida polo Índice de Discapacidade do Pescozo (NDI), a inxestión de medicamentos e a Clasificación Global do Cambio (GRC). O período de tratamento foi de 4 semanas con avaliación de seguimento ás 1 semanas, 4 semanas e 3 meses despois da sesión de tratamento inicial. O obxectivo principal examinouse cunha análise de varianza de modelo mixto de 2 vías (ANOVA), co grupo de tratamento (manipulación versus mobilización e exercicio) como variable entre os suxeitos e o tempo (base, 1 semana, 4 semanas e 3 meses) como a variable dentro das materias.
- Resultados: O ANOVA 2X4 demostrou que os individuos con CH que recibiron manipulación cervical e torácica experimentaron reducións significativamente maiores na intensidade da dor de cabeza (p?
- Conclusións: Seis a oito sesións de manipulación torácica superior e superior torácica mostráronse máis efectivas que a mobilización e exercicio en pacientes con CH e os efectos foron mantidos nos meses 3.
- Rexistro de probas: NCT01580280 abril 16, 2012.
- Palabras clave: Dor de cabeza cervicógena, Manipulación espinal, Mobilización, Empuje de alta velocidade de baixa velocidade
Insight do Dr. Alex Jimenez
En comparación co dor de cabeza primario, como enxaqueca, dor de cabeza de racimo e dor de cabeza tipo tensión, dor de cabeza secundaria caracterízase como dor de cabeza causada por outra enfermidade ou problema físico. No caso da cefalea cervicógena, a causa da dor na cabeza é debido a unha lesión e / ou condición ao longo da columna cervical e as súas estruturas circundantes, incluíndo as vértebras, os discos intervertebrales e os tecidos brandos. Ademais, moitos profesionais da saúde cren que o dor de cabeza primaria pódese asociar a cuestións de saúde na columna cervical ou o pescozo. O tratamento cervicogénico de dor de cabeza debe dirixirse á fonte dos síntomas e pode variar dependendo do paciente. A asistencia quiropráctica utiliza axustes espinales e manipulacións manuais para restaurar coidadosamente a estrutura e función orixinais da columna, axudando a reducir a tensión e a presión para mellorar os síntomas de dor de cabeza cervicóxenos, entre outros tipos de dor de cabeza. O coidado quiropraxia tamén se pode empregar para axudar a tratar dores de cabeza primarias, como xaquecas.
Fondo
A Clasificación Internacional de Trastornos de Cefalea define a dor de cabeza cervicoxénica (CH) como "dor de cabeza causada por un trastorno da columna cervical e os seus compoñentes ósea, disco e / ou elementos dos tecidos brandos, normalmente pero non acompañados invariablemente de dor no pescozo." [1 ] (p. 760) Informouse que a prevalencia de CH se sitúa entre o 0.4 e o 20% da poboación de dor de cabeza [2, 3] e ata o 53% en pacientes con dor de cabeza despois dunha lesión por latigazo cervical [4]. As características dominantes da CH inclúen normalmente: unilateralidade da dor na cabeza sen desprazamento lateral, provocación da dor con presión externa sobre o pescozo superior ipsilateral, rango de movemento cervical limitado e desencadeamento de ataques por varios movementos pescozos incómodos ou sostidos [4, 5].
As persoas con CH son frecuentemente tratadas con terapia manipulativa vertebral, que inclúe tanto a mobilización como a manipulación [6]. A movilización espinal consiste en técnicas lenta, rítmica e oscilante, mentres que a manipulación consiste en técnicas de empuxe de alta velocidade de baixa velocidade. [7] Nunha revisión sistemática recente, Bronfort e colegas informaron que a terapia manipulativa da columna (tanto a movilización como a manipulación) eran efectivas na xestión de adultos con CH [8]. Non obstante, non informaron se a manipulación resultou en resultados superiores en comparación coa movilización para a xestión desta poboación.
Varios estudos investigaron o efecto da manipulación da columna vertebral no manexo da CH [9-13]. Haas et al. [10] investigou a eficacia da manipulación cervical en suxeitos con CH. Jull et al. [11] demostrou a eficacia do tratamento para a terapia manipulativa e / ou o exercicio no tratamento da CH. Non obstante, o grupo de terapia manipulativa incluíu manipulación e mobilización, polo que non se pode determinar se o efecto beneficioso foi o resultado da manipulación, mobilización ou combinación.
Algúns estudos examinaron os beneficios da manipulación fronte á mobilización para o tratamento da dor mecánica no pescozo con ou sen exercicio [14-16]. Non obstante, ningún estudo comparou directamente os efectos da manipulación fronte á mobilización e exercicio en pacientes con CH. Tendo en conta os supostos riscos de manipulación [17], é esencial determinar se a manipulación resulta en resultados mellorados en comparación coa mobilización para o manexo de pacientes con CH. Polo tanto, o propósito deste ensaio clínico aleatorizado era comparar os efectos da manipulación fronte á mobilización e o exercicio en pacientes con CH. Faciamos a hipótese de que os pacientes que recibían manipulación durante un período de tratamento de 4 semanas experimentarían maiores reducións na intensidade da dor de cabeza, frecuencia de dor de cabeza, duración da dor de cabeza, discapacidade e inxestión de medicamentos nun seguimento de 3 meses que os pacientes que recibían mobilización cervical e torácica combinados con exercicio .
Methods
os participantes
Neste ensaio clínico aleatorizado multicéntrico, pacientes consecutivos con CH presentados a 1 de 8 clínicas de fisioterapia ambulatorias procedentes dunha variedade de lugares xeográficos (Arizona, Xeorxia, Nova York, Ohio, Pensilvania, Carolina do Sur) foron recrutados durante 29 meses período (de abril de 2012 a agosto de 2014). Para que os pacientes fosen elixibles, tiveron que presentar un diagnóstico de CH segundo os criterios diagnósticos revisados [5] desenvolvidos polo Grupo de estudo internacional sobre a dor de cabeza cervicoxénica (CHISG) [5, 18, 19]. A CH clasificouse segundo os "criterios maiores" (sen incluír probas confirmatorias por bloqueos anestésicos diagnósticos) e as "características da dor na cabeza" do CHISG. Polo tanto, para ser incluídos no estudo, os pacientes tiveron que presentar todos os seguintes criterios: (1) unilateralidade da dor na cabeza sen desprazamento lateral, comezando no pescozo posterior superior ou na rexión occipital, eventualmente estendéndose á área oculofrontotemporal no lado sintomático, (2) dor desencadeada polo movemento do pescozo e / ou posicións incómodas sostidas, (3) reducido rango de movemento na columna cervical [20] (é dicir, menor ou igual a 32 de rotación pasiva dereita ou esquerda no Proba de rotación por flexión [21-23], (4) dor provocada pola presión externa sobre polo menos unha das articulacións cervicais superiores (C0-3) e (5) dor moderada a grave, non palpitante e non lancinante. Ademais, os participantes tiveron que ter unha frecuencia de dor de cabeza de polo menos 1 por semana durante un mínimo de 3 meses, unha puntuación mínima de dor de intensidade de dor de cabeza de dous puntos (0-10 na escala NPRS), unha puntuación mínima de discapacidade do 20% ou maior (é dicir, 10 puntos ou máis na escala 0 50 NDI) e estar entre 18 e 65 si rs de idade.
Os pacientes foron excluídos se exhibían outras dores de cabeza primarias (por exemplo, enxaqueca, TTH), sufrían dores de cabeza bilaterais ou exhibían bandeiras vermellas (é dicir, tumor, fractura, enfermidades metabólicas, artrite reumatoide, osteoporose, presión arterial máis baixa que 140 / 90 mmHg, historia prolongada de uso de esteroides, etc.), presentados con dous ou máis signos neurolóxicos positivos consistentes coa compresión da raíz do nervio (debilidade muscular que implica un importante grupo muscular do extremo superior, menor reflexión do tendón do extremo superior ou sensación diminuta ou ausente para dermatoma extremo superior), presentado cun diagnóstico de estenose da columna vertebral cervical, mostraba síntomas bilaterais da extremidade superior, tiña evidencia de afectación do sistema nervioso central (hiperreflexia, trastornos sensoriais na man, pérdida de músculos intrínsecos das mans, inestabilidade durante a marcha , nistagmo, perda de agudeza visual, sensación de deterioro da cara, gusto alterado, presenza de reflexo patolóxico s), tivo unha historia de lesión por latigazo durante as semanas previas de 6, tivo unha cirurxía previa na cabeza ou no pescozo, recibira tratamento por dor de cabeza ou pescozo de calquera médico durante o mes anterior, recibira terapia física ou tratamento quiropráctico para cabeza ou dor no pescozo nos últimos meses de 3, ou tiña acción legal pendente sobre a dor na cabeza ou no pescozo.
A literatura máis recente suxire que as probas pre-manipulativas da arteria cervica non son capaces de identificar aqueles individuos con risco de complicaciones vasculares da manipulación cervical [24, 25] e os síntomas detectados durante a proba pre-manipulativa poden non estar relacionados cos cambios no fluxo sanguíneo. a arteria vertebral [26, 27]. Por conseguinte, non se realizaron probas pre-manipulativas de arteria cervical neste estudo; Non obstante, as preguntas de selección para a enfermidade da arteria cervical deben ser negativas [24, 28, 29]. Este estudo foi aprobado polo Consello de Revisión Institucional da Long Island University, Brooklyn, NY. O estudo rexistrouse en www.clinicaltrials.gov co identificador de proba NCT01580280. Todos os pacientes foron informados de que recibirían manipulación ou movilización e exercicio e logo proporcionaron un consentimento informado antes da súa inscrición no estudo.
Tratando aos terapeutas
Doce fisioterapeutas (idade media 36.6 anos, SD 5.62) participaron na entrega de tratamento para pacientes neste estudo. Tiñan unha media de 10.3 (SD 5.66, rango 3-20 anos) de experiencia clínica, e todos completaran un programa de certificación de posgrao 60 h que incluía adestramento práctico en técnicas manuais incluído o uso de manipulación cervical e torácica. Para garantir que se estandarizaron todos os exames, avaliacións de resultados e procedementos de tratamento, todos os fisioterapeutas participantes deberon estudar un manual de procedementos operativos estándar e participar nunha sesión de adestramento de 4 h co investigador principal.
Procedementos de exame
Todos os pacientes proporcionaron información demográfica, completaron o cuestionario de cribado médico de dor de pescozo e completaron unha serie de medidas de autoinformación, seguidas dunha historia normalizada e un exame físico no inicio. As medidas de autoinformación incluían a intensidade da dor de cabeza medida polo NPRS (0-10), a NDI (0 50), a frecuencia da dor de cabeza (número de días con dor de cabeza na última semana), a duración da dor de cabeza (horas totais de dor de cabeza na última semana) e inxestión de medicamentos (número de veces que o paciente tomara medicamentos para a dor narcóticos ou sen receita médica na última semana).
O exame físico estandarizado non se limitou a iso, senón que incluía medidas de ROM de rotación dereita e esquerda pasiva de C1-2 (atlanto-axial joint) usando a proba de rotación Flexion-Rotación (FRT). A fiabilidade intertravel para a FRT foi excelente (ICC: 0.93; 95% CI: 0.87, 0.96) [30].
Medidas de resultado
A principal medida de resultado empregada neste estudo foi a intensidade da dor de cabeza do paciente medida polo NPRS. Pedíuselles aos pacientes que indicasen a intensidade media da dor de cabeza durante a semana pasada usando unha escala de 11 puntos que varía de 0 ("sen dor") a 10 ("peor dor imaxinable") no inicio, 1 semana, 1 mes, e 3 meses despois da sesión de tratamento inicial [31]. O NPRS é un instrumento fiable e válido para avaliar a intensidade da dor [32-34]. Aínda que non hai datos en pacientes con CH, o MCID para o NPRS demostrou ser 1.3 en pacientes con dor mecánica no pescozo [32] e 1.74 en pacientes con diversas condicións de dor crónica [34]. Polo tanto, optamos por incluír só pacientes cunha puntuación NPRS de 2 puntos (20%) ou superior.
As medidas de resultado secundarias incluíron a NDI, a valoración global do cambio (GRC), a frecuencia de dor de cabeza, a duración da dor de cabeza e a inxestión de medicamentos. O NDI é o instrumento máis utilizado para avaliar a discapacidade autovalorada en pacientes con dor no pescozo [35-37]. O NDI é un cuestionario de autoinforme con 10 ítems clasificados de 0 (sen discapacidade) a cinco (discapacidade completa) [38]. As respostas numéricas para cada elemento resúmense para unha puntuación total que oscila entre 0 e 50; con todo, algúns avaliadores optaron por multiplicar a puntuación bruta por dúas, e despois informaron o NDI nunha escala do 0-100% [36, 39]. As puntuacións máis altas representan maiores niveis de discapacidade. Descubriuse que o NDI posúe unha excelente fiabilidade de proba-proba, forte validez de construción, forte consistencia interna e boa capacidade de resposta na avaliación da discapacidade en pacientes con dor mecánica no pescozo [36], radiculopatía cervical [33, 40], trastorno asociado ao latigazo [38, 41, 42] e dor mixta de pescozo non específica [43, 44]. Aínda que ningún estudo examinou as propiedades psicométricas do NDI en pacientes con CH, optamos por incluír só pacientes cunha puntuación de NDI de dez puntos (20%) ou superior, porque esta puntuación de corte capta o MCID para o NDI, que Informouse de aproximadamente catro, oito e nove puntos (0-50) en pacientes con dor de pescozo non específica mixta [44], dor de pescozo mecánica [45] e radiculopatía cervical [33], respectivamente. A frecuencia da dor de cabeza mediuse como o número de días con dor de cabeza na última semana, que oscila entre 0 e 7 días. A duración da dor de cabeza mediuse como o total de horas de dor de cabeza na última semana, con seis rangos posibles: (1) 0-5 h, (2) 6-10 h, (3) 11 15 h, (4) 16 20 h, (5) 21-25 h ou (6) 26 ou máis horas. A inxestión de medicamentos mediuse como o número de veces que o paciente tomou medicamentos analxésicos ou antiinflamatorios sen receita médica durante a última semana pola súa dor de cabeza, con cinco opcións: (1) en absoluto (2) unha vez semana, (3) unha vez cada dous días, (4) unha ou dúas veces ao día ou (5) tres ou máis veces ao día.
Os pacientes regresaron por semanas 1, 4-semanas e 3-follow-ups onde se recolleron as medidas de resultado anteriormente mencionadas. Ademais, a semana de 1, 4-semanas e 3-months follow-ups, os pacientes completaron unha pregunta GRC de 15 baseada nunha escala descrita por Jaeschke et al. [46] para valorar a súa propia percepción da función mellorada. A escala varía de -7 (un problema moi grande peor) ata cero (aproximadamente o mesmo) a + 7 (un mellor moi mellor). Os descritores intermitentes de empeoramento ou mellora son valores asignados de -1 a -6 e + 1 a + 6, respectivamente. O MCID para o GRC non se informou de forma específica, pero as puntuacións de + 4 e + 5 adoitan ser indicadores de cambios moderados no estado do paciente [46]. Non obstante, hai que sinalar que recentemente Schmitt e Abbott informaron que o GRC podería non estar en correlación cos cambios na función nunha poboación con lesións na cadera e no nocello [47]. Todas as medidas de resultado foron recollidas por un consultor cego para a asignación grupal.
Na visita inicial, os pacientes completaron todas as medidas de resultado e recibiron a primeira sesión de tratamento. Os pacientes completaron sesións de tratamento 6-8 de manipulación ou mobilización combinadas con exercicio durante 4 semanas. Ademais, preguntouse aos suxeitos se experimentaran eventos adversos "maiores" [48, 49] (ictus ou déficits neurolóxicos permanentes) en cada período de seguimento.
Aleatorización
Despois do exame inicial, os pacientes asignáronse aleatoriamente para recibir manipulación ou mobilización e exercicio. A asignación oculta realizouse empregando unha táboa aleatoria xerada por computadora de números creada por un individuo que non participaba no recrutamento de pacientes antes do comezo do estudo. Preparáronse fichas individuais numeradas secuencialmente coa asignación aleatoria para cada un dos 8 sitios de recollida de datos. Os cartóns foron dobrados e colocados en sobres opacos pechados. Cegado ao exame inicial, o terapeuta tratante abriu o sobre e procedeu ao tratamento segundo a tarefa grupal. Instruíuse aos pacientes que non debateran o procedemento de tratamento particular recibido co terapeuta examinador. O terapeuta examinador permaneceu cego coa asignación do grupo de tratamento do paciente en todo momento; con todo, en función da natureza das intervencións non foi posible cegar pacientes nin tratar terapeutas.
Grupo de manipulación
As manipulacións dirixidas ás articulacións C1-2 dereita e esquerda e ás articulacións T1-2 bilaterais realizáronse en polo menos unha das sesións de tratamento 6-8 (Figs. 1 e? E 2) .2). Noutras sesións de tratamento, os terapeutas repetiron as manipulacións C1-2 e / ou T1-2 ou dirixiron outras articulacións da columna vertebral (é dicir, C0-1, C2-3, C3-7, T2-9, costelas 1-9) mediante manipulación . A selección dos segmentos da columna vertebral a tratar quedou á discreción do terapeuta tratante e baseouse na combinación de informes do paciente e exame manual. Tanto para a manipulación cervical superior como para a torácica superior, se non se escoitou ningún son estalido ou agrietante no primeiro intento, o terapeuta recolocou ao paciente e realizou unha segunda manipulación. Realizáronse un máximo de 2 intentos en cada paciente similar a outros estudos [14, 50-53]. Instruíron aos clínicos que é probable que as manipulacións vaian acompañadas de múltiples sons estrepitosos audibles [54-58]. Animouse aos pacientes a manter a actividade habitual dentro dos límites da dor; con todo, a mobilización e a prescrición de exercicios ou calquera outro uso doutras modalidades non se facilitaron a este grupo.
A manipulación dirixida a C1-2 realizouse co paciente en decúbito supino. Para esta técnica, o arco posterior esquerdo do atlas do paciente púxose en contacto co aspecto lateral da falange proximal do segundo dedo esquerdo do terapeuta usando unha "suxeición de canela". Para localizar as forzas á articulación C1-2 esquerda, o paciente situouse empregando unha extensión, un desprazamento posterior-anterior (PA), unha curva lateral ipsilateral e un cambio lateral contralateral. Mentres mantivo esta posición, o terapeuta realizou unha única manipulación de empuxe de alta velocidade e baixa amplitude á articulación atlanto-axial esquerda usando a rotación dereita nun arco cara ao ollo inferior e a tradución cara á mesa (Fig. 1). Isto repetiuse usando o mesmo procedemento pero dirixido á articulación C1-2 correcta.
A manipulación dirixida a T1-2 realizouse co paciente en decúbito supino. Para esta técnica, o paciente sostivo os brazos e os antebrazos polo peito cos cóbados aliñados nunha dirección superoinferior. O terapeuta contactou cos procesos transversais das vértebras inferiores do segmento de movemento diana coa eminencia do entón e a falange media do terceiro díxito. A panca superior localizouse no segmento de movemento obxectivo engadindo rotación cara a fóra e dobre cara ao terapeuta mentres que a man inferior usaba pronación e desviación radial para lograr a rotación cara e momentos de dobre cara, respectivamente. O espazo inferior ao proceso xifoide e á marxe costocondral do terapeuta utilizouse como punto de contacto contra os cóbados do paciente para entregar unha manipulación nunha dirección anterior a posterior dirixida a T1-2 bilateralmente (Fig. 2).
Grupo de mobilización e exercicio
As mobilizacións dirixidas ás articulacións C1-2 dereita e esquerda e as articulacións T1-2 bilaterais realizáronse polo menos nunha das sesións de tratamento 6-8. Noutras sesións de tratamento, os terapeutas repetiron as mobilizacións C1-2 e / ou T1-2 ou dirixiron a outras articulacións da columna vertebral (é dicir, C0-1, C2 / 3, C3-7, T2-9, costelas 1-9) mediante mobilización . A selección dos segmentos da columna vertebral a tratar quedou á discreción do terapeuta tratante e baseouse na combinación de informes do paciente e exame manual. Non obstante, para evitar un "contacto" ou "efecto de atención" cando se compara co grupo de manipulación, instruíronse aos terapeutas para mobilizar un segmento cervical (é dicir, dereito e esquerdo) e un segmento torácico ou articulación costela en cada sesión de tratamento.
A mobilización dirixida á articulación C1-2 realizouse de xeito propenso. Para esta técnica, o terapeuta realizou un combate 30 de mobilizacións unilaterais de IV grados cara á esquerda do segmento de movemento C1-2 descrito por Maitland [7]. Este mesmo procedemento foi repetido por un ataque 30 á articulación atlanto-axial dereita. Ademais, e polo menos nunha sesión, realizouse a movilización dirixida á columna vertebral torácica superior (T1-2) coa propensión ao paciente. Para esta técnica, o terapeuta realizou un combate 30 de movementos de nivel IV de PA central para o segmento de movemento T1-2 descrito por Maitland [7]. Xa que logo, utilizamos 180 (isto é, tres xNUMX s aproximados a aproximadamente 30 Hz) oscilacións de gama final en total en cada tema para o tratamento de mobilización. En particular, non hai probas de alta calidade ata a data para suxerir que duracións máis longas de mobilización resultan nunha maior redución da dor que as duracións máis curtas ou as doses de mobilización [2, 59].
Os exercicios de flexión cranio-cervical [11, 61-63] realizáronse co paciente en decúbito supino, cos xeonllos dobrados e a posición da cabeza normalizada colocando as espiñas craniocervicales e cervicais nunha posición media, de tal xeito que unha liña entre o a fronte e o queixo do suxeito eran horizontais e unha liña horizontal do trago da orella bisectaba o pescozo lonxitudinalmente. Unha unidade de biofeedback de presión chea de aire (Chattanooga Group, Inc., Hixson, TN) colocouse suboccipitalmente detrás do pescozo do paciente e preinflouse ata unha liña base de 20 mmHg [63]. Para os exercicios en etapas, os pacientes tiñan que realizar a acción de flexión craneocervical ("un aceno da cabeza, semellante a indicar si") [63] e intentar dirixir visualmente presións de 22, 24, 26, 28 e 30 mmHg de unha liña base en repouso de 20 mmHg e para manter a posición estable durante 10 s [61, 62]. A acción de asentir realizouse dun xeito suave e lento. Permitiuse un descanso de 10 s entre probas. Se a presión se desviaba por debaixo da presión obxectivo, a presión non se mantivo estable, produciuse a substitución cos flexores superficiais (esternocleidomastoide ou escaleno anterior) ou se notou a retracción do pescozo antes de completar a retención isométrica de 10 s, considerouse como un fracaso [63]. Utilizouse a última presión obxectivo exitosa para determinar o nivel de exercicio de cada paciente no que se realizaron 3 conxuntos de 10 repeticións cunha suxeición isométrica de 10 s. Ademais das mobilizacións e exercicios de flexión cranio-cervical, os pacientes foron obrigados a realizar 10 minutos de exercicios de resistencia progresiva (é dicir, usando Therabands ou pesos libres) aos músculos do cinto durante cada sesión de tratamento, dentro da súa propia tolerancia, e centrándose específicamente no trapecio inferior e o serrato anterior [11].
Tamaño de mostra
O tamaño da mostra e os cálculos de potencia realizáronse mediante o software en liña do MGH Biostatistics Center (Boston, MA). Os cálculos estaban baseados na detección dunha diferenza 2-point (ou 20%) no NPRS (intensidade de dor de cabeza) no seguimento dos meses 3, asumindo unha desviación estándar de tres puntos, unha proba de cola 2 e un nivel alfa igual a 0.05. Isto xerou un tamaño de mostra de pacientes 49 por grupo. Permitindo unha taxa de abandono conservador de 10%, planeamos reclutar polo menos aos pacientes 108 no estudo. Este tamaño de mostraxe obtivo un poder maior de 90% para detectar un cambio estadísticamente significativo nas puntuacións de NPRS.
Análise de Datos
As estadísticas descritivas, incluíndo os conteos de frecuencia para variables categóricas e as medidas de tendencia e dispersión central para variables continuas, foron calculadas para resumir os datos. Os efectos do tratamento con intensidade de cabeza e discapacidade foron examinados cunha análise de varianza modelo mixto 2-by-4 (ANOVA), con grupo de tratamento (manipulación versus movilización e exercicio) como variable entre os suxeitos e tempo (base, 1 semana, 4 semanas e 3 meses de seguimento) como variable dentro de suxeitos. As ANOVA separadas realizáronse co NPRS (intensidade de dor de cabeza) e NDI (discapacidade) como variable dependente. Para cada ANOVA, a hipótese de interese foi a interacción 2-way (grupo por tempo).
Utilizouse unha proba de t independente para determinar as diferenzas entre os grupos para a variación porcentual desde o inicio ata o seguimento de 3 meses tanto na intensidade da dor de cabeza como na discapacidade. Realizáronse probas separadas de Mann Whitney U coa frecuencia de dor de cabeza, GRC, duración da dor de cabeza e inxestión de medicamentos como variable dependente. Realizamos a proba de Little Missing Completely at Random (MCAR) [64] para determinar se faltaban puntos de datos asociados con abandonos ao azar ou faltaban por razóns sistemáticas. A análise de intención de tratar realizouse empregando a Expectación-Maximización mediante a cal os datos que faltan son calculados mediante ecuacións de regresión. As comparacións planificadas por parellas realizáronse examinando a diferenza entre a liña base e os períodos de seguimento entre grupos usando a corrección de Bonferroni a un nivel alfa de .05.
Nós dicotomizamos aos pacientes como respondedores no seguimento do mes de 3 usando unha puntuación reducida de mellora de puntos 2 para a intensidade de dor de cabeza medida pola NPRS. Os números necesarios para tratar (NNT) e os intervalos de confianza 95% (CI) tamén foron calculados no período de seguimento 3 meses usando cada unha destas definicións para un resultado exitoso. A análise de datos realizouse con SPSS 21.0.
Resultados
Douscentos cincuenta e un pacientes cunha queixa principal de dores de cabeza foron examinados para unha posible elegibilidade. As razóns para a inelegibilidade pódense atopar na figura 3, o diagrama de fluxo de recrutamento e retención de pacientes. Dos 251 pacientes seleccionados, 110 pacientes, cunha idade media de 35.16 anos (DE 11.48) e unha duración media dos síntomas de 4.56 anos (DE 6.27), cumpriron os criterios de elegibilidade, aceptaron participar e foron aleatorizados na manipulación (n ? =? 58) e grupos de mobilización e exercicio (n? =? 52). As variables de base para cada grupo pódense atopar na táboa 1. Doce terapeutas de 8 clínicas de fisioterapia ambulatorias trataron cada un a 25, 23, 20, 14, 13, 7, 6 ou 2 pacientes, respectivamente; ademais, cada un dos 12 terapeutas tratou aproximadamente unha proporción igual de pacientes en cada grupo. Non houbo diferenza significativa (p = = 0.227) entre o número medio de sesións de tratamento completadas para o grupo de manipulación (7.17, DE 0.96) e o grupo de mobilización e exercicio (6.90, DE 1.35). Ademais, o número medio de sesións de tratamento dirixidas á articulación C1-2 foi de 6.41 (SD 1.63) para o grupo de manipulación e 6.52 (SD 2.01) para o grupo de mobilización e exercicio, e isto non foi significativamente diferente (p? =? 0.762). Centos sete dos 110 pacientes completaron todas as medidas de resultado durante 3 meses (seguimento do 97%). A proba de Little Missing Completely at Random (MCAR) non foi estatisticamente significativa (p? =? 0.281); polo tanto, empregamos a técnica de imputación de Expectación-Maximización para substituír os valores que faltaban por valores previstos para os resultados de 3 meses que faltaban.
A interacción xeral por grupo por tempo para o resultado principal da intensidade da dor de cabeza foi estatisticamente significativa para o NPRS (F (3,106)? =? 11.196; p?
Para os resultados secundarios existía unha interacción significativa de grupo por tempo para o IDN (F (3,106)? =? 8.57; p?
As probas de Mann Whitney U revelaron que os pacientes do grupo de manipulación cervical superior e torácica superior experimentaron dores de cabeza menos frecuentes á semana (p?
Non recompilamos ningún dato sobre a aparición de eventos adversos menores [48, 49] (síntomas neurolóxicos transitorios, aumento da rixidez, dor radiante, fatiga ou outros); con todo, non se rexistraron eventos adversos "maiores" [48, 49] (ictus ou déficits neurolóxicos permanentes) para ningún dos dous grupos.
Conversa
Declaración de conclusións principais
Que saibamos, este estudo é o primeiro ensaio clínico aleatorizado que compara directamente a efectividade da manipulación cervical e torácica coa mobilización e exercicio en pacientes con CH. Os resultados suxiren 6 sesións de manipulación durante 8 semanas, dirixidas principalmente ás espiñas cervicais superiores (C4-1) e torácica superior (T2-1), resultaron en maiores melloras na intensidade da dor de cabeza, discapacidade, frecuencia de dor de cabeza, duración da dor de cabeza e inxestión de medicamentos que a mobilización combinada con exercicios. As estimacións puntuais de cambios entre grupos na intensidade da dor de cabeza (2 puntos) e discapacidade (2.1 puntos ou 6.0%) superaron os MCID informados para ambas medidas. Aínda que aínda non se investigou o MCID para o NDI en pacientes con CH, non obstante, débese ter en conta que a estimación límite inferior do IC do 12.0% por discapacidade (95 puntos) foi lixeiramente inferior (ou aproximada en dous casos) ao MCID que Atopouse 3.5 [3.5], 65 [5] e 66 [7.5] puntos en pacientes con dor mecánica no pescozo, 45 [8.5] puntos en pacientes con radiculopatía cervical e 33 [3.5] puntos en pacientes con mestura, dor no pescozo non específica. Non obstante, débese recoñecer que ambos os grupos melloraron clínicamente. Ademais, o NNT suxire que por cada catro pacientes tratados con manipulación, en vez de mobilización, un paciente adicional consegue unha redución da dor clínicamente importante aos 44 meses de seguimento.
Fortalezas e Debilidades do Estudo
A inclusión de 12 para o tratamento de fisioterapeutas das clínicas privadas 8 nos diferentes estados xeográficos 6 mellora a xeneralización xeral dos nosos descubrimentos. Aínda que se recoñeceron diferenzas significativas ata os meses 3, non se sabe se estes beneficios serían sostidos a longo prazo. Ademais, empregamos técnicas de manipulación de alta velocidade e de baixa amplitude que empregaban empuxamentos bidireccionais en rotación e tradución simultáneamente e técnicas de mobilización PA de nivel IV de Maitland; polo tanto, non podemos estar seguros de que estes resultados sexan xeneralizables a outros tipos de técnicas de terapia manual. Algúns argumentan que o grupo de comparación podería non ter recibido unha adecuada intervención. Pretendemos equilibrar a validez interna e externa polo tratamento estandarizado para ambos os grupos e proporcionou unha descrición moi explícita das técnicas utilizadas que tamén permitirán a replicación. Ademais, non medimos eventos secundarios menores e só se preguntaron sobre dous grandes eventos adversos potenciais. Outra limitación é que incluímos múltiples resultados secundarios. As preferencias dos terapeutas en canto a que técnica pensaron que sería superior non se recolleron e que poderían afectar os resultados.
Fortalezas e debilidades en relación con outros estudos: diferenzas importantes nos resultados
Jull et al. [11] demostrou a eficacia do tratamento para a manipulación da terapia eo exercicio na xestión de CH; Con todo, este paquete de tratamento incluíu tanto a mobilización como a manipulación. O estudo actual pode proporcionar evidencias de que a xestión dos pacientes con CH debe incluír algunha forma de manipulación a pesar de que moitas veces se suxire que a manipulación cervical debe evitarse debido ao risco de eventos adversos graves [67, 68]. Ademais, demostrouse que as persoas que reciben manipulación espiñal para a dor no pescozo e dores de cabeza non son máis propensas a experimentar un vertebrobasilar que se recibiron tratamento polo seu médico [69]. Ademais, despois de revisar informes de casos 134, Puentedura et al. concluíu que coa selección adecuada de pacientes por detección coidadosa de bandeiras vermellas e contraindicacións, a maioría dos eventos adversos asociados coa manipulación cervical poderían evitarse [70].
Significado do estudo: posibles explicacións e implicacións para os clínicos e os políticos
Con base nos resultados do estudo actual os clínicos deberían considerar a incorporación da manipulación da columna vertebral para individuos con CH. Unha revisión sistemática recente descubriu que a mobilización e a manipulación eran eficaces para a xestión dos pacientes con CH pero non puido determinar que técnica era superior [8]. Adicionalmente, as orientacións clínicas informaron que a manipulación, mobilización e exercicio eran eficaces para a xestión dos pacientes con CH; Con todo, a orientación non fixo ningunha suxestión sobre a superioridade dunha ou outra técnica. [71] Os resultados actuais poden axudar aos autores das futuras revisións sistemáticas e orientacións clínicas para proporcionar recomendacións máis específicas sobre o uso da manipulación da columna naquela poboación.
Preguntas sen resposta e investigación futura
Quedan por dilucidar os mecanismos subxacentes de por que a manipulación pode producir maiores melloras. Suxeriuse que o desprazamento a alta velocidade das vértebras con duracións de impulso inferiores a 200 ms pode alterar as taxas de descarga aferentes [72] estimulando mecanorreceptores e propioceptores, cambiando así os niveis de excitabilidade do motorneuro alfa e a actividade muscular posterior [72-74]. A manipulación tamén pode estimular os receptores da musculatura paraspinal profunda e a mobilización pode ser máis probable que facilite os receptores nos músculos superficiais [75]. Os modelos biomecánicos [76, 77], espiñais ou segmentarios [78, 79] e de vía inhibitoria descendente central [80-83] son explicacións plausibles dos efectos hipoalxésicos observados tras a manipulación. Recentemente, os efectos biomecánicos da manipulación estiveron baixo escrutinio científico [84] e é plausible que os beneficios clínicos atopados no noso estudo estean asociados a unha resposta neurofisiolóxica que implica a suma sumatoria temporal no corno dorsal da medula espiñal [78]; con todo, este modelo proposto actualmente só se apoia nos achados de dor transitoria e inducida experimentalmente en suxeitos sans [85, 86], non en pacientes con CH. Os futuros estudos deberían examinar diferentes técnicas de terapia manual con diferentes doses e incluír un seguimento dun ano. Ademais, futuros estudos que examinen os efectos neurofisiolóxicos tanto da manipulación como da mobilización serán importantes para determinar por que pode ou non haber diferenzas nos efectos clínicos entre estes dous tratamentos.
Conclusión
Os resultados do estudo actual demostraron que os pacientes con CH que recibiron manipulación cervical e torácica experimentaron unha redución significativa na intensidade de dor de cabeza, discapacidade, frecuencia de dor de cabeza, dor de cabeza e inxestión de medicamentos en comparación co grupo que recibiu mobilización e exercicio; Ademais, os efectos mantivéronse no seguimento de 3 meses. Os estudos futuros deberían examinar a eficacia dos distintos tipos e doses de manipulación e incluír un seguimento a longo prazo.
Grazas
Ningún dos autores recibiu ningún financiamento para este estudo. Os autores desexan agradecer a todos os participantes do estudo.
Notas ao pé
- Intereses competidores: O Dr. James Dunning é o presidente da Academia Americana de Terapia Manipulativa (AAMT). AAMT ofrece programas de formación de posgrao na manipulación da columna vertebral, movilización da columna vertebral, secado, manipulación de extremidades, movilización de extremidades, movilización de tecidos brandos asistidos por instrumentos e exercicios terapéuticos para terapeutas físicos licenciados, osteópatas e médicos. Drs. James Dunning, Raymond Butts, Thomas Perreault e Firas Mourad son instrutores superiores para AAMT. Os outros autores declaran que non teñen intereses competitivos.
- Contribucións dos autores: JRD participou na concepción, deseño, adquisición de datos, análises estatísticas e redacción do manuscrito. RB e IY participaron no deseño, recollida de datos, análises estatísticas e revisión do manuscrito. FM participou no deseño, análise estatística, interpretación de datos e revisión do manuscrito. MH participou na concepción, deseño e revisión do manuscrito. CF e JC participaron nas análises estatísticas, interpretación de datos e revisión crítica do manuscrito de contido intelectual importante. TS, JD, DB e TH estaban implicados na recollida e revisión de datos do manuscrito. Todos os autores ler e aprobaron o manuscrito final.
Información do colaborador
Ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4744384/
En conclusión,A dor de cabeza causada por dor de cabeza secundaria debido a un problema de saúde ao longo das estruturas circundantes da columna cervical ou do pescozo pode causar síntomas dolorosos e debilitantes que poden afectar a calidade de vida do paciente. A manipulación e mobilización da columna vertebral pódense utilizar de forma segura e eficaz para axudar a mellorar os síntomas de dor de cabeza cervicoxénica. Información referenciada polo Centro Nacional de Información sobre Biotecnoloxía (NCBI). O alcance da nosa información limítase á quiropráctica, así como ás lesións e condicións da columna vertebral. Para falar do asunto, non dubide en preguntar ao doutor Jiménez ou contactar connosco en 915-850-0900 .
Comisariado polo Dr. Alex Jiménez
Temas adicionais: dor nas costas
Segundo as estatísticas, preto de 80% das persoas experimentarán síntomas de dor nas costas polo menos unha vez ao longo das súas vidas. Dor nas costas é unha queixa común que pode resultar debido a unha variedade de lesións e / ou condicións. Moitas veces, a dexeneración natural da columna vertebral coa idade pode causar dor nas costas. Discos hernizados ocorre cando o centro suave e xelado dun disco intervertebral empuxa a través dunha bágoa no seu anel exterior de cartilaxe comprimindo e irritando as raíces nerviosas. As hernias de disco ocorren máis comúnmente ao longo da parte traseira ou columna lumbar, pero tamén poden ocorrer ao longo da columna vertebral cervical ou o pescozo. O impacto dos nervios atopados na zona lumbar debido a lesións e / ou unha enfermidade agravada pode provocar síntomas de ciática.
TEMA IMPORTANTE EXTRA: Tratamento da dor de enxaqueca
MÁIS TEMAS: EXTRA EXTRA: El Paso, Tx. | Atletas
En branco
References
Acordo pechado
Ámbito de práctica profesional *
A información aquí contenida en "Manipulación espinal vs. mobilización para a dor de cabeza cervicogénica en El Paso, TX" non pretende substituír unha relación individual cun profesional da saúde cualificado ou un médico licenciado e non é un consello médico. Animámoslle a que tome decisións sobre a saúde baseándose na súa investigación e colaboración cun profesional sanitario cualificado.
Información do blog e debates de alcance
O noso ámbito de información limítase a quiropráctica, músculo-esqueléticos, medicamentos físicos, benestar, contribuíndo etiolóxico trastornos viscerosomáticos dentro de presentacións clínicas, dinámica clínica do reflexo somatovisceral asociado, complexos de subluxación, problemas de saúde sensibles e/ou artigos, temas e discusións de medicina funcional.
Proporcionamos e presentamos colaboración clínica con especialistas de diversas disciplinas. Cada especialista réxese polo seu ámbito profesional e a súa xurisdición de licenza. Usamos protocolos funcionais de saúde e benestar para tratar e apoiar a atención das lesións ou trastornos do sistema músculo-esquelético.
Os nosos vídeos, publicacións, temas, temas e coñecementos abarcan asuntos clínicos, cuestións e temas relacionados co noso ámbito de práctica clínica e apoian directa ou indirectamente o noso ámbito de práctica.*
A nosa oficina intentou razoablemente proporcionar citas de apoio e identificou o estudo ou estudos de investigación relevantes que apoian as nosas publicacións. Proporcionamos copias dos estudos de investigación de apoio dispoñibles para os consellos reguladores e o público logo de solicitude.
Entendemos que cubrimos asuntos que requiren unha explicación adicional de como pode axudar nun determinado plan de atención ou protocolo de tratamento; polo tanto, para debater máis sobre o tema anterior, non dubide en preguntar Dr. Alex Jiménez, DC, ou póñase en contacto connosco 915-850-0900.
Estamos aquí para axudarche a ti e á túa familia.
Bendicións
Dr. Alex Jiménez ANUNCIO, MSACP, RN*, CCST, IFMCP*, CIFM*, ATN*
e-mail: coach@elpasofunctionalmedicine.com
Licenciado como Doutor en Quiropráctica (DC) en Texas & Novo México*
Número de licenza de Texas DC TX5807, New Mexico DC Número de licenza NM-DC2182
Licenciada como enfermeira rexistrada (RN*) in Florida
Licenza Florida Licenza RN # RN9617241 (Nº de control 3558029)
Estado compacto: Licenza multiestatal: Autorizado para Practicar en Estados 40*
Dr. Alex Jimenez DC, MSACP, RN* CIFM*, IFMCP*, ATN*, CCST
A miña tarxeta de visita dixital