Exercicio en esclerose múltiple: un compoñente integral da xestión das enfermidades

Participar en actividades e exercicios físicos regulares é esencial para manter a saúde e o benestar en xeral, con todo, para que aproximadamente 400,000 persoas con Estados Unidos vivan con esclerose múltiple, o exercicio pode ter varios beneficios por saber. Os profesionais da saúde usaron para recomendar que os pacientes con esclerose múltiple ou MS, deben evitar participar en actividades físicas e exercicios para evitar que agredan os seus síntomas. Non obstante, os estudos de investigación suxiren que o exercicio pode mellorar a calidade de vida das persoas con esclerose múltiple. O obxectivo do artigo seguinte é demostrar os efectos do exercicio no MS.

Abstracto

A esclerose múltiple (MS) é o trastorno inflamatorio crónico máis común do sistema nervioso central (CNS) en adultos novos. A enfermidade causa unha ampla gama de síntomas dependendo da localización e características da patoloxía do SNC. Ademais do tratamento inmunomodulador baseado en drogas, establécese tanto enfoques farmacolóxicos como non relacionados coas drogas como estratexias complementarias para aliviar os síntomas existentes e para evitar enfermidades secundarias. En particular, a fisioterapia, como o exercicio físico ea fisioterapia, pódense adaptar ás necesidades do individuo eo potencial para mellorar o resultado individual. Non obstante, os datos sistemáticos de alta calidade sobre fisioterapia en MS son raros. Este artigo resume o coñecemento actual sobre a influencia da actividade física e do exercicio sobre síntomas relacionados coa enfermidade e restricións físicas nos pacientes con EM. Outras estratexias de tratamento como tratamentos de drogas ou formación cognitiva foron deliberadamente excluídos aos efectos deste artigo.

Palabras clave: Esclerose múltiple, Fisioterapia, Exercicio, Prevención de secuelas, Tratamento personalizado

Antecedentes do MS

A EM é unha enfermidade inflamatoria crónica do SNC, que causa desmielinización multifocal xunto con gliose astrocítica e perda variable de axóns no cerebro e na columna vertebral. A EM é unha das causas máis comúns de discapacidade non traumática en adultos novos e calcúlase que aproximadamente entre 1 e 2.5 millóns de persoas en todo o mundo están afectadas, dependendo da publicación [1,2]. As mulleres teñen máis probabilidades de desenvolver a enfermidade que os homes (razón entre mulleres e homes aproximadamente 2-3:1). A EM adoita manifestarse entre os 20 e os 40 anos, raramente moito antes durante a infancia ou na vellez. O curso da enfermidade adoita ser recurrente-remitente coa progresión a unha forma progresiva secundaria despois dun período de tempo variable ou progresiva primaria desde o inicio. A etioloxía precisa da EM aínda non está clara. Suponse que unha combinación de factores ambientais e xenéticos que conducen a reaccións autoinmunes contra as estruturas do SNC que á súa vez producen danos nos tecidos do SNC e deterioro neurolóxico é o patomecanismo máis probable [2,3].

Dependendo da localización e características dos cambios morfolóxicos en materia cerebral branca e gris, poden ocorrer diferentes síntomas e signos, como discapacidade visual, disartria e disfagia, espasticidade, parésia, coordinación e discapacidade do equilibrio, ataxia, dor, discapacidade sensorial, vexiga, intestino e disfunción sexual [3-7]. A fatiga, os cambios emocionais e cognitivos tamén están presentes frecuentemente en MS [8-13]. Estes síntomas, moitas veces combinados coa falta de confianza nas propias capacidades e habilidades para xestionar os síntomas, dan lugar a deficiencias na capacidade funcional e, posteriormente, a redución da actividade física e deportiva, así como a reducida calidade de vida [14-18]. Do mesmo xeito que noutras condicións con mobilidade reducida, na MS a falta de actividade física pode levar a secuelas secundarias como a obesidade, a osteoporose e / ou o dano cardiovascular que á súa vez representan unha ameaza grave para os pacientes xa que aumentan o risco de complicaciones como a trombosis , embolismos pulmonares, infeccións respiratorias ou do tracto urinario ou úlceras decúbita prominentes [15,16,19].

Segundo a etiopatoloxía autoinmune, fármacos inmunomoduladores como o interferón-? ou acetato de glatiramer son o tratamento de elección. Se estes fármacos non son suficientemente eficaces, pode ser necesaria a terapia de escalada con substancias inmunosupresoras (mitoxantrona), anticorpos monoclonais (natalizu-mab) ou o fingolimod, o modulador do receptor de esfingosinfosfato recentemente aprobado (Figura 1) [20-22].

Definicións

Para os efectos deste artigo empregaranse os termos movemento, actividade física, exercicio, función física, fisioterapia, fisioterapia e deporte segundo as seguintes definicións (táboas 1 e 2): En canto ao sistema motor, o termo “movemento”. ” inclúe un cambio inducido de forma activa ou pasiva na posición do corpo. O exercicio regular e a actividade física son factores decisivos para a calidade de vida dunha persoa ao mellorar de forma sostible a saúde e o benestar e previndo enfermidades en todas as etapas da vida. A diferenza do deporte, no que se centra no logro físico, a competición e a diversión, a actividade física engloba calquera tipo de movementos físicos, que consumen enerxía, independentemente da motivación subxacente. O termo "actividade física que favorece a saúde" inclúe tanto as actividades de lecer (por exemplo, o deporte) como as actividades cotiás (por exemplo, subir escaleiras). A intensidade da actividade clasifícase segundo o equivalente metabólico (MET; 1 MET corresponde á absorción de osíxeno dun adulto sentado = 3.5 ml (homes) e 3.2 ml (mulleres) O2/kg/min) en luz (<3 MET), moderada (3-6 MET) e vigorosa (>6 MET). En contraste coa actividade física xeral, o exercicio engloba a realización planificada de movementos repetidos sistemáticamente para lograr habilidades, manter e fortalecer a condición física e mellorar o rendemento. O atletismo, máis concretamente, ten como obxectivo mellorar a flexibilidade xeral e inclúe adestramentos de resistencia para manter o rendemento durante períodos máis longos a un alto nivel e adestramentos de forza para aumentar a forza muscular. Os termos adestramento de resistencia e aeróbico, así como adestramento de resistencia e forza, adoitan usarse como sinónimos. A función física engloba "unha serie de pasos cada vez máis integrados, sendo o nivel máis alto as actividades máis avanzadas da vida diaria (ADL), o cumprimento de roles sociais e a realización de actividades recreativas" [16]. O termo "fisioterapia" inclúe habilidades manuais, que se complementan adecuadamente con remedios como auga, calor, luz ou electricidade e ten como obxectivo restaurar a funcionalidade e a percepción consciente do corpo humano. Os programas de adestramento activo e/ou pasivo forman parte dos métodos fisioterapéuticos. Pola contra, a "terapia física" úsase máis ben como un termo xeral, que comprende diferentes tipos de actividade física como exercicio, adestramento (funcional), fisioterapia e rehabilitación.

Tratamento sintomático da MS: destinado a unha modificación personalizada dos síntomas e resultados

Os enfoques de tratamento sintomático baseados en fármacos e non para a EM complétanse entre si. Os enfoques baseados en fármacos aos que se fai referencia nas revisións exhaustivas [21,22] están fóra do alcance deste artigo. Ademais do asesoramento e os coidados de enfermaría, as estratexias sen fármacos inclúen a fisioterapia como a fisioterapia, a logopedia, a terapia ocupacional, incluíndo axudas para a vida e a mobilidade, a socioterapia e a psicoterapia (Figura 1). Estas medidas pódense aplicar de forma multimodal, o que significa que varios enfoques se combinan na estratexia de tratamento dun paciente e, en xeral, deberían complementar a terapia farmacolóxica [4,23,24]. As terapias físicas desenvólvense dependendo dos síntomas individuais e afectan positivamente a varios factores ao mesmo tempo. É importante destacar que, ademais de reducir os síntomas, mellorar a mobilidade, mellorar a calidade de vida e conferir a maior independencia posible, por exemplo mediante o adestramento funcional das AVD, como lavarse, comer, beber, vestirse e realizar tarefas domésticas, as terapias sintomáticas poden previr potencialmente enfermidades secundarias que ameazan a vida [15,25]. As terapias físicas pódense aplicar en case todas as fases da enfermidade, desde a primeira aparición dos síntomas ata pacientes moi deteriorados e condicións paliativas. En contraste coa fisioterapia, o exercicio non forma parte das terapias de uso habitual que se ofrecen aos pacientes con EM; con todo, pode ser unha ferramenta prometedora e rendible para mellorar varias funcións en pacientes con EM.

Exercicio en pacientes con EM: efectos sobre parámetros clínicos (táboa 3)

O deterioro dos pacientes con EM como a espasticidade ou a paresia é principalmente unha consecuencia do progreso da enfermidade (cambios morfolóxicos), pero pode agravarse pola redución da actividade física [14,26]. Demostrouse que o exercicio mellora varios aspectos do perfil fisiolóxico dos pacientes con EM; en particular, o deterioro relacionado coa inactividade pódese aliviar co exercicio [26]. Non obstante, as recomendacións sobre exercicio para pacientes con EM teñen que enfrontarse a unha serie de limitacións: aínda que hai un gran número de estudos nos que se basearon as recomendacións, moitos destes estudos teñen limitacións, incluíndo pequenos tamaños de mostra, falta dun grupo de control adecuado. , deseño sen cegos e falla para distinguir entre diferentes cursos e estadios da enfermidade. De feito, só ocasionalmente se aplica un deseño de estudo aleatorio controlado e cego. Moitas veces, os réximes de formación non están estandarizados e as intervencións apenas se describen suficientemente. A comparabilidade dos estudos está ademais limitada pola duración variable do tratamento que se estende por un período curto de semanas ata uns poucos meses, a diferente frecuencia de tratamento e a diferente intensidade do tratamento. Os efectos a longo prazo das respectivas intervencións raramente se informan [14,27-31]. Ademais, os efectos do exercicio foron estudados case exclusivamente en pacientes con EM con deterioro leve ou moderado (puntuación na escala expandida de estado de discapacidade (EDSS) inferior a 7) [14]. Segundo o noso coñecemento, só un estudo publicado recentemente examinou pacientes con EM altamente deteriorados cun EDSS de 5-8 [32].

En resumo, a pesar da calidade metodolóxica a miúdo insuficiente dos estudos e os réximes de formación insuficientemente descritos [14,29,33], a maioría destes estudos inclúen programas de resistencia á exercitación (por exemplo, exercicio de resistencia progresiva, mecánica de andadura), resistencia (por exemplo, ergometría de bicicleta, ergometría da perna, exercicio acuático, camiñada), así como a formación combinada proporcionaron probas para un beneficio do exercicio en pacientes con EM [14,15,28,29]. Estes programas de formación refírense con máis detalle a continuación. Todos os programas de formación foron ben tolerados polos pacientes. Case un 100% dos participantes no hospital e 59-96% dos participantes nos ensaios baseados na casa completáronse sen aparición de eventos adversos [34-38].

Endurance Training

O adestramento de resistencia moderada resultou na mellora da forza muscular das extremidades inferiores e superiores e algunhas medidas funcionais como a velocidade de camiñar, fatiga e calidade de vida [14,15,17,28,29,31,34]. Algúns autores denunciaron efectos beneficiosos na transferencia de cadeiras [14,39], camiñaban, escalaban escaleiras e cronometraron e ían test (levantándose dunha cadeira, camiñando 3 m, volvendo e sentando de novo) [14,35,40]. Pero, como se describiu anteriormente, atopáronse resultados variables e contraditorios. Por exemplo, algúns autores informaron unha mellora notable na capacidade aeróbica, medida pola absorción máxima de osíxeno (VO2-max), [14,41,42], mentres que outros non observaron melloras significativas [14,43,44].

O mesmo se aplica á fatiga xa que hai algunhas probas para unha mellora da fatiga polo adestramento de resistencia [30,35,45], mentres que outros estudos perderon o nivel de significado estatístico [14,28,35] ou non revelaron ningunha diferenza en absoluto [27,46,47].

Informáronse os datos contraditorios sobre varios elementos de calidade de vida relacionados coa saúde como a vitalidade [14,48], o funcionamento social [14,44,48], o estado de ánimo [14,42,44], a enerxía [14,42], a rabia [14,41], a función sexual [14], a vexiga e intestino función [41] e depresión [14,41].

Un grupo analizou o efecto dun programa de adestramento aeróbico ambulatorio de 6 meses en pacientes con EM con discapacidade leve a moderada (EDSS 1-6) e observou unha tendencia para maiores beneficios en pacientes con discapacidade máis grave que en pacientes menos afectados, pero o estudo está limitado por o pequeno tamaño da mostra de pacientes 19 dos cales só os pacientes 11 completaron o estudo [42]. Polo tanto, estes resultados teñen que ser tratados con coidado e necesítanse estudos posteriores.

Formación de resistencia

Sábese que o adestramento de resistencia mellora a forza muscular en persoas sans. En pacientes con EM tamén hai probas de mellorar a forza muscular [35,40]. Ademais, en pacientes con EM describiuse efectos beneficiosos sobre a velocidade de camiñar, a resistencia ao pisado, a subida de escaleiras, a proba cronometrada e de marcha, a discapacidade autoinformada e a fatiga autoinformada, así como melloras significativas nos trastornos da marcha, medida polo índice dinámico da marcha. [35,49].

Existen diferentes formas de adestramento de resistencia. Unha forma, por exemplo, constitúe un exercicio de resistencia progresiva (PRE), que segundo Taylor et al. comprende os seguintes tres principios: "1. realice un pequeno número de repeticións con cargas relativamente altas ata que se alcanza a fatiga muscular, 2. permite descanso suficiente entre o exercicio para a recuperación e 3. aumentar a carga como a capacidade de xerar o desenvolvemento da forza muscular "[40].

Cakit et al. examinou o efecto da PRE mediante o adestramento de resistencia progresiva en ciclos e fortalecemento das extremidades inferiores, combinados co exercicio de equilibrio nun posible e aleatorizado controlado por pacientes 45 MS [35]. Despois de 8 semanas, os pacientes nos dous grupos de adestramentos realizáronse mellor con respecto á proba de camiñada 10 m, a duración do exercicio e os tests de tempo e exame que os pacientes no grupo de control que non recibiron ningunha intervención. Ademais, os grupos de formación mostraron evidencias de efectos superiores sobre o equilibrio, a fatiga, a depresión eo medo á caída.

Taylor et al. investigou o efecto dun programa PRE 10 da semana sobre forza muscular máxima, resistencia muscular, actividade funcional e función psicolóxica xeral en pacientes con EM [40]. Os autores informaron melloras significativas da forza do brazo, a resistencia das pernas e a velocidade de marcha rápida e unha tendencia á mellora na proba de paseo 2-min e na vida útil do día.

Ademais do PRE, utilízanse outras formas de adestramento como estratexias para promover unha mecánica de marcha axeitada, centrándose no soporte de peso, cambio de peso e posicionamento corporal, ou levantamento de pesos [49]. Por exemplo, Pilutti et al. examinou o efecto do exercicio de resistencia en seis pacientes con discapacidade grave (EDSS 5-8) con MS progresiva (cinco pacientes con progresión primaria primaria, un paciente con curso de enfermidade progresiva secundaria) mediante un curso de semana 12 de adestramento de cinta para apoio ao peso corporal realizado tres veces por semana para 30 min [32]. Os pacientes melloraron en termos de intensidade de adestramento a velocidade de camiñada e apoio de peso corporal requirido, así como en subescala física e mental dun cuestionario de calidade de vida. Non se reduciu a fatiga.

Formación combinada de resistencia e resistencia

Só uns poucos autores examinaron o efecto do adestramento combinado de resistencia e resistencia na EM. Describíronse pequenas melloras tanto na forza muscular como na velocidade da marcha [14,34,50]. Curiosamente, nun estudo comparativamente grande sobre 95 pacientes con EM, Surakka et al. observou efectos significativos de adestramento despois de seis meses de adestramento combinado de resistencia e resistencia só en mulleres, pero non en homes, o que podería explicarse por unha actividade de exercicio un 25% máis alta nas mulleres [50]. Ademais, Romberg et al. informou de melloras significativas na velocidade de marcha e na resistencia das extremidades superiores despois de seis meses de adestramento combinado de exercicios, mentres que a forza das extremidades inferiores, o VO2-max, o equilibrio estático e a destreza manual non melloraron [34].

En 2005, a Colaboración Cochrane publicou unha primeira revisión sistemática sobre os efectos do exercicio sobre ADL e a calidade de vida relacionada coa saúde (HRQoL) e os efectos da fisioterapia sobre varios síntomas nos pacientes con EM [33]. Só se incluíron estudos clínicos aleatorios controlados sobre pacientes con EM adultos que non experimentaron unha exacerbación no momento. Seis estudos, dos cales catro foron publicados só como abstracto, analizaron os efectos da fisioterapia (rehabilitación, fisioterapia, exercicio, formación funcional, adestramento autónomo baseado na casa, exercicio acuático) sobre varias variables relacionadas coa enfermidade en comparación con grupo de control que non recibira ningún tipo de terapia física [36,39,41,51-53]. Tres outros estudos compararon os resultados de dous programas de fisioterapia diferentes. En resumo, a forza muscular, o movemento (cambio e mantemento da postura, andar, moverse, transferencia temporal, cadencia de andar) e probas de tolerancia ao exercicio (proba de exercicio graduado modificado, VO2-max e índice de custos fisiolóxicos) mostran unha mellora substancial. Os parámetros de humor (medo, depresión) mostraron só unha mellora moderada e EDSS, fatiga, parámetros cognitivos e ADL permaneceron inalterados [18,37,48].

Asano et al. evaluou a calidade metodolóxica dos ensaios aleatorios controlados seleccionados (ECA) de intervencións de exercicio en MS realizadas desde 1950 a 2007 [29]. Eles atoparon probas de efectos positivos do exercicio sobre o funcionamento físico e psicosocial e a calidade de vida, pero sinalaron unha gran necesidade de ECA de alta calidade neste ámbito.

Exercicio en pacientes con EM: o impacto da temperatura do corpo na discapacidade

En 1890 o oftalmólogo alemán Wilhelm Uhthoff (1853-1927) describiu por primeira vez o deterioro visual e a paresia que ocorre despois da actividade física. Debido a que a temperatura corporal dos pacientes non foi rexistrada, Uthoff supuxo que os síntomas descritos foron causados ​​pola actividade física e non pola temperatura corporal resultante. En consecuencia, os pacientes con EM recomendáronse non participar no exercicio [14-16,19,46,54,55]. De feito, o 60-80% dos pacientes con EM experimentan unha aparición reversible (re) ou agravamento de síntomas neurolóxicos en situacións con aumento da temperatura corporal, por exemplo durante a actividade física vigorosa, febre ou un baño quente [14-16,46,54,55]. Como referencia á primeira descrición, o epónimo "O fenómeno de Uhthoff" foi acuñado. A causa subyacente pénsase que é unha disregulación da temperatura debido á disautonomía coa posterior deterioración da temperatura da velocidade de conducción dos axóns parcialmente desmielinizados [15,16,54,56]. Non ata preto de 1937, numerosas investigacións sistemáticas revelaron a correlación entre aumento da temperatura corporal e agravamento da discapacidade.

Outro argumento para os pacientes con EM para evitar o exercicio foi a suposición de que un "desperdicio" de enerxía pode agravar a fatiga e reducir os ADLs [14] que nunca foi confirmado. Ademais, nunca se demostrou un efecto perjudicial da propia actividade física nas estruturas do SNC nin nun aumento da taxa de recaída por actividade [15,57].

Exercicio en pacientes con EM: efectos sobre o sistema inmunitario

É sabido que o exercicio pode influír na susceptibilidade a enfermidades infecciosas comúns como infeccións do tracto respiratorio superior en direccións diferentes [58]. Mentres que a actividade física vigorosa como o deporte competitivo pode levar a unha maior susceptibilidade ás infeccións, o exercicio moderado pode contribuír á súa prevención [15,19,57-59].

A nivel das células inmunes, demostrouse que a tensión física en suxeitos sans aumentou inicialmente o reconto de linfocitos periféricos, que posteriormente cae por baixo do nivel inicial despois do cesamento da actividade física [19,60,61]. A redución de linfocitos resultante foi de curta duración cunha duración máxima de 3-24 h [19,58,60] e demostrouse que é máis prominente nas células Th1 que nas células Th2 [61-63]. Como as células Th1 segregan principalmente citocinas proinflamatorias como IFN- ?, IL-2 e TNF-? mentres que o Th2 segrega bastante citocinas antiinflamatorias como IL-4, IL-5 e IL-10, o exercicio pode promover o cambio dun ambiente proinflamatorio mediado por Th1 a un medio de citocinas mediado por Th2 bastante antiinflamatorio [58,60 ] que ten un interese particular porque un desequilibrio das células Th1 e Th2 considérase relevante na patoxénese da EM [62].

Dende que se estableceron medicamentos inmunomoduladores como IFN-? ou o acetato de glatirámero exercen efectos similares sobre o sistema inmunitario, o tratamento farmacolóxico e a actividade física poden complementarse mutuamente en termos de modulación do sistema inmunitario. Os únicos efectos duradeiros do exercicio sobre o nivel das células inmunes defenden intervalos de adestramento regulares e frecuentes.

O efecto do exercicio sobre a produción e resposta de citocinas é menos claro e moitas veces contraditorio [44,60,62,64], o que pode explicarse en parte por diferentes poboacións estudadas, diferentes protocolos de adestramento e / ou diferentes parámetros e paradigmas de lectura. Por exemplo, Heesen et al. atoparon concentracións séricas semellantes en repouso de IFN- ?, TNF-? e IL-10 en pacientes con EM con formación e sen adestramento [62], mentres que White et al. informou de reducidas concentracións plasmáticas en repouso de IL-4, IL-10, proteína C reactiva (CRP) e IFN-? e unha tendencia á diminución do TNF-? en pacientes con EM ao cabo de oito semanas de PRE. Crese que as contraccións musculares estimulan a secreción de IL-6 [44,65]. Do mesmo xeito, publicáronse datos contraditorios sobre o efecto do exercicio sobre a IL-6 inmunorreguladora en pacientes con EM [44,64].

Dado o compoñente neurodegenerativo da EM, o efecto da actividade física, especialmente do exercicio sobre os factores de crecemento nervioso é de especial importancia. En roedores, demostrouse que o exercicio estimula a liberación do factor neurotrófico derivado do cerebro (BDNF) [66], o factor de crecemento semellante á insulina 1 (IGF-1) [67-69] e o factor de crecemento endotelial vascular (VEGF) [70 ], que apoian a proliferación celular, a plasticidade sináptica, a neuroprotección ea neurogênese en condicións fisiolóxicas e neuroinflamatorias [67,71-74]. Tamén nos humanos o exercicio parece modificar a secreción das proteínas neuroativas [14,67]. En ambos os participantes saudables e os pacientes con MS, 30 min de exercicio moderado de ergometría aumentou as concentracións de BDNF e factor de crecemento nervioso (NGF) [59,75]. Aumento das concentracións de BDNF do hipocampo medíronse mediante exercicios moderados [67]. Dado que o hipocampo está involucrado fundamentalmente nas tarefas de aprendizaxe e memoria e na modulación do estado de ánimo, estes descubrimentos poden conectar o exercicio coa desaceleración do deterioro cognitivo e estabilización do afecto en pacientes con EM [67]. Un aumento da secreción de IGF-1 foi demostrado ata agora en persoas sanas despois do exercicio [76-78]. O IGF-1 como factor importante no desenvolvemento permite a supervivencia celular, o crecemento cerebral e a mielinización do SNC. Durante as fases posteriores da vida IGF-1 pode desempeñar un papel na neuroprotección e na plasticidade sináptica e cognitiva [67]. Ademais, o exercicio aumentou a actividade de encimas antioxidantes, que poderían soportar o papel do exercicio na neuroprotección [67].

Exercicio en pacientes con EM: efectos sobre a morfoloxía e os resultados da imaxe

A activación repetitiva dos programas motor fortalece os engramas corticales e provoca procesos neuroplásticos e adaptativos como a activación da unidade motora mellorada e a sincronización das taxas de disparo. En contraste os períodos de inactividade están asociados con efectos opostos [35,49,79].

Aínda que os datos sobre o efecto da actividade física sobre os parámetros estruturais cerebrais son escasas, algunhas probas indican que a fisioterapia e a formación regular de fitness contrarrestan a dexeneración estrutural do tecido cerebral en pacientes con EM recidivante e remitente e que, posiblemente, teñen un impacto neuroprotector. Tanto a atrofia de materia gris como a branca ocorren xa nas fases iniciais da MS recidivante-remitente [80]. Non obstante, os pacientes con maior nivel de aptitude aeróbica demostraron un volume local comparativamente maior de materia gris nas estruturas corticales post-centrais e nas estruturas corticales da liña media, incluíndo a medial frontal e a cingulia anterior e a córtex somatosensorial precuneus que os pacientes non aptos . Ademais, os niveis máis elevados de ximnasia asociáronse a unha maior contratación de rexións corticales mentres que os niveis de ximnasia máis baixos estaban asociados coa actividade de cortiza cingulada anterior [81]. Non obstante, estes datos deben ser tratados con precaución, xa que se basean nunha pequena mostra de pacientes con EM de 24 cunha gran variedade de discapacidade (EDSS 0-6) e duración da enfermidade (1-18 anos).

Os pacientes con EM demostraron que teñen máis áreas cerebrais, moitas veces bilateralmente, activadas ao realizar tarefas motoras e cognitivas en comparación cos controis saudables, posiblemente como expresión de neuroplasticidade [82-92]. O grao de activación ipsilateral parece estar en correlación co curso da enfermidade ea severidade [85,88,93] e considérase que reflicte procesos de reorganización adaptativa cortical [82,85,86]. Por exemplo, en pacientes con EM con activación cortical asociada ao movemento do curso de enfermidades progresivas primarias, as áreas "non motrices" como a insula e varias rexións corticales multimodales nos lóbulos temporal, parietal e occipital ademais das áreas "clásicas" da planificación motora e rexións de execución (incluíndo a área do motor suplementaria ea área do motor cingulado) [93]. Morgen et al. informou de que os movementos do polgar dos pacientes non tratados de EM provocaron unha activación máis destacada do córtex premotor contralateral dorsal en fMRI que en controis sans [85] que, en contraste cos controis saudables, non se atenuaron nos movementos repetitivos do polgar.

En pacientes con EM, o corpus calloso normalmente é afectado. Ademais das lesións callosales detectadas polas secuencias estándar de resonancia magnética, as secuencias de imaxe do tensor de difusión mostran un dano ultra-estructural, reflectido por unha anisotropía fraccionada reducida e unha maior difusividade media [79,94-98]. Curiosamente, nun pequeno estudo que comprende pacientes con 11 MS e controis sans, Ibrahim et al. describiu un aumento significativo da anisotropía fraccionada e da difusividade media no corpus calloso despois dun programa de fisioterapia de dous meses de 2 h por semana, o que suxire que a fisioterapia pode influenciar a microestructura cerebral en MS [79]. En resumo, algúns datos suxiren que os efectos do exercicio nos pacientes con EM poden verse reflectidos polas modificacións morfolóxicas no SNC que poden ser detectadas por técnicas avanzadas de imaxe. Non obstante, os datos existentes aínda non son suficientes para demostrar inequívocamente o impacto do exercicio na estrutura cerebral no MS.

Exercicio personalizado en pacientes con EM: Recomendacións xerais e específicas

No inicio da 1990, a recomendación xeral do Sistema Federal de seguimento da saúde alemá para realizar un programa de formación específico relacionado coa saúde foi reemplazado polo menos por tres veces por semana por unha perspectiva máis global: a integración das actividades físicas cotiás. Na situación dos pacientes con EM cunha actividade cotiá que moitas veces se reduce, o exercicio regular é particularmente importante. Ademais de mellorar a forza muscular, o exercicio ten como obxectivo mellorar a resistencia, o ton muscular e a estabilidade da postura, o grao de flexibilidade e resistencia debe implicar tanto aos agonistas como aos antagonistas [15,35]. Un programa de formación física debe adaptarse ás necesidades e os síntomas individuais dun paciente. Os factores a considerar inclúen o curso ea etapa da enfermidade, o grao de discapacidade, idade, enfermidades concomitantes e secuelas. Importante, hai que asegurar que o paciente non estea excesivamente excesivo [14-16].

En comparación coas persoas sanas, os pacientes con EM teñen unha capacidade aeróbica reducida [14,26,38], diminución da forza muscular, ritmo retardado de desenvolvemento da tensión muscular, resistencia muscular reducida e equilibrio alterado [14,15,36,99-101]. Engadiuse unha relación entre a velocidade de marcha e os parámetros de forza [102]. Petajan e White ilustran o nivel de aptitude muscular e actividade física dos pacientes con EM en dúas "pirámides": o rango pasivo de movemento (ROM) constitúe a base da pirámide de aptitude muscular e pode minimizar o risco de contracturas cando se practica regularmente [16]. O seguinte paso na pirámide comprende a flexibilidade activa e o exercicio de resistencia contra ou sen gravidade para manter a integridade muscular, por exemplo para permitir que o paciente realice funcións diarias esenciais. Un programa ben redondeado de exercicio de fortalecemento muscular representa a parte superior da pirámide de aptitude muscular [16]. Os ADL constitúen a base da pirámide de actividade física, seguida de ineficiencias integradas, recreación activa e programas de formación aeróbica estruturada. De novo, o deseño, a frecuencia e a intensidade dos programas de formación deben adaptarse ao paciente. Os exercicios de apoio ao peso como ergometría e exercicio de auga son especialmente recomendados para pacientes con déficit motor ou trastornos de equilibrio [16].

Non existen recomendacións específicas para o tratamento de exercicios que son universalmente válidos. Non obstante, pódense definir recomendacións terapéuticas xerais. Dado que os programas de exercicios non foron suficientemente investigados en pacientes con discapacidade máis grave, estas recomendacións están restrinxidas a pacientes con EM cunha puntuación máxima de EDSS de 7 [14,15,34,38]. Calquera novo programa de exercicios debe ser inicializado por un fisioterapeuta ou fisiólogo de exercicios familiarizado coa enfermidade [14]. Debería xurdir unha breve historia que inclúa impedimentos en particular dentro das actividades diarias [16]. Independentemente do tipo de exercicio, os programas de formación deben ser sinxelos e comprensibles para os pacientes. Se é necesario, pode ser recomendable explicar os programas de formación de xeito ilustrado ou escrito [15]. Os pacientes deben ser supervisados ​​ata que poidan realizar o programa de forma adecuada e independente [14-16,26]. Os programas de exercicios deben dirixirse específicamente a músculos máis débiles e deberían abarcar preferentemente movementos complexos multisegmentais [15,35]. A intensidade debería aumentar só lentamente e non ata o punto de dor [15]. Debe prestarse especial atención aos nervios periféricos; Debe evitarse a sobreestrada [15]. Recoméndase que se inicien sesións de adestramento a un nivel baixo, que inclúa un calentamiento leve, o progreso segundo o estado clínico dos pacientes e os problemas específicos e, finalmente, a intensidade de luz a moderada [14-16,26]. 10-15 min de estiramento diario para manter e mellorar a flexibilidade dos músculos e tendóns [15] e tempo de recuperación entre as sesións de adestramento de 24-48 h. [15]. Os pacientes inmobilizados ou aqueles con síntomas clínicos graves deben ser asistidos individualmente. Algúns autores aconsellan que a función cardiopulmonar e VO2-max sexan avaliadas antes do inicio do tratamento xa que os pacientes con EM poden reducir as respostas cardíacas en probas de exercicio graduado, posiblemente como expresión de disautonomía cardiovascular [15,16], aínda que probablemente non se poida implementar a rutina diaria. En canto á formación de resistencia e de acordo co American College of Sports Medicine, White e Dressendorfer recomendan usar a resposta cardíaca real para probas de exercicios graduados para atopar o rango ideal de corazón ideal para a formación [15]. Non debería aparecer ningún síntoma e deberían esforzarse "intensidades moderadas", por exemplo, mediante a escala de esforzo percibido de Borg, que varía de 6 a 20 (6 significa "sen esforzo", 20 significa "esforzo máximo"). Para as intensidades moderadas varían entre 11 e 14 [15,103]. Dependendo dos síntomas e do programa de adestramento, os exercicios deben realizarse na casa, individualmente, cun compañeiro de formación ou cun grupo de formación e poden incluír equipos de adestramento como bandas elásticas, pesos adicionais e sistemas de poleas. Debido ao seu apoio social, un grupo de formación parece ser favorable en termos de cumprimento e motivación [16,28]. Para acadar efectos similares nos programas de formación baseados na casa, os pacientes deben ser supervisados ​​de cerca, por exemplo, por visitas ou chamadas telefónicas [16,28].

Publicáronse algunhas recomendacións especiais sobre adestramento de exercicios para pacientes con EM. Non obstante, hai que subliñar que estas recomendacións representan na súa maioría experiencias persoais feitas polos autores e non sempre están apoiadas por ensaios clínicos de alto nivel. Dalgas et al., por exemplo, recomendaron un adestramento de resistencia de aproximadamente 10-40 minutos de duración, cunha intensidade de adestramento inicial do 50-70% do VO2-max correspondente ao 60-80% da frecuencia cardíaca máxima [14]. Segundo Dalgas et al., recoméndase que o adestramento de resistencia comprenda inicialmente de 8 a 15 repeticións que despois se poden aumentar durante varios meses. O adestramento debe comezar con 1-3 series, máis tarde 3-4 series cun descanso de 2-4 minutos entre series e debe realizarse dúas ou tres veces por semana. Para os pacientes sensibles á calor e aqueles que desenvolven regularmente o fenómeno de Uhthoff, o adestramento de exercicios pola mañá ou na auga a temperaturas de 27-28°C podería ser preferible xa que a temperatura corporal é fisioloxicamente máis baixa no inicio do día e a calor xerada pola actividade física disípase rapidamente. na auga [15,16]. Alternativamente, o arrefriamento antes do exercicio e/ou durante a actividade física, por exemplo mediante compresas frías, pode axudar a previr o fenómeno de Uhthoff [15,16,55]. Ademais, a resistencia en lugar do adestramento de resistencia podería ser preferible para os pacientes sensibles á calor [14].

A esclerose múltiple ou MS é unha enfermidade crónica xeralmente progresiva causada cando o sistema inmunitario prexudica as vainas das células nerviosas no cerebro e na medula espiñal. Durante moitos anos, os médicos recomendaron aos pacientes con EM para evitar participar en calquera actividade ou exercicio físico, pero estudos de investigación recentes descubriron que permanecer activo pode ser beneficioso para os síntomas de MS. Os síntomas comúns asociados coa esclerose múltiple son o entumecimiento, a discapacidade do discurso e a coordinación muscular, a visión borrosa e a fatiga severa. Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

Enfoques de Terapia Física para previr ou aliviar síntomas e signos individuais de destino no MS

Fatiga

A fatiga, definida como un cansazo físico e mental extremo inadecuado para a demanda anterior, é un síntoma frecuente, moitas veces moi debilitante na EM, que en xeral é difícil de tratar [8-10,15,35,104-106]. Aproximadamente o 75-90% de todos os pacientes con EM experimentan fatiga durante a progresión da enfermidade [8,10,16] e algúns pacientes con EM acaban nun círculo vicioso: co desexo de reducir a fatiga diminúen a actividade física que co paso do tempo reduce a resistencia, os músculos e os músculos. forza e calidade de vida e pode mellorar a fatiga, o que á súa vez limita aínda máis a actividade física e a vida social [9,42,49]. Ademais do arrefriamento, o exercicio moderado, especialmente o adestramento aeróbico, parece ter un efecto positivo sobre a fatiga [30,35,45]. Debido a que a fatiga adoita aumentar ao longo do día, as sesións de adestramento deben realizarse pola mañá e non deben esforzarse demasiado ao paciente [104]. Os apoios especiais como a participación nun grupo de adestramento ou a asistencia psicolóxica para aumentar a motivación para a continuación do adestramento ao longo do tempo poden ser vantaxosos en pacientes que sofren fatiga [16]. Tamén se aplican estratexias de aforro de enerxía, nas que o paciente aprende a priorizar e a realizar as tarefas cotiás cun mínimo esforzo [4,16,27]. Aínda que algúns autores describiron un efecto beneficioso do exercicio moderado sobre a fatiga [14,28,35,41], os efectos adoitan ser insuficientes para conseguir melloras significativas nas escalas actuais de fatiga [17,35,45,47,50]. Outros estudos non detectaron ningunha mellora por completo [33]. Unha explicación para os resultados contradictorios pódese atopar no uso de diferentes escalas de fatiga, que se centran nos síntomas físicos, ou nos trastornos do sono asociados como insomnio, trastornos respiratorios relacionados co sono, síndrome de pernas inquietas, trastornos do movemento periódico das extremidades [104-106] . En conclusión, hai algunhas evidencias non inequívocas de efectos beneficiosos de baixo a moderado do exercicio moderado sobre a fatiga.

Espasticidade

Cunha prevalencia ao longo da vida de preto do 90%, a espasticidade é frecuente na EM e ten o potencial de reducir significativamente a calidade de vida [104]. Leva a limitacións no rango e a busca normal dos movementos, provoca un mal posicionamento das articulacións e adoita ir acompañada de dor [24]. Os estudos controlados sobre exercicio e fisioterapia para a espasticidade relacionada coa EM son raros; non obstante, informouse dalgunha evidencia de melloras [104].

As medidas de fisioterapia inclúen o exercicio activo e pasivo (por exemplo, o posicionamento específico do paciente, o exercicio pasivo con ciclos motorizados, o exercicio activo) que pode ser asistido por un compañeiro de adestramento ou equipos de adestramento como bandas elásticas. As técnicas fisioterapéuticas de Bobath ou Vojta e facilitación neuromuscular propioceptiva (PNF) están entre os tratamentos aplicados. Ningunha destas medidas demostrou ser superior [104,107]. É máis importante levala a cabo regularmente e con suficiente intensidade [4,104]. O alongamento lixeiro dos grupos musculares afectados con duración de aproximadamente 20-60 s debe realizarse antes e despois do exercicio [15].

Pareses

As pares conducen a diversas discapacidades físicas, como dificultade para camiñar e disfunción motora fina. Demostrouse unha relación entre a velocidade da marcha e a forza muscular en pacientes con EM [14]. Como non existe un tratamento farmacolóxico para as pareses e os fármacos antiespásticos como o baclofeno tamén poden levar a un empeoramento das pareses existentes, as técnicas de terapia física e ocupacional son a única opción de tratamento. Debido ao reducido impacto da gravidade, o adestramento acuático permite que os pacientes con pareses severas das extremidades inferiores realicen exercicios de pé e de movemento [15,16]. Un cadro de pé pode axudar aos pacientes que non poden manterse de pé, adestrar o tronco, os membros e os músculos respiratorios e protexe contra a desregulación cardiovascular. Para os pacientes inmobilizados, recoméndase exercicios de rango pasivo de movemento próximos á rexión paralizada [15,16]. Varios estudos demostraron unha mellora significativa da forza muscular debido ao exercicio [33,35,40,101]. Ademais, algúns autores informaron de efectos beneficiosos na velocidade de camiñada, na resistencia ao paso, na subida de escaleiras e na proba cronometrada [35,40,49]. En resumo, a evidencia suxire que o exercicio é beneficioso no tratamento das pareses relacionadas coa EM, pero de novo, só hai poucos datos, parcialmente inconsistentes. Ademais, os efectos do exercicio foron estudados case exclusivamente en pacientes con EM con deterioro leve ou moderado.

Coordinación e disfunción de equilibrio

As anomalías no control do equilibrio son síntomas frecuentes nos pacientes con EM, que restrinxen os pacientes nas súas actividades da vida diaria e aumentan o risco de caídas [5]. As habilidades de equilibrio como estar de pé e camiñar, así como a percepción dos pacientes do seu propio equilibrio son importantes para avaliar [5]. A posición sentada do adestramento en bicicleta é vantaxosa para os pacientes inestables [15,16]. Só uns poucos estudos investigaron a influencia dos programas de exercicios no equilibrio e a coordinación na EM e moi poucos escolleron estas variables como parámetro de resultado primario. Catteneo et al., por exemplo, investigaron o efecto do adestramento do equilibrio en 44 pacientes con EM nun ensaio controlado aleatorizado [5]. Dous grupos de tratamento recibiron rehabilitación de equilibrio particular durante tres semanas, un terceiro grupo (control) participou nun programa de adestramento inespecífico. En ambos os grupos de tratamento púidose detectar unha redución do número de caídas e unha mellora nas probas clínicas de equilibrio estático (Escala de equilibrio de Berg) e equilibrio dinámico (Índice de marcha dinámica). Non obstante, nas escalas de autoavaliación os pacientes non informaron de melloras significativas [5]. Outro estudo controlado non apoiou un efecto beneficioso do adestramento de exercicios sobre o equilibrio estático [34].

Disturbios cognitivos e humorísticos

Dependendo do curso e o estadio da enfermidade, entre o 45 e o 70% dos pacientes con EM están afectados por deficiencias cognitivas como a redución da velocidade de procesamento da información, os déficits de atención e os déficits de memoria episódicas [12,13,24,104,108] e un 60-70% experimenta trastornos do estado de ánimo [13,109,110] . Describíronse algunhas evidencias dunha correlación positiva entre o exercicio aeróbico e a cognición e a función cerebral en persoas sans [81]. En pacientes con EM, reportáronse repetidamente os efectos beneficiosos da actividade física regular e do exercicio sobre o estado de ánimo [18,32,35,48] e a calidade de vida [14,15,28,34]. Os datos válidos sobre o efecto sobre a función cognitiva apenas están dispoñibles.

Conclusión e perspectivas

Varias liñas de evidencia suxiren que os pacientes con EM se benefician da actividade física regular e do exercicio de parámetros clínicos, de imaxe e fisiolóxicos de alta calidade. Non obstante, a calidade dos ensaios clínicos realizados ata agora sobre adestramento de exercicios na EM non sempre satisface os requisitos dun estudo de alto nivel. Ademais, debido aos diferentes paradigmas de tratamento e puntos finais, os datos adoitan ser dificilmente comparables. Así, moitas preguntas seguen sen responder. En consecuencia, hai unha gran necesidade de estudos estandarizados de alta calidade e ben descritos que aborden os efectos tanto a curto como a longo prazo do exercicio sobre os parámetros clínicos e paraclínicos en pacientes con EM con diferentes cursos de enfermidade e diferentes graos de discapacidade.

Conflitos de Intereses

Os autores declaran que non teñen intereses en competencia.

Grazas

Este traballo foi apoiado pola DFG (Exc 257).

Para as 400,000 persoas estimadas nos Estados Unidos que viven con esclerose múltiple, participar en actividades físicas e exercicios pode ter enormes beneficios para a saúde. Aínda que os profesionais sanitarios defenderon a limitación do exercicio para os pacientes con EM, moitos estudos de investigación como o anterior demostraron que o exercicio pode axudar a mellorar os síntomas da esclerose múltiple, mellorando a calidade de vida do paciente. Para as persoas con EM, a súa vida non ten por que paralizarse. O alcance da nosa información limítase aos problemas de saúde da columna vertebral e quiroprácticos. Para discutir o tema, non dubide en preguntar ao Dr. Jiménez ou en contacto connosco en�915-850-0900 .

Comisariado polo Dr. Alex Jiménez

Referencia de: Ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3375103/

Discusión de tema adicional: "Dor de espalda aguda

Dor nas costasÉ unha das causas máis frecuentes de discapacidade e días perdidos no traballo en todo o mundo. A dor nas costas atribúese á segunda razón máis común para as visitas ao médico, só superada en número por infeccións respiratorias superiores. Aproximadamente o 80 por cento da poboación experimentará dor nas costas polo menos unha vez ao longo da súa vida. A columna vertebral é unha estrutura complexa composta por ósos, articulacións, ligamentos e músculos, entre outros tecidos brandos. Lesións e / ou condicións agravadas, como discos herniados, eventualmente pode provocar síntomas de dor nas costas. As lesións por deporte ou por accidente automovilístico adoitan ser a causa máis frecuente de dores nas costas, con todo, ás veces o movemento máis simple pode ter resultados dolorosos. Afortunadamente, opcións de tratamento alternativas, como o coidado quiropráctico, poden axudar a aliviar a dor nas costas mediante o uso de axustes espiñais e manipulacións manuais, mellorando finalmente o alivio da dor.

EXTRA EXTRA | TEMPO IMPORTANTE: Recomendado El Paso, TX Chiropractor

***