Xestión de quiropraxia de dores nas costas baixas e baixas de queixas relacionadas coa espalda: síntese de literatura

 

A quiropraxia é unha opción ben coñecida de tratamento complementario e alternativo que se utiliza frecuentemente para diagnosticar, tratar e previr as lesións e as condicións dos sistemas musculoesquelético e nervioso. Os problemas de saúde espinal están entre algunhas das razóns máis comúns nas que as persoas buscan coidados quiroprácticos, especialmente para as dores nas baixas e as queixas de ciática. Aínda que existen moitos tipos diferentes de tratamentos dispoñibles para axudar a mellorar a dor lumbar e os síntomas de ciática, moitas persoas adoitan preferir opcións de tratamento natural sobre o uso de drogas / medicamentos ou intervencións cirúrxicas. O seguinte estudo de investigación demostra unha lista de métodos de tratamento de quiropráctica baseados na evidencia e os seus efectos na mellora dunha variedade de problemas de saúde.

 

Abstracto

 

• Obxectivos: O obxectivo deste proxecto foi revisar a literatura sobre o uso da manipulación da columna para a dor lumbar (LBP).
• Métodos: A estratexia de Asearch modificada a partir da revisión da Colaboración Cochrane para o LBP realizouse a través das seguintes bases de datos: PubMed, Mantis e Base de Datos Cochrane. As invitacións para enviar artigos relevantes foron ampliadas á profesión a través de medios profesionais de noticias e medios profesionais ampliamente distribuídos. A Comisión Científica do Consello de Directrices e Parámetros de Práctica de Quiropraxia (CCGPP) encargouse de desenvolver síntese de literatura, organizada por rexións anatómicas, para evaluar e informar sobre a base de evidencias de coidados quiroprácticos. Este artigo é o resultado desta carga. Como parte do proceso CCGPP, os borradores preliminares destes artigos publicáronse no sitio web CCGPP www.ccgpp.org (2006-8) para permitir un proceso aberto eo mecanismo máis amplo posible para a entrada dos interesados.
• Resultados: Obtivéronse un total de documentos fonte 887. Os resultados da busca clasificáronse en grupos temáticos relacionados do seguinte xeito: ensaios controlados aleatorios (ECA) de LBP e manipulación; ensaios aleatorios doutras intervencións para LBP; directrices; revisións sistemáticas e meta-análises; ciencia básica; artigos relacionados con diagnóstico, metodoloxía; terapia cognitiva e problemas psicosociais; estudos de cohorte e resultados; e outros. Cada grupo foi subdividido por tema para que os membros do equipo recibisen aproximadamente o mesmo número de artigos de cada grupo, elixidos aleatoriamente para distribución. O equipo elixido para limitar a consideración nesta primeira iteración de pautas, revisións sistemáticas, meta-análises, ECA e estudos de cohesión. Isto arroxou un total de directrices 12, ECTS 64, análises sistemáticas de 13 / metaanálisis e estudos de cohortes 11.
• Conclusións: Existen tanto ou máis evidencias para o uso da manipulación da columna para reducir os síntomas e mellorar a función en pacientes con LBP crónica para o seu uso en LBP agudo e subagudo. O uso do exercicio en conxunto coa manipulación é susceptible de acelerar e mellorar os resultados, así como minimizar a recorrencia episódica. Houbo menos evidencia sobre o uso da manipulación para pacientes con LBP e radiación na dor nas pernas, ciática ou radiculopatía. (J Physiol Manipulative Ther 2008; 31: 659-674)
• Termos clave de indexación: Dor lumbar; Manipulación; Quiropraxia; Espina; Sciatica; Radiculopatia; Revisión, sistemática

 

O Council on Chiropractic Guidelines and Practice Parameters (CCGPP) foi constituído en 1995 polo Congreso das asociacións estatais de quiropraxia con asistencia da American Chiropractic Association, Association of Chiropractic Colleges, Council on Chiropractic Education, Federation of Chiropractic Licensing Boards, Foundation for the Avance das Ciencias Quiroprácticas, Fundación para a Investigación e Educación Quiropráctica, Asociación Internacional de Quiroprácticos, Asociación Nacional de Avogados Quiroprácticos e o Instituto Nacional de Investigación Quiropráctica. O cargo ao CCGPP foi crear un documento de "mellores prácticas" quiroprácticas. O Consello sobre directrices e parámetros de práctica de quiropraxia foi delegado para examinar todas as directrices, parámetros, protocolos e boas prácticas existentes nos Estados Unidos e noutras nacións na construción deste documento.

 

Con este fin, a Comisión Científica do CCGPP encargouse de desenvolver síntese literaria organizada por rexións (pescozo, parte traseira, torácica, extremidade superior e inferior, tecido brando) e as categorías non rexionais de promoción non musculoesquelética, prevención / saúde, poboacións especiais, subluxación e imaxe de diagnóstico.

 

O obxectivo deste traballo é proporcionar unha interpretación equilibrada da literatura para identificar opcións de tratamento seguras e eficaces no coidado de pacientes con dorso lumbar (LBP) e trastornos relacionados. Este resumo de probas pretende servir como recurso para os profesionais para axudalos en consideración de diversas opcións de coidados para estes pacientes. Non é nin un substituto para o xuízo clínico nin un estándar prescriptivo de coidado para pacientes individuais.

 

 

Methods

 

O desenvolvemento de procesos foi guiado pola experiencia dos membros da comisión co proceso de consenso RAND, a colaboración Cochrane, a Axencia de Atención de Saúde e Investigación de Políticas, e publicaron recomendacións modificadas para as necesidades do concello.

 

Identificación e Recuperación

 

O dominio para este informe é o de LBP e síntomas de pernas baixas. Usando enquisas da profesión e publicacións sobre auditorías de prácticas, o equipo seleccionou os temas a ser revisados ​​por esta iteración.

 

Os temas foron seleccionados en función dos trastornos máis comúns vistos e as clasificacións máis comúns dos tratamentos usados ​​polos quiroprácticos con base na literatura. O material para a revisión obtívose mediante buscas manuais formais de literatura publicada e de bases de datos electrónicas, coa asistencia dun bibliotecario profesional da facultade de quiropraxia. Desenvolveuse unha estratexia de busca baseada no Grupo CochraneWorking para a dor lumbar. Ensaios controlados aleatorios (ECA), revisiones / meta-análises sistemáticas e directrices publicadas a través de 2006 foron incluídas; todos os outros tipos de estudos foron incluídos a través de 2004. As invitacións para enviar artigos relevantes foron ampliadas á profesión a través de medios profesionais de noticias e medios profesionais ampliamente distribuídos. Buscas centradas en orientacións, meta-análises, revisións sistemáticas, ensaios clínicos aleatorios, estudos de cohortes e series de casos.

 

Avaliación

 

Utilizáronse instrumentos estandarizados e validados utilizados pola Rede de Guías Intercolegiales de Escocia para avaliar as ECC e as revisións sistemáticas. Para directrices, usouse o Instrumento de Valoración de Pautas para a Investigación e Avaliación. Usouse un método estandarizado para calcular a forza da evidencia, como se resume na Figura 1. O panel multidisciplinar de cada equipo realizou a revisión e avaliación das probas.

 

 

Os resultados de busca clasificáronse en grupos temáticos relacionados do seguinte xeito: ECA de LBP e manipulación; ensaios aleatorios doutras intervencións para LBP; directrices; revisións sistemáticas e meta-análises; ciencia básica; artigos de diagnóstico relacionados; metodoloxía; terapia cognitiva e problemas psicosociais; estudos de cohorte e resultados; e outros. Cada grupo foi subdividido por tema para que os membros do equipo recibisen aproximadamente o mesmo número de artigos de cada grupo, elixidos aleatoriamente para distribución. Sobre a base da formación do CCGPP dun proceso iterativo e do volume de traballo dispoñible, o equipo elixido para limitar a consideración nesta primeira iteración de pautas, revisións sistemáticas, meta-análises, ECA e estudos de cohortes.

 

Insight do Dr. Alex Jimenez

Como beneficia o coidado quiropráctico ás persoas con dor lumbar e ciática? Como un quiropráctico experimentado no manexo dunha variedade de problemas de saúde da columna vertebral, incluíndo a dor lumbar e a ciática, os axustes espinales e as manipulacións manuais, así como outros métodos de tratamento non invasivos, pódese implementar de maneira segura e efectiva para a mellora da dor nas costas síntomas. O obxectivo do seguinte estudo de investigación é demostrar os efectos provocados pola evidencia da quiropráctica no tratamento das lesións e as condicións dos sistemas musculoesquelético e nervioso. A información neste artigo pode educar aos pacientes sobre como as opcións de tratamento alternativas poden axudar a mellorar a súa baixa dorsidade e ciática. Como quiropráctico, os pacientes tamén poden ser referidos a outros profesionais da saúde, como fisioterapeutas, médicos de medicina funcional e médicos, para axudalos a xestionar a súa dor lumbar e os síntomas de ciática. O coidado quiropraxia pode usarse para evitar intervencións cirúrxicas para problemas de saúde da columna vertebral.

 

Resultados e discusión

 

Obtivéronse inicialmente un total de documentos fonte 887. Isto incluíu un total de directrices 12, ECAS 64, reseñas / metanálisis sistemáticas 20 e estudos de cohorte 12. A táboa 1 proporciona un resumo global do número de estudos avaliados.

 

 

Asesoramento e asesoramento

 

A estratexia de busca utilizada polo equipo foi a desenvolvida por van Tulder et al, eo equipo identificou ensaios 11. Boa evidencia indica que os pacientes con LBP aguda nos restos de cama teñen máis dor e menos recuperación funcional que os que permanecen activos. Non hai diferenza na dor e no estado funcional entre descanso e exercicios. Para pacientes con ciática, a evidencia xusta non mostra ningunha diferenza real na dor e no estado funcional entre o descanso e manterse activo. Hai evidencia xusta de que non hai diferenza na intensidade da dor entre descanso e fisioterapia, senón pequenas melloras no estado funcional. Finalmente, hai pouca diferenza na intensidade da dor ou no estado funcional entre o repouso a curto ou longo prazo.

 

Unha revisión Cochrane de Hagen et al demostrou pequenas vantaxes a curto e longo prazo para manter o descanso activo, así como unha revisión de alta calidade da Sociedade Danesa de Quiropráctica e Biomecánica Clínica, incluíndo as resolucións sistemáticas 4, 4 RCTS adicional e as directrices de 6, sobre o LBP agudo e a ciática. A revisión Cochrane de Hilde et al incluíu ensaios 4 e concluíu un pequeno efecto beneficioso para permanecer activo para un LBP agudo e non complicado, pero ningún beneficio para a ciática. O grupo de Waddell incluíu oito estudos sobre o mantemento activo e 10 no descanso. Varias terapias foron acompañadas de consellos para manterse activas e inclúen medicación analxésica, fisioterapia, escola secundaria e consello de comportamento. O repouso para o LBP agudo foi similar a ningún tratamento e placebo e menos eficaz que o tratamento alternativo. Os resultados considerados nos estudos foron a taxa de recuperación, dor, niveis de actividade e perda de tempo de traballo. Mantívose activo atopouse cun efecto favorable.

 

A revisión de 4 estudos non cubertos noutros lugares avaliou o uso de folletos / folletos. A tendencia foi sen diferenzas no resultado dos panfletos. Observouse unha excepción: os que recibiron manipulación tiveron menos síntomas molestos ás 4 semanas e significativamente menos discapacidade aos 3 meses para os que recibiron un folleto que animaba a manterse activo.

 

En resumo, asegurar aos pacientes que son susceptibles de facelo ben e aconsellarlles que se mantén activo e evitar descansar é unha boa práctica para a xestión do LBP agudo. O descanso de cama por intervalos curtos pode ser beneficioso para pacientes con dor radiante que son intolerantes ao soporte de peso.

 

Ajuste / Manipulación / Mobilización Vs Múltiples Modalidades

 

Esta revisión consideraba a literatura sobre procedementos de alta velocidade e baixa amplitude (HVLA), denominados a miúdo axuste ou manipulación e movilización. Os procedementos de HVLA usan manobras de empuñadura aplicadas rapidamente; A movilización aplícase cíclicamente. O procedemento e mobilización HVLA poden ser asistidos mecánicamente; Os dispositivos de impulso mecánico son considerados HVLA, e os métodos de distracción flexionante e os métodos de movemento pasivo continuo están dentro da mobilización.

 

 

O equipo recomenda adoptar os resultados da revisión sistemática de Bronfort et al, cunha puntuación de calidade (QS) de 88, que abrangue literatura ata 2002. En 2006, a colaboración Cochrane reeditou unha revisión anterior (2004) da terapia manipulativa da columna vertebral (SMT) para a dor nas costas realizada por Assendelft et al. Isto informou sobre os estudos 39 ata 1999, varios se solapan con aqueles relativos por Bronfort et al que utilizan diferentes criterios e unha análise novedosa. Non informan de diferenza nos resultados do tratamento con manipulación fronte a alternativas. Como apareceron varios ECA adicionalmente no período intermedio, a razón para reeditar a revisión anterior sen recoñecer novos estudos non estaba clara.

 

LBP aguda. Houbo evidencia xusta de que a HVLA ten mellor eficacia a curto prazo que a mobilización ou a diatermia e evidencia limitada de mellor eficacia a curto prazo que a diatermia, o exercicio e as modificacións ergonómicas.

 

LBP crónica. O procedemento HVLA combinado co exercicio de fortalecemento foi tan eficaz para aliviar a dor como as excavacións antiinflamatorias non esteroides co exercicio. Unha evidencia xusta indicou que a manipulación é mellor que a fisioterapia e o exercicio na casa para reducir a discapacidade. Unha evidencia xusta mostra que a manipulación mellora os resultados máis que a atención médica xeral ou o placebo a curto prazo e á terapia física a longo prazo. O procedemento HVLA tivo mellores resultados que o exercicio doméstico, a estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, a tracción, o exercicio, a manipulación de placebo e simulacro ou a quimiucleólise para a hernia de disco.

 

Mixto (agudo e crónico) LBP. Hurwitz atopou que a HVLA era a mesma que a atención médica por dor e discapacidade; engadir a fisioterapia á manipulación non mellorou os resultados. Hsieh non atopou ningún valor significativo para HVLA sobre a escola secundaria ou a terapia miofascial. Un valor curto de manipulación sobre un folleto e sen diferenzas entre a manipulación ea técnica de McKenzie foron relatadas por Cherkin et al. Meade manipulación contrastada e atención hospitalaria, atopando maior beneficio para a manipulación a curto e longo prazo. Doran e Newell descubriron que SMT resultou nunha maior mellora que a fisioterapia ou os corsés.

 

LBP aguda

 

Comparacións de lista de enfermos. Seferlis descubriu que os pacientes con enfermidade listados foron significativamente mellorados sintomáticamente despois do mes 1 independentemente da intervención, incluída a manipulación. Os pacientes estaban máis satisfeitos e sentiron que se lles proporcionou mellores explicacións achega da súa dor por parte dos practicantes que utilizaban a terapia manual (QS, 62.5). Wand et al examinou os efectos da listaxe de enfermos e sinalou que un grupo que recibiu avaliación, asesoramento e tratamento mellorou mellor que un grupo que recibise avaliación, asesoramento e quen foi posto en lista de espera durante un período de 6 por semana. As melloras foron observadas na discapacidade, a saúde xeral, a calidade de vida e o estado de ánimo, aínda que a dor ea discapacidade non eran diferentes a longo prazo (QS, 68.75).

 

Modalidade terapéutica fisiolóxica e exercicio físico. Hurley e compañeiros examinaron os efectos da manipulación combinada coa terapia interferencial en comparación coa modalidade só. Os seus resultados mostraron que todos os grupos 3 melloraron a función ao mesmo grao, tanto a 6-mes como a 12-month follow-up (QS, 81.25). Usando un deseño experimental de cegoira única para comparar a manipulación a masaxe e electroestimulación de baixo nivel, Godfrey et al atoparon diferenzas entre grupos no cadro de observación 2 a 3-semana (QS, 19). No estudo realizado por Rasmussen, os resultados mostraron que o 94% dos pacientes tratados con manipulación foron libres de síntomas dentro dos días 14, en comparación co 25% do grupo que recibiu a diatermia de onda curta. O tamaño da mostra era pequeno, con todo, e como resultado, o estudo non tiña potencia suficiente (QS, 18). A revisión sistemática danesa examinou conxuntos de directrices 12 internacionais, reseñas sistemáticas 12 e ensaios clínicos aleatorios 10 sobre o exercicio. Non atoparon ningún exercicio específico, independentemente do tipo, que fose útil para o tratamento do LBP agudo, con excepción das manobras de McKenzie.

 

Sham e comparacións metodolóxicas alternativas. O estudo de Hadler equilibrou os efectos da atención do prestador eo contacto físico cun primeiro esforzo nun procedemento de simulación de manipulación. Os pacientes do grupo que entraron no xuízo con maior enfermidade prolongada desde o inicio informáronse que se beneficiaron da manipulación. Do mesmo xeito, eles melloraron máis rápido e en maior grao (QS, 62.5). Hadler demostrou que había un beneficio para unha única sesión de manipulación en comparación con unha sesión de mobilización (QS, 69). Erhard informou que a taxa de resposta positiva ao tratamento manual cun movemento de balance de tacón de man foi maior que con exercicios de extensión (QS, 25). Von Buerger examinou o uso da manipulación para o LBP agudo, comparando a manipulación rotatoria coa masaxe nos tecidos brandos. El descubriu que o grupo de manipulación respondeu mellor que o grupo de tecidos brandos, aínda que os efectos ocorreron principalmente a curto prazo. Os resultados tamén foron obstaculizados pola natureza das seleccións de elección múltiple forzada nos formularios de datos (QS, 31). Gemmell comparou as formas de manipulación 2 para LBP de menos de 6 semanas de duración como segue: Adaptación Merica (unha forma de HVLA) e Técnica de Activador (unha forma de HVLA asistida mecánicamente). Non se observou diferenza, e ambos axudaron a reducir a intensidade da dor (QS, 37.5). MacDonald informou dun beneficio a curto prazo nas medidas de discapacidade dentro das primeiras semanas 1 a 2 de inicio da terapia para o grupo de manipulación que desapareceu 4 semanas nun grupo de control (QS, 38). O traballo de Hoehler, aínda que contén información mixta para pacientes con LBP aguda e crónica, inclúese aquí porque unha maior proporción de pacientes con LBP aguda estiveron implicados no estudo. Os pacientes con manipulación informaron máis alivio inmediato, pero non houbo diferenzas entre os grupos na descarga (QS, 25).

 

Medicación. Coyer mostrou que 50% do grupo de manipulación estaba sen síntomas dentro da semana 1 e 87% descargáronse sen síntomas nas semanas 3, en comparación co 27% e 60%, respectivamente, do grupo de control (descanso e analxésicos) (QS , 37.5). Doran e Newell compararon a manipulación, fisioterapia, corsé ou medicación analxésica, utilizando resultados que examinaron a dor ea mobilidade. Non houbo diferenzas entre os grupos ao longo do tempo (QS, 25). Waterworth comparou a manipulación con fisioterapia conservadora e 500 mg de diflunisal dúas veces ao día durante 10 días. A manipulación non mostrou ningún beneficio para a taxa de recuperación (QS, 62.5). Blomberg comparou a manipulación con inxeccións de esteroides e un grupo de control que recibiu a terapia de activación convencional. Despois de 4 meses, o grupo de manipulación tiña un movemento menos restrinxido en extensión, menos restricción en flexión lateral a ambos os dous lados, menos dor local na extensión e lateral dereito, menos dor de irradiación e menos dor ao realizar unha recta leve (QS, 56.25 ). Bronfort non atopou diferenzas de resultados entre o coidado quiropráctico en comparación co coidado médico durante o mes de tratamento de 1, pero houbo melloras notábeis no grupo de quiropraxia en 3 e 6-month follow-up (QS, 31).

 

Dores nas costas subagudas

 

Manterse activo. Grunnesjo comparou os efectos combinados da terapia manual cos consellos para permanecer activos cos consellos só en pacientes con LBP aguda e subaguda. A adición de terapia manual parece reducir a dor e a discapacidade de forma máis eficaz que o concepto de "permanencia activa" só (QS, 68.75).

 

Modalidade terapéutica fisiolóxica e exercicio físico. Pope demostrou que a manipulación ofrecía unha mellor mellora da dor que a estimulación eléctrica transcutánea do nervio (QS 38). Sims-Williams comparou a manipulación coa "fisioterapia". Os resultados demostraron un beneficio a curto prazo para a manipulación da dor e a capacidade de facer un traballo lixeiro. As diferenzas entre grupos diminuíron nos seguimentos de 3 e 12 meses (QS, 43.75, 35). Skargren et al compararon a quiropráctica coa fisioterapia para pacientes con LBP que non tiveron tratamento o mes anterior. Non se observaron diferenzas nas melloras de saúde, custos ou taxas de recorrencia entre os dous grupos. Non obstante, baseándose nas puntuacións de Oswestry, a quiropráctica tivo un mellor rendemento en pacientes que tiveron dor durante menos de 2 semana, mentres que a fisioterapia parecía ser mellor para aqueles que tiveron dor durante máis de 1 semanas (QS, 4).

 

A revisión sistemática danesa examinou conxuntos de directrices 12 internacionais, reseñas sistemáticas 12 e ensaios clínicos aleatorios 10 sobre o exercicio. Os resultados suxiren que o exercicio, en xeral, beneficia aos pacientes con dores nas costas subagudas. É recomendable o uso dun programa básico que se poida modificar de forma fácil para atender ás necesidades individuais do paciente. Problemas de forza, resistencia, estabilización e coordinación sen carga excesiva poden ser abordados sen o uso de equipos de alta tecnoloxía. O adestramento intensivo que consta de máis de 30 e menos de 100 de adestramento son máis efectivos.

 

Sham e comparacións metodolóxicas alternativas. Hoiriis comparou a eficacia da manipulación quiropráctica con placebo / sham para o LBP subagudo. Todos os grupos melloraron as medidas de dor, discapacidade, depresión e impresión global de gravidade. A manipulación de quiropraxia mellorou o placebo na redución da dor e as puntuacións de Impressão Global de Severidade (QS, 75). Andersson e seus colegas compararon a manipulación osteopática co coidado estándar aos pacientes con LBP subacute, descubrindo que os dous grupos melloraron durante un período de 12 por semana na mesma taxa (QS, 50).

 

Comparacións de medicamentos. Nun brazo de tratamento separado do estudo de Hoiriis, estudouse a eficacia relativa da manipulación de quiropraxia a relaxantes musculares para o LBP subacute. En todos os grupos, a dor, a discapacidade, a depresión e a impresión global da gravidade diminuíron. A manipulación de quiropraxia foi máis efectiva que os relaxantes musculares na redución das puntuacións de Impressão Global de Severidade (QS, 75).

 

LBP crónica

 

Mantendo comparacións activas. Aure comparou a terapia manual para exercer en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica que estaban enfermos. Aínda que os dous grupos mostraron melloras na intensidade da dor, a discapacidade funcional, a saúde xeral e o retorno ao traballo, o grupo de terapia manual mostrou melloras significativamente maiores que o grupo de exercicios para todos os resultados. Os resultados foron consistentes tanto a curto prazo como a longo prazo (QS, 81.25).

 

Consultor médico / Atención médica / Educación. Niemisto comparou a manipulación combinada, o exercicio de estabilización e as consultas médicas coa consulta só. A intervención combinada foi máis efectiva na redución da intensidade e discapacidade (QS, 81.25). Koes comparou o tratamento do médico xeral coa manipulación, fisioterapia e un placebo (ultrasonido detuned). As avaliacións fixéronse en 3, 6 e 12 semanas. O grupo de manipulación tivo unha mellora máis rápida e maior na función física en comparación coas outras terapias. Os cambios na movilidad da columna vertebral nos grupos foron pequenos e inconsistentes (QS, 68). Nun informe de seguimento, Koes atopou durante a análise do subgrupo que a mellora da dor era maior para a manipulación que noutros tratamentos nos meses 12 ao considerar pacientes con condicións crónicas, así como aqueles que eran menores de 40 anos (QS, 43). Outro estudo de Koes mostrou que moitos pacientes nas armas de tratamento non manipular recibiron atención adicional durante o seguimento. Con todo, a mellora nas queixas principais e no funcionamento físico mantívose mellor no grupo de manipulación (QS, 50). Meade observou que o tratamento quiropráctico era máis efectivo que o coidado ambulatorio hospitalario, tal e como se avaliou usando a Oswestry Scale (QS, 31). Un RCT realizado en Egipto por Rupert comparou a manipulación de quiropraxia, despois da avaliación médica e quiropráctica. A dor, a flexión cara a adiante, a pata activa e pasiva aumentan todos mellorados en maior grao no grupo de quiropraxia; Con todo, a descrición de tratamentos e resultados alternativos foi ambigua (QS, 50).

 

Triano comparou a terapia manual cos programas educativos para o LBP crónico. Houbo unha maior mellora na dor, a función e a tolerancia á actividade no grupo de manipulación, que continuou máis alá do período de tratamento da semana 2 (QS, 31).

 

Modalidade terapéutica fisiolóxica. Gibson informou dun xuízo negativo por manipulación (QS, 38). Informouse que a diatermia desafinada obtivo mellores resultados sobre a manipulación, aínda que houbo diferenzas de base entre os grupos. Koes estudou a eficacia da manipulación, a fisioterapia, o tratamento por un médico xeral e un placebo de ecografía desafinada. As avaliacións fixéronse ás 3, 6 e 12 semanas. O grupo de manipulación mostrou unha mellora máis rápida e mellor da capacidade de función física en comparación coas outras terapias. As diferenzas de flexibilidade entre grupos non foron significativas (QS, 68). Nun informe de seguimento, Koes descubriu que unha análise de subgrupos demostrou que a mellora da dor era maior para os tratados con manipulación, tanto para pacientes máis novos (b40) como para aqueles con enfermidades crónicas no seguimento de 12 meses (QS, 43) . A pesar de que moitos pacientes dos grupos sen manipulación recibiron atención adicional durante o seguimento, as melloras mantivéronse mellor no grupo de manipulación que no grupo de fisioterapia (QS, 50). Nun informe separado do mesmo grupo, houbo melloras tanto nos grupos de fisioterapia como de terapia manual en relación á gravidade das queixas e ao efecto percibido global en comparación coa atención ao médico xeral; con todo, as diferenzas entre os dous grupos non foron significativas (QS , 2). Mathews et al atoparon que a manipulación acelerou a recuperación de LBP máis do que o fixo o control.

 

Modalidade de exercicio. Hemilla observou que SMT levou a unha mellor redución a longo prazo e de curto prazo da discapacidade en comparación coa fisioterapia ou exercicio doméstico (QS, 63). Un segundo artigo do mesmo grupo atopou que nin a configuración dos ósos nin o exercicio diferían significativamente da terapia física para o control dos síntomas, aínda que a configuración dos ósos estaba asociada a unha mellora lateral e curva dianteira da columna vertebral máis que o exercicio (QS, 75). Coxhea informou que HVLA proporcionou mellores resultados cando se compara con exercicios, corsés, tracción ou ningún exercicio cando se estudou a curto prazo (QS, 25). Por outra banda, Herzog non atopou diferenzas entre a manipulación, o exercicio ea educación secundaria para reducir a dor ou a discapacidade (QS, 6). Aure comparou a terapia manual para exercer en pacientes con LBP crónica que tamén estaban enfermos. Aínda que os dous grupos mostraron melloras na intensidade da dor, a discapacidade funcional e a saúde xeral e volveron a traballar, o grupo de terapia manual mostrou melloras significativamente maiores que o grupo de exercicios para todos os resultados. Este resultado persistiu tanto a curto prazo como a longo prazo (QS, 81.25). No artigo de Niemisto e colegas, investigouse a eficacia relativa da manipulación combinada, o exercicio (formas estabilizadoras) ea consulta do médico en comparación coa consulta. A intervención combinada foi máis efectiva na redución da intensidade e discapacidade (QS, 81.25). O estudo do Reino Unido Beam descubriu que a manipulación seguida polo exercicio alcanzou un beneficio moderado nos meses 3 e un pequeno beneficio nos meses 12. Do mesmo xeito, a manipulación logrou un beneficio pequeno a moderado nos meses 3 e un pequeno beneficio nos meses 12. O exercicio por si só tivo un pequeno beneficio nos meses 3 pero non tivo ningún beneficio nos meses de 12. A mellora atopada de Lewis et al ocorreu cando os pacientes foron tratados mediante manipulación combinada e exercicios de estabilización da columna vertebral vs uso dunha clase de exercicio da estación 10.

 

A revisión sistemática danesa examinou conxuntos de directrices 12 internacionais, reseñas sistemáticas 12 e ensaios clínicos aleatorios 10 sobre o exercicio. Os resultados suxiren que o exercicio, en xeral, beneficia aos pacientes con LBP crónico. Non se coñece un método superior claro. É recomendable o uso dun programa básico que se poida modificar de forma fácil para atender ás necesidades individuais do paciente. Problemas de forza, resistencia, estabilización e coordinación sen carga excesiva poden ser abordados sen o uso de equipos de alta tecnoloxía. O adestramento intensivo que consta de máis de 30 e menos de 100 de adestramento son máis efectivos. Os pacientes con LBP crónico grave, incluídos os que están fóra do traballo, son tratados de forma máis efectiva cun programa multidisciplinar de rehabilitación. Para a rehabilitación post quirúrgica, os pacientes que inician 4 a 6 semanas despois da cirurxía de disco baixo unha formación intensiva reciben un beneficio maior que os programas de exercicios lixeiros.

 

Métodos xamáns e métodos alternativos. Triano atopou que SMT produciu resultados significativamente mellores para o alivio da dor e discapacidade a curto prazo que a manipulación simulada (QS, 31). Cote non atopou diferenzas ao longo do tempo ou por comparacións dentro ou entre os grupos de manipulación e movilización (QS, 37.5). Os autores afirmaron que non observar as diferenzas poden deberse a unha baixa capacidade de resposta aos cambios nos instrumentos utilizados para a algometría, xunto cun pequeno tamaño de mostra. Hsieh non atopou ningún valor significativo para a HVLA sobre a escola secundaria ou a terapia miofascial (QS, 63). No estudo realizado por Licciardone, realizouse unha comparación entre a manipulación osteopática (que inclúe os procedementos de mobilización e tecidos brandos, así como a HVLA), a manipulación simulada e un control sen intervención para pacientes con LBP crónica. Todos os grupos mostraron melloras. A simulación e manipulación osteopática asociáronse con melloras superiores á observada no grupo de non manipulación, pero non se observou diferenza entre o simulacro e os grupos de manipulación (QS, 62.5). Tanto as medidas obxectivas como as obxectivas mostraron melloras no grupo de manipulación en comparación con un control simulado, nun informe de Waagen (QS, 44). No traballo de Kinalski, a terapia manual reduciu o tempo de tratamento de pacientes con LBP e as lesións de disco intervertebral concomitante. Cando as lesións do disco non avanzaban, observouse unha hipertonía muscular diminuída e unha maior mobilidade. Este artigo, con todo, estaba limitado por unha descrición pobre de pacientes e métodos (QS, 0).

 

Harrison et al informaron un tratamento non controlado cohort nonrandomized do tratamento de LBP crónica que consiste na tracción de dentes de 3 para aumentar a curvatura da columna lumbar. O grupo experimental recibiu HVLA para controlar a dor durante as primeiras semanas 3 (tratamentos 9). O grupo de control non recibiu ningún tratamento. O seguimento a unha media de semanas 11 non mostrou ningún cambio na dor ou o estado de curvatura dos controis, pero un aumento significativo na curvatura e redución da dor no grupo experimental. A cantidade media de tratamentos para acadar este resultado foi 36. O seguimento a longo prazo nos meses 17 mostrou a retención de beneficios. Non se deu informe da relación entre cambios clínicos e cambios estruturais.

 

Haas e compañeiros examinaron os patróns de manipulación de dose-resposta para o LBP crónico. Os pacientes foron asignados aleatoriamente a grupos que recibiron 1, 2, 3 ou 4 visitas por semana durante 3 semanas, con resultados rexistrados para intensidade do dolor e discapacidade funcional. Un efecto positivo e clínicamente importante da cantidade de tratamentos quiroprácticos na intensidade e discapacidade da dor nas semanas 4 asociouse aos grupos que recibiron as maiores taxas de atención (QS, 62.5). Descarreaux et al ampliaron este traballo, tratando pequenos grupos 2 durante 4 semanas (3 veces por semana) despois das avaliacións base 2 separadas por 4 semanas. Un grupo foi tratado cada 3 semanas; o outro non o fixo. Aínda que os dous grupos tiveron menores puntuacións de Oswestry nas semanas 12, en 10 meses, a mellora só persistiu para o grupo SMT prolongado.

 

Medicación. Burton e colegas demostraron que o HVLA provocou maiores melloras a curto prazo na dor e discapacidade que a quimionucleólise para controlar a herniación de disco (QS, 38). Bronfort estudou o SMT combinado con exercicio físico fronte a unha combinación de antiinflamatorios non esteroides e exercicio físico. Obtivéronse resultados similares para ambos os grupos (QS, 81). Nunha investigación de Ongley comparouse a manipulación contundente xunto coa terapia esclerosante (inxección dunha solución proliferante composta de dextrosa-glicerina-fenol) coa manipulación de menor forza combinada con inxeccións salinas. O grupo que recibiu unha manipulación contundente con esclerosante resultou mellor que o grupo alternativo, pero os efectos non se poden separar entre o procedemento manual e o esclerosante (QS, 87.5). Giles e Muller compararon os procedementos HVLA coa medicación e a acupuntura. A manipulación mostrou unha mellor mellora na frecuencia de dores nas costas, puntuacións de dor, Oswestry e SF-36 en comparación coas outras 2 intervencións. As melloras duraron 1 ano. As debilidades do estudo foron o uso dunha análise só de cumpridores como intención de tratar para Oswestry e a escala analóxica visual (VAS) non foi significativa.

 

Dolores da perna radicais / radicais

 

Aloxamento activo / cama. Postacchini estudou un grupo mixto de pacientes con LBP, con ou sen irrigación da perna. Os pacientes podíanse clasificar como agudos ou crónicos e foron avaliados en 3 semanas, 2 meses e 6 postonset meses. Os tratamentos incluíron a manipulación, a terapia farmacolóxica, a fisioterapia, o placebo eo descanso. Dor nas costas agudas sen radiación e dor nas costas crónicas responderon ben á manipulación; Non obstante, en ningún dos outros grupos fixeron a tarifa de manipulación, así como outras intervencións (QS, 6).

 

Consultor médico / Atención médica / Educación. Arkuszewski mirou a pacientes con dor lumbarescática ou ciática. Un grupo recibiu drogas, fisioterapia e exame manual, mentres que a segunda manipulación engadida. O grupo que recibiu a manipulación tivo un tempo de tratamento máis curto e unha mellora máis marcada. No seguimento de 6-mes, o grupo de manipulación mostrou unha mellor función do sistema neuromotor e unha mellor capacidade para seguir empregando. A discapacidade foi menor no grupo de manipulación (QS, 18.75).

 

Modalidade terapéutica fisiolóxica. A fisioterapia combinada coa manipulación manual e medicación foi examinada por Arkuszewski, a diferenza do mesmo esquema con manipulación engadida, como se observou anteriormente. Os resultados da manipulación foron mellores para a función neurológica e motor, así como a discapacidade (QS, 18.75). Postacchini mirou a pacientes con síntomas agudos ou crónicos avaliados nas semanas 3, 2 meses e XUNCX meses post. A manipulación non era tan efectiva para xestionar os pacientes con dor de pernas radiante como os outros brazos de tratamento (QS, 6). Mathews e colegas examinaron múltiples tratamentos, incluíndo manipulación, tracción, uso esclerosante e inxeccións epidurales para dor nas costas con ciática. Para pacientes con LBP e proba de elevación de pernas recta restrinxida, a manipulación conferíuselle alivio altamente significativo, máis que intervencións alternativas (QS, 6). Coxhead et al incluíron entre os suxeitos pacientes que tiñan dor irradiante polo menos nas nádegas. As intervencións incluían tracción, manipulación, exercicio e corsé, utilizando un deseño factorial. Despois de 19 semanas de atención, a manipulación mostrou un grao de beneficio significativo nunha das escalas utilizadas para avaliar o progreso. Non houbo diferenzas reais entre os grupos en 4 meses e post-terapia 4 mes, con todo (QS, 16).

 

Modalidade de exercicio. No caso de LBP logo da laminectomía, Timm informou que os exercicios conferidos benefician tanto para o alivio da dor como a relación custo-eficacia (QS, 25). A manipulación só tivo unha pequena influencia na mellora dos síntomas ou a función (QS, 25). No estudo realizado por Coxhead et al., A dor irradiante polo menos nas nádegas foi mellor despois de 4 semanas de coidado para a manipulación, a diferenza doutros tratamentos que desapareceron 4 meses e 16 mes posttherapy (QS, 25).

 

Método Sham e Método alternativo. Siehl examinou o uso da manipulación baixo anestesia xeral para pacientes con LBP e dor unatéral ou bilateral da irrigación. Só se observou mellora clínica temporal cando existía evidencia electromiográfica tradicional da afectación da raíz nerviosa. Con electromiografía negativa, a manipulación proporcionouse unha mellora duradeira (QS, 31.25). Santilli e os seus colegas compararon a HVLA co prensado de tecido brando sen empuxe repentino en pacientes con dor nas costas e dores agudas moderadas. Os procedementos de HVLA foron significativamente máis efectivos na redución da dor, alcanzando un estado libre de dor e a cantidade total de días con dor. Descubríronse diferenzas clínicamente significativas. O número total de sesións de tratamento foi limitado en 20 nunha dosificación de 5 veces por semana con coidado dependendo do alivio da dor. O seguimento mostrou que o alivio persistiu durante os meses 6.

 

Medicación. En 3 semanas, 2 meses e 6 mes postconsetido, o grupo de Postacchini evaluou a dor de costas aguda e crónica mixta con radiación tratada nun estudo utilizando múltiples brazos de tratamento. A administración de medicamentos estivo mellor que a manipulación cando estaba presente a irrigación da perna (QS, 6). Por outra banda, para o traballo de Mathews e colegas, o grupo de pacientes con LBP e unha proba de levantamento limitada de pernas rectas responderon máis á manipulación que aos esteroides ou esclerosantes epidurales (QS, 19).

 

Disc Herniación

 

Nwuga estudou 51 suxeitos que tiñan un diagnóstico de disco intervertebral prolapsado e que foran derivados para fisioterapia. Informouse que a manipulación foi superior á terapia convencional (QS, 12.5). Zylbergold descubriu que non había diferenzas estatísticas entre 3 tratamentos: exercicios de flexión lumbar, coidados domésticos e manipulación. O autor propuxo un seguimento a curto prazo e un pequeno tamaño da mostra como base para non rexeitar a hipótese nula (QS, 38).

 

Exercer

 

O exercicio é unha das formas de tratamento dos trastornos lumbares máis ben estudados. Hai moitos enfoques diferentes para o exercicio. Para este informe, só é importante diferenciar a rehabilitación multidisciplinar. Estes programas están deseñados para pacientes con enfermidades especialmente crónicas con problemas psicosociais importantes. Implican exercicio troncal, adestramento funcional para tarefas incluíndo simulación de traballo / formación profesional e asesoramento psicolóxico.

 

 

Nunha revisión Cochrane recente sobre o exercicio para o tratamento de LBP non específicos (QS, 82), a eficacia da terapia de exercicio en pacientes clasificados como aguda, subaguda e crónica foi comparada con ningún tratamento e tratamentos alternativos. Os resultados incluíron a avaliación da dor, a función, o retorno ao traballo, o ausentismo e / ou as melloras globais. Na revisión, os ensaios 61 cumpriron os criterios de inclusión, a maioría dos cales trataron con crónicas (n = 43), mentres que os números menores trataban de dor aguda (n = 11) e subaguda (n = 6). As conclusións xerais foron as seguintes:

 

• O exercicio non é eficaz como un tratamento do LBP agudo,
• evidencias de que o exercicio foi efectivo nas poboacións crónicas en relación ás comparacións realizadas durante os períodos de seguimento,
• melloras significativas de puntos 13.3 para a dor e puntos 6.9 para a función foron observados, e
• hai evidencias de que o exercicio de actividade graduada é efectivo para o LBP subacute pero só no ámbito laboral

 

A revisión examinou as características da poboación e da intervención, así como os resultados para chegar ás súas conclusións. Ao extraer datos sobre o retorno ao traballo, o absentismo e a mellora global resultaron tan difíciles que só se puidera describir cuantitativamente a dor ea función.

 

Oito estudos puntuaron positivamente sobre os criterios de validez. No que respecta á relevancia clínica, moitos dos ensaios presentaron información inadecuada, con 90% informando sobre a poboación do estudo pero só 54% describindo adecuadamente a intervención do exercicio. Resultados relevantes foron relativos en 70% dos ensaios.

 

Exercicio para LBP agudo. Dos ensaios 11 (total n = 1192), 10 non tiña ningún grupo de comparación. Os ensaios presentaron probas contraditorias. Oito ensaios de baixa calidade non mostraron diferenzas entre o exercicio e coidados habituais nin ningún tratamento. Os datos combinados demostraron que non existían diferenzas no alivio da dor entre o exercicio e sen tratamento, sen diferenza no inicio do seguimento da dor cando se compara con outras intervencións e ningún efecto positivo do exercicio sobre os resultados funcionais.

 

LBP subacute. Nos estudos 6 (total n = 881), os grupos de exercicios 7 tiñan un grupo de comparación non existente. Os ensaios ofreceron resultados mixtos con respecto á evidencia de eficacia, con evidencia xusta de eficacia para un programa de actividade de exercicio graduado como a única constatación notable. Os datos agrupados non mostraron evidencias de apoio nin refutar o uso do exercicio para o LBP subagudo, xa sexa para a redución da dor ou a mellora da función.

 

LBP crónica. Houbo 43 ensaios incluídos neste grupo (total n = 3907). Trinta e tres dos estudos tiñan grupos de comparación sen exercicio. O exercicio foi polo menos tan eficaz como outras intervencións conservadoras para LBP, e 2 estudos de alta calidade e 9 estudos de menor calidade consideraron que o exercicio era máis eficaz. Estes estudos utilizaron programas de exercicios individualizados, centrándose principalmente no fortalecemento ou estabilización do tronco. Houbo 14 ensaios que non atoparon diferenza entre o exercicio e outras intervencións conservadoras; deles, 2 valoráronse altamente e 12 clasificáronse como inferiores. A posta en común dos datos mostrou unha mellora media de 10.2 (intervalo de confianza do 95% [IC], 1.31-19.09) puntos nunha escala de dor de 100 mm para o exercicio en comparación con ningún tratamento e 5.93 (IC do 95%, 2.21- 9.65) puntos en comparación con outros tratamentos conservadores. Os resultados funcionais tamén mostraron melloras do seguinte xeito: 3.0 puntos no primeiro seguimento en comparación con ningún tratamento (IC 95%,? 0.53 a 6.48) e 2.37 puntos (IC 95%, 1.04-3.94) en comparación con outros tratamentos conservadores.

 

A análise de subgrupos indirectos atopou que os ensaios que examinaron as poboacións de estudo da asistencia sanitaria melloras significativamente na dor e o funcionamento físico en comparación cos seus grupos de comparación ou con ensaios fixados en poboacións profesionais ou xerais.

 

Os autores da revisión ofreceron as seguintes conclusións:

 

1. No LBP agudo, os exercicios non son máis efectivos que outras intervencións conservadoras. O meta-análise non mostrou ningunha vantaxe sobre o tratamento da dor e os resultados funcionais a curto ou longo prazo.
2. Hai evidencia xusta de eficacia dun programa de exercicios de graduación en LBP subagudo en contextos profesionais. A eficacia para outros tipos de terapia de exercicio noutras poboacións non está clara.
3. No LBP crónico, hai boa evidencia de que o exercicio é polo menos tan eficaz como outros tratamentos conservadores. Os programas de fortalecemento ou estabilización deseñados individualmente parecen ser efectivos nos axustes de coidados de saúde. Meta-análise atopou resultados funcionais mellorou significativamente; Non obstante, os efectos foron moi pequenos, cunha diferenza inferior a 3 (de 100) entre o exercicio e os grupos de comparación no primeiro seguimento. Os resultados da dor tamén melloraron significativamente nos grupos que recibiron exercicios relativos a outras comparacións, cunha media de aproximadamente puntos 7. Os efectos foron similares durante un seguimento máis longo, aínda que os intervalos de confianza aumentaron. As melloras medias na dor e no funcionamento poden ter un significado clínico nos estudos das poboacións de asistencia sanitaria nas que as melloras foron significativamente superiores ás observadas nos estudos de poboacións xerais ou mixtas.

 

A revisión do exercicio do grupo danés foi capaz de identificar 5 revisións sistemáticas e 12 pautas que discutían o exercicio para LBP aguda, 1 revisión sistemática e 12 pautas para subagudas e 7 revisións sistemáticas e 11 pautas para crónicas. Ademais, identificaron 1 revisión sistemática que se evaluou selectivamente para casos postquirúrxicos. As conclusións foron esencialmente as mesmas que a revisión de Cochrane, coas excepcións de que houbo un apoio limitado para as manobras de McKenzie para pacientes con afección aguda e para programas de rehabilitación intensiva de 4 a 6 semanas despois da cirurxía do disco sobre os programas de exercicios lixeiros.

 

Historia natural e de tratamento para LBP

 

A maioría dos estudos demostraron que case a metade de LBP mellorará durante a semana 1, mentres que case 90% desaparecerá 12 semanas. Aínda máis, Dixon demostrou que quizais tanto como 90% de LBP resolverá por si mesmo, sen ningunha intervención. Von Korff demostrou que un número significativo de pacientes con LBP aguda terá dor persistente se se observan ata 2 anos.

 

Phillips descubriu que preto de 4 de persoas 10 terán LBP despois dun episodio a partir dos meses 6 desde o inicio, aínda que a dor orixinal desaparecese porque máis de 6 en 10 terá polo menos 1 recidiva durante o primeiro ano despois dun episodio. Estas recaídas iniciais ocorren durante as semanas 8 máis comúnmente e poden volver a ocorrer ao longo do tempo, aínda que en porcentaxes decrecentes.

 

Os pacientes con lesións por indemnización dos traballadores foron observados durante o ano 1 para examinar a severidade dos síntomas e o estado do traballo. A metade dos estudados non perdeu tempo de traballo no primeiro mes despois da lesión, pero 30% perdeu o tempo de traballo debido á súa lesión ao longo do ano 1. Dos que perderon o traballo no primeiro mes debido á lesión e xa puideron volver ao traballo, case un 20% tiña ausencia máis tarde ese mesmo ano. Isto implica que a avaliación do retorno ao traballo no mes 1 despois da lesión non vai dar unha descrición honesta da natureza crónica e episódica de LBP. Aínda que moitos pacientes volveron a traballar, máis tarde experimentarán problemas continuos e ausencias relacionadas co traballo. A deficiencia presente en máis de 12 semanas postinjury pode ser moito maior do que se informou previamente na literatura, onde as taxas de 10% son comúns. De feito, as taxas poden subir ata 3 a 4 veces máis.

 

Nun estudo de Schiotzz-Christensen e colegas, observouse o seguinte. En relación á baixa por enfermidade, o LBP ten un pronóstico favorable, cun retorno de 50% ao traballo dentro dos primeiros días de 8 e só un 2% de baixa médica despois do ano 1. Non obstante, 15% estivo en baixa durante o ano seguinte e case a metade seguiu queixándose de incomodidade. Isto suxeriu que un episodio agudo de LBP o suficientemente significativo como para causar que o paciente solicite unha visita a un médico xeral é seguido por un período máis longo de discapacidade de baixo grao do que se informou anteriormente. Ademais, mesmo para os que regresaron ao traballo, ata 16% indicaron que non se melloraron funcionalmente. Noutro estudo que estudou os resultados despois de 4 semanas despois do diagnóstico e tratamento inicial, só o 28% dos pacientes non experimentaron dor. Máis notablemente, a persistencia da dor difería entre grupos que tiñan dor irradiante e aqueles que non o fixeron, con 65% da mellora sentimental anterior nas semanas 4, fronte a 82% desta última. Os resultados xerais deste estudo difiren dos outros, xa que 72% dos pacientes aínda experimentaron unha dureza 4 semanas despois do diagnóstico inicial.

 

Hestbaek e compañeiros revisaron unha serie de artigos nunha revisión sistemática. Os resultados demostraron que a proporción informada de pacientes que aínda experimentaron dor despois de 12 meses despois do inicio foi de 62% en media, con 16% de 6 meses despois da aparición e con 60% experimentando a recaída da ausencia de traballo. Ademais, atoparon que a media de prevalencia de LBP en pacientes con episodios pasados ​​de LBP era 56%, en comparación con só 22% para aqueles que non tiñan esa historia. Croft e compañeiros realizaron un estudo prospectivo que estudou os resultados de LBP na práctica xeral, atopando que 90% dos pacientes con LBP na atención primaria deixaran de consultar con síntomas dentro dos meses de 3; Con todo, a maioría aínda experimentaba LBP e discapacidade 1 ano despois da visita inicial. Só 25% recuperouse por completo durante ese mesmo ano.

 

Ata hai resultados diferentes no estudo de Wahlgren et al. Aquí, a maioría dos pacientes continuaron experimentando dor tanto nos meses 6 como 12 (78% e 72%, respectivamente). Só 20% da mostra recuperouse por 6 meses e só 22% por 12 meses.

 

Von Korff proporcionou unha longa lista de datos que considera relevantes para avaliar o curso clínico da dor nas costas da seguinte forma: idade, sexo, raza / etnia, anos de educación, ocupación, cambio de ocupación, status laboral, estado de seguro de discapacidade, estado de litixio , recente / idade ao comezo da dor nas costas, recente / idade cando se buscaba coidado, recente episodio de dor nas costas, duración do episodio actual / máis recente de dor nas costas, número de días de dor nas costas, intensidade do dolor actual, intensidade media do dolor, a peor intensidade da dor, as valoracións de interferencia coas actividades, os días de limitación de actividade, o diagnóstico clínico deste episodio, os días de repouso, os días de perda de traballo, o aumento da dor nas costas e a duración do flare-up máis recente.

 

Nun estudo observacional baseado na práctica por Haas et al de case pacientes 3000 con estado agudo e crónico tratados por quiroprácticos e médicos de atención primaria, notouse a dor nos pacientes con estado agudo e crónico ata os meses 48 despois da matrícula. Nos meses 36, 45% a 75% dos pacientes informaron de polo menos 30 días de dor no ano anterior, e 19% a 27% de pacientes con estado crónico recordaron a dor diaria respecto ao ano anterior.

 

A variabilidade observada nestes e moitos outros estudos pódese explicar en parte pola dificultade de realizar un diagnóstico adecuado polos diferentes esquemas de clasificación utilizados para clasificar a LBP polas diferentes ferramentas de resultados empregadas en cada estudo e por moitos outros factores. Tamén apunta a extrema dificultade de obter un control sobre a realidade cotiá para os que teñen LBP.

 

Marcadores comúns e complexidade de valoración para LBP

 

Cales son os puntos de referencia relevantes para avaliar o proceso de atención ?. Unha referencia descríbese máis arriba, que é historia natural. A complexidade e a estratificación do risco son importantes, xa que son problemas de custo; con todo, a relación custo-efectividade está fóra do alcance deste informe.

 

Enténdese que os pacientes con LBP non complicados melloran máis rápido que aqueles con varias complicacións, o máis notable é a dor de radiación. Moitos factores poden influír no curso da dor nas costas, incluíndo a comorbilidade, os factores ergonómicos, a idade, o nivel de aptitude do paciente, os factores ambientais e os factores psicosociais. Este último está recibindo moita atención na literatura, aínda que como se observou nalgún outro lugar neste libro, tal consideración pode non estar xustificada. Calquera destes factores, só ou en combinación, pode dificultar ou retrasar o período de recuperación despois da lesión.

 

Parece que os factores biomecánicos desempeñan un papel importante na incidencia de episodios por primeira vez de LBP e os seus problemas de traballo como a perda de traballo; Os factores psicosociais entran en xogo máis nos episodios posteriores de LBP. Os factores biomecánicos poden levar ao desgarro de tecidos, o que crea dor e capacidade limitada durante anos. Este dano tisular non se pode ver na imaxe estándar e só pode ser evidente cando se realiza a disección ou a cirurxía.

 

Os factores de risco para LBP inclúen o seguinte:

 

• idade, sexo, gravidade dos síntomas;
• aumento da flexibilidade espinal, diminución da resistencia muscular;
• prexuízo ou cirurxía previa;
• movemento común anormal ou mecánica corporal reducida;
• postura estática prolongada ou control motor deficiente;
• Traballo relacionado, como a operación do vehículo, cargas sostidas, manipulación de materiais;
• historial de emprego e satisfacción; e
• estado salarial.

 

IJzelenberg e Burdorf investigaron se os factores de risco demográficos, de traballo físico ou psicosocial implicados na aparición de condicións musculoesqueléticas determinan a posterior utilización do coidado da saúde e a baixa por enfermidade. Eles descubriron que dentro de 6 meses, case un terzo dos traballadores industriais con LBP (ou problemas de pescozo e extremo superior) tiveron unha recorrencia de baixa por ese mesmo problema e unha recorrencia 40% do uso de coidados de saúde. Os factores relacionados co traballo asociados cos síntomas músculo-esqueléticos foron similares aos do uso de coidados de saúde e de baixa médica; pero, para LBP, maior idade e viva só decidiron fortemente se os pacientes con estes problemas tomaron calquera baixa por enfermidade. A prevalencia de 12-mes de LBP era 52%, e daqueles con síntomas na liña de base, 68% tiña unha recorrencia do LBP. Jarvik e colegas engaden depresión como un importante predictor do novo LBP. Eles atoparon o uso da IRM para ser un predecedor menos importante de LBP que a depresión.

 

Cales son as medidas de resultado relevantes ?. As Pautas de Práctica Clínica formuladas pola Asociación Canadiense de Quiroprácticos e pola Federación Canadiense de Xuntas Reguladoras de Quiroprácticos notan que hai varios resultados que poden usarse para demostrar o cambio como resultado do tratamento. Estes deben ser tanto fiables como válidos. Segundo as directrices canadenses, as normas apropiadas son útiles na práctica quiropráctica porque son capaces de realizar o seguinte:

 

• avaliar constantemente os efectos da atención ao longo do tempo;
• axudar a indicar o punto de mellora terapéutica máxima;
• descubrir problemas relacionados co coidado como o incumprimento;
• mellora de documentos para o paciente, doutor e terceiros;
• suxerir modificacións dos obxectivos do tratamento se é necesario;
• cuantificar a experiencia clínica do médico;
• xustificar o tipo, a dose e a duración da atención;
• axudar a proporcionar unha base de datos para investigación; e
• axudar a establecer normas de tratamento de condicións específicas.

 

As clases xerais amplas de resultados inclúen resultados funcionais, resultados de percepción do paciente, resultados fisiolóxicos, avaliacións xerais de saúde e resultados da síndrome de subluxación. Este capítulo aborda só resultados de percepción funcional e paciente avaliados por cuestionarios e resultados funcionais avaliados por procedementos manuais.

 

Resultados funcionais. Estes son os resultados que miden as limitacións do paciente ao realizar as súas actividades diarias normais. O que se está analizando é o efecto dunha enfermidade ou trastorno do paciente (ou sexa, LBP, para o cal non se pode presentar un diagnóstico específico ou posíbel) eo seu resultado de coidados. Existen moitas destas ferramentas de resultado. Algúns dos máis coñecidos inclúen o seguinte:

 

• Roland Morris Cuestionario de discapacidade,
• Cuestión de discapacidade de Oswestry,
• Índice de discapacidade da dor,
• Índice de discapacidade do pescozo,
• Índice de discapacidade Waddell e
• Cuestión de millóns de discapacidade.

 

Estas son só algunhas das ferramentas existentes para avaliar a función.

 

Na bibliografía existente de RCT para LBP, os resultados funcionais demostraron ser o resultado que demostra o maior cambio e mellora con SMT. As actividades da vida cotiá, xunto coa autoinformación paciente da dor, foron os resultados máis notables de 2 para mostrar tal mellora. Outros resultados non se venderon ben, incluído o rango de movemento do tronco (ROM) e aumento das pernas rectas.

 

Na literatura de quiropraxia, os inventarios de resultados utilizados con maior frecuencia para LBP son o Cuestionario de discapacidade Roland Morris eo Cuestionario Oswestry. Nun estudo de 1992, Hsieh descubriu que ambas as ferramentas proporcionaban resultados consistentes ao longo do proceso, aínda que os resultados dos cuestionarios 2 eran diferentes.

 

Resultados da percepción do paciente. Outro conxunto importante de resultados implica a percepción do paciente da dor ea súa satisfacción co coidado. O primeiro implica medir os cambios na percepción da dor ao longo do tempo da súa intensidade, duración e frecuencia. Existen varias ferramentas válidas dispoñibles para iso, incluíndo as seguintes:

 

A escala analóxica visual é unha liña de 10 cm que ten descricións de dor nos dous extremos desa liña que non representan dor para a dor intolerable; pídeselle ao paciente que marque un punto desa liña que reflicta a intensidade da dor percibida. Hai unha serie de variantes para este resultado, incluída a Escala de valoración numérica (onde o paciente proporciona un número entre 0 e 10 para representar a cantidade de dor que ten) e o uso de niveis de dor de 0 a 10 representados pictóricamente en caixas, que o paciente pode comprobar. Todos estes parecen ser igualmente fiables, pero para facilitar o seu uso, úsase normalmente o VAS estándar ou a escala de clasificación numérica.

 

O diario da dor pódese usar para controlar unha variedade de variables de dor diferentes (por exemplo, a frecuencia, que o VAS non pode medir). Pódense empregar diferentes formularios para recoller esta información, pero normalmente complétase a diario.

 

McGill Pain Questionnaire: esta escala axuda a cuantificar varios compoñentes psicolóxicos da dor do seguinte xeito: cognitivo-avaliador, motivacional-afectivo e discriminatorio sensorial. Neste instrumento, hai 20 categorías de palabras que describen a calidade da dor. A partir dos resultados, pódense determinar 6 variables de dor diferentes.

 

Todos os instrumentos anteriores utilizáronse en varias ocasións para monitorear o progreso do tratamento da dor nas costas con SMT.

 

A satisfacción do paciente aborda tanto a eficacia da atención como o método de recepción. Existen numerosos métodos de avaliación da satisfacción do paciente, e non todos eles foron deseñados para ser utilizados específicamente para LBP ou para manipulación. Con todo, Deyo desenvolveu un para usar con LBP. O seu instrumento examina a eficacia dos coidados, información e coidado. Tamén hai o Cuestionario de satisfacción do paciente, que avalía os índices separados 8 (por exemplo, a eficacia / resultados ou habilidades profesionais). Cherkin observou que o Cuestionario de satisfacción específica de visita pode usarse para a avaliación de resultados chiropractic.

 

Traballos recentes demostraron que a confianza e satisfacción do paciente co coidado están relacionados cos resultados. Seferlis descubriu que os pacientes estaban máis satisfeitos e sentiron que se lles proporcionaron mellores explicacións sobre a súa dor por parte dos practicantes que utilizaban a terapia manual. Independentemente do tratamento, os pacientes altamente satisfeitos nas semanas 4 eran máis probables que os pacientes menos satisfeitos para percibir unha maior mellora da dor ao longo do seguimento de 18 nun estudo de Hurwitz et al. Goldstein e Morgenstern atoparon unha asociación débil entre a confianza terapéutica na terapia que recibiron e unha maior mellora no LBP. Unha afirmación frecuente é que os beneficios observados a partir da aplicación dos métodos de manipulación son resultado da atención e do tratamento do médico. Estudos que probaban directamente esta hipótese foron realizados por Hadler et al en pacientes con estado agudo e por Triano et al. En pacientes con estado subagudo e crónico. Ambos estudos compararon a manipulación cun control placebo. No estudo de Hadler, o control equilibrado para a atención e frecuencia do tempo de provedores, mentres que Triano et al tamén engadiron un programa de educación con recomendacións de exercicio doméstico. En ambos casos, os resultados demostraron que, aínda que a atención prestada aos pacientes asociouse coa mellora ao longo do tempo, os pacientes que recibiron procedementos de manipulación melloraron con maior rapidez.

 

Medidas xerais de resultado sanitario. Isto tradicionalmente foi un resultado difícil de medir eficazmente, pero unha serie de instrumentos máis recentes están demostrando que se pode facer de forma fiable. Os principais instrumentos de 2 para facelo son o perfil de impacto de enfermidade eo SF-36. O primeiro avalía dimensións como a mobilidade, a ambulación, o descanso, o traballo, a interacción social, etc. o segundo ten como obxectivo principal o benestar, o estado funcional e a saúde xeral, así como outros conceptos de saúde 8, para determinar en última instancia os índices 8 que se poden empregar para determinar o estado xeral da saúde. Os elementos aquí inclúen o funcionamento físico, o funcionamento social, a saúde mental e outros. Esta ferramenta foi usada en moitas configuracións e tamén se adaptou a formas máis curtas.

 

Medidas de resultado fisiolóxico. A profesión de quiropraxia ten unha serie de resultados fisiolóxicos que se utilizan no que se refire ao proceso de toma de decisións do paciente. Estes inclúen procedementos como probas de ROM, probas de función muscular, palpación, radiografía e outros procedementos menos comúns (análise de lonxitude de pernas, termografía e outros). Este capítulo aborda só os resultados fisiolóxicos avaliados manualmente.

 

Rango de movemento. Este procedemento de exame é usado por case todos os quiroprácticos e úsase para avaliar o deterioro debido a que está relacionado coa función da columna vertebral. É posible usar a ROM como un medio para controlar a mellora na función ao longo do tempo e, polo tanto, a mellora no que se refire ao uso de SMT. Pódese avaliar o movemento lumbar rexional e global, por exemplo, e empregalo como un marcador para a mellora.

 

O rango de movemento pode medirse a través de varios medios diferentes. Pódese usar goniómetros estándar, inclinómetros e ferramentas máis sofisticadas que requiran o uso de equipos e ordenadores especializados. Ao facelo, é importante considerar a fiabilidade de cada método individual. Unha serie de estudos valoraron diversos dispositivos como segue:

 

• Zachman atopou o uso do rangiómetro moderadamente confiable,
• Nansel descubriu que usando as medidas repetidas de 5 do movemento da columna vertebral cervical cun inclinómetro para ser fiable,
• Liebenson descubriu que a técnica Schrober modificada, xunto cos inclinómetros e os médicos flexibles, tiña o mellor soporte da literatura,
• Triano e Schultz descubriron que a ROM para o tronco, xunto coas proporcións de forza do tronco e a actividade myoelectrica, era un bo indicador para a discapacidade LBP e
• unha serie de estudos descubriron que a medición cinemática da ROM para a movilidad da columna é fiable.

 

Función muscular. A avaliación da función muscular pode realizarse mediante un sistema automatizado ou por medio manual. Aínda que a proba manual de músculos foi unha práctica de diagnóstico común dentro da profesión de quiropraxia, hai poucos estudos que demostran a fiabilidade clínica do procedemento, e estes non se consideran de alta calidade.

 

Os sistemas automatizados son máis fiables e son capaces de avaliar os parámetros musculares como forza, potencia, resistencia e traballo, así como avaliar diferentes modos de contracción muscular (isotónica, isométrica, isocinética). Hsieh descubriu que un método iniciado polo paciente funcionaba ben para músculos específicos e outros estudos mostraron que o dinamómetro ten boa fiabilidade.

 

Desigualdade de lonxitude da perna. Moi poucos estudos de lonxitude das pernas mostraron niveis aceptables de fiabilidade. Os mellores métodos para avaliar a fiabilidade ea validez da perna implican medios radiográficos e, polo tanto, están suxeitos a exposición a radiacións ionizantes. Finalmente, o procedemento non foi estudado en canto á validez, facendo que o uso deste sexa un resultado cuestionable.

 

Conformidade de tecido suave. O cumprimento é avaliado tanto por medios manuais como mecánicos, usando a man só ou usando un dispositivo como un algómetro. Ao avaliar o cumprimento, o quiropráctico busca evaluar o ton muscular.

 

As primeiras probas de cumprimento por parte de Lawson demostraron unha boa fiabilidade. Fisher atopou un aumento no cumprimento dos tecidos dos suxeitos implicados na fisioterapia. Waldorf descubriu que o cumprimento dos tecidos segmentarios propensos tiña unha boa proba / variación de repetición de menos de 10%.

 

A tolerancia á dor avaliada empregando estes medios atopouse fiable e Vernon considerou que era unha medida útil para avaliar a musculatura paraspinal cervical despois do axuste. O grupo de directrices da Asociación Quiropráctica Canadense e da Federación Canadiense de Consellos Reguladores de Quiropraxia concluíu que "as avaliacións son seguras e baratas e parecen responder ás condicións e tratamentos que se ven normalmente na práctica quiropráctica".

 

 

Conclusión

 

As probas de investigación existentes sobre a utilidade da axuste / manipulación / movilización da espina indican o seguinte:

 

1. Tanto ou máis evidencias existen para o uso de SMT para reducir os síntomas e mellorar a función en pacientes con LBP crónico como para o seu uso en LBP agudo e subagudo.
2. O uso do exercicio en conxunto coa manipulación é susceptible de acelerar e mellorar os resultados, así como minimizar a recorrencia episódica.
3. Houbo menos evidencia sobre o uso da manipulación para pacientes con LBP e radiación na dor nas pernas, ciática ou radiculopatía.
4. Os casos con alta gravidade de síntomas poden beneficiarse de referencia para a administración de síntomas con medicación.
5. Houbo pouca evidencia para o uso da manipulación para outras condicións que afectan o respaldo baixo e moi poucos artigos para soportar unha clasificación máis alta.

 

O exercicio e a tranquilidade demostraron ser de valor principalmente en problemas crónicos de LBP e lumbalxia asociados a síntomas radiculares. Hai unha serie de ferramentas estandarizadas e validadas para axudar a captar unha mellora clínica significativa ao longo da atención lumbar. Normalmente, a mellora funcional (en oposición á simple redución dos niveis de dor) pode ser clínicamente significativa para controlar as respostas ao coidado. A literatura revisada segue sendo relativamente limitada á hora de predicir respostas ao coidado, adaptar combinacións específicas de réximes de intervención (aínda que a combinación de manipulación e exercicio pode ser mellor que facer exercicio só) ou formular recomendacións específicas para a frecuencia e duración das intervencións. A táboa 2 resume as recomendacións do equipo, baseándose na revisión da evidencia.

 

 

Aplicacións Prácticas

 

• Existen evidencias para o uso da manipulación da columna para reducir os síntomas e mellorar a función en pacientes con LBP crónica, aguda e subaguda.
• O exercicio en conxunto coa manipulación pode acelerar e mellorar os resultados e minimizar a recorrencia

 

En conclusión,Hai máis estudos de investigación baseados en evidencias sobre a eficacia da atención quiropráctica para a lumbalxia e a ciática. O artigo tamén demostrou que o exercicio debe usarse xunto coa quiropráctica para axudar a acelerar o proceso de rehabilitación e mellorar aínda máis a recuperación. Na maioría dos casos, a atención quiropráctica pódese usar para o tratamento da dor lumbar e ciática, sen necesidade de intervencións cirúrxicas. Non obstante, se se precisa cirurxía para lograr a recuperación, un quiropráctico pode derivar ao paciente ao seguinte mellor profesional sanitario. Información referenciada polo Centro Nacional de Información sobre Biotecnoloxía (NCBI). O alcance da nosa información limítase á quiropráctica, así como ás lesións e condicións da columna vertebral. Para falar do asunto, non dubide en preguntar ao doutor Jiménez ou contactar connosco en 915-850-0900 .

 

Comisariado polo Dr. Alex Jiménez

 

 

Temas adicionais: ciática

 

A ciática refírese a unha colección de síntomas en vez de un único tipo de lesión ou condición. Os síntomas caracterízanse como sensacións de dor radiante, entumecimiento e hormigueo do nervio ciático na parte inferior das costas, nas nádegas e as coxas e a través dunha ou ambas pernas e nos pés. A ciática xeralmente é o resultado dunha irritación, inflamación ou compresión do nervio máis grande do corpo humano, xeralmente debido a un disco herniado ou espolón óseo.

 

 

TEMA IMPORTANTE: EXTRA EXTRA: Tratar a dor de ciática