Xestión da ciática: terapias non cirúrxicas e cirúrxicas

Considere o seguinte, ciática é un termo médico usado para describir un grupo colectivo de síntomas resultantes da irritación ou compresión do nervio ciático, xeralmente debido a unha lesión ou unha condición agravada. A ciática caracterízase normalmente por irradiar dor ao longo do nervio ciático, que baixa unha ou ambas as pernas desde a parte inferior das costas. A seguinte viñeta sobre o caso describe o estado médico do señor Winston, un condutor de autobús de 50 anos que informou de ter unha dor crónica, lumbar e nas pernas asociada a ciática durante un período de 4 semanas. Ramya Ramaswami, MB, BS, MPH, Zoher Ghogawala, MD e James N. Weinstein, DO, ofrecen unha análise completa das distintas opcións de tratamento dispoñibles para tratar a ciática, incluíndo someterse a cirurxía do disco lumbar e recibir terapia non cirúrxica.

 

Nunha nota persoal, como doutor en exercicio de quiropraxia, a elección do tratamento adecuado para calquera tipo de lesión ou condición pode ser unha decisión persoal e difícil. Se as circunstancias son favorables, o paciente pode determinar cal é a mellor forma de tratamento para o seu tipo de problema médico. Mentres que as terapias non cirúrxicas, como a atención quiropráctica, a miúdo poden utilizarse para mellorar os síntomas de ciática, os casos máis graves de ciática poden requirir intervencións cirúrxicas para tratar a fonte do problema. Na maioría dos casos, débense considerar primeiro as terapias non cirúrxicas, antes de recorrer a terapias cirúrxicas para a ciática.

 

Viñeta de casos

 

Un home con ciática que está a considerar a cirurxía de discos lumbares

 

Ramya Ramaswami, MB, BS, MPH

 

O Sr. Winston, un condutor de autobús de 50, presentou ao seu despacho unha historia de dor de 4-semana na perna esquerda e na parte inferior das costas. Describiu unha combinación de dor aguda e apagada severa que se orixinou na nádega esquerda e irradiada cara ao aspecto dorsolateral da coxa esquerda, así como un dano difuso sobre a columna lumbar inferior. Ao examinar, o levantamento pasivo da súa perna esquerda fóra dos grados 45 causou unha dor severa que simulaba o seu síntoma principal e a dor era tan severa que non podía levantar a perna. Non houbo debilidade nas pernas ou nos pés. O seu índice de masa corporal (o peso en quilogramos dividido polo cadrado da altura en metros) foi 35, e tivo unha enfermidade pulmonar obstrutiva crónica leve como resultado de fumar un paquete de cigarros todos os días para 22 anos. O señor Winston tomara unha licenza de ausencia do seu traballo por mor dos seus síntomas. Recibiches 150 mg de pregabalina ao día, que aumentou gradualmente a 600 mg ao día porque os síntomas non se diminuíron.

 

Agora, 10 semanas despois da aparición inicial dos seus síntomas, volve para unha avaliación. A medicación proporcionou un alivio mínimo da súa dor ciática. Ten que volver ao traballo e preocúpalle a súa capacidade para cumprir as súas funcións no seu traballo. Sométese a unha resonancia magnética, que mostra unha hernia de disco no lado esquerdo na raíz L4�L5. Discuta as opcións para os próximos pasos na xestión da súa ciática. Non está seguro de procedementos invasivos como a cirurxía do disco lumbar, pero séntese limitado polos seus síntomas de dor.

 

Opcións de tratamento

 

¿Cal dos seguintes recomendarías a Mr. Winston?

 

1. Suscribirse a cirurxía de disco lumbar.
2. Recibir terapia non cirúrxica.

 

Para axudar na túa toma de decisións, cada un destes enfoques deféndese nun breve ensaio dun experto na materia. Dado o seu coñecemento do paciente e os puntos feitos polos expertos, que opción escoller?

 

1 opción: Suscríbete a Cirurxía de disco lumbar
2 opción: Recibir terapia non cirúrxica

 

1. Suscríbete a Cirurxía de disco lumbar

 

Zoher Ghogawala, MD

 

O caso do señor Winston representa un escenario común no manexo da hernia discal lumbar sintomática. Neste caso particular, os síntomas do paciente e a exploración física son consistentes coa compresión da raíz nerviosa e a inflamación directamente dunha hernia discal L4-L5 no seu lado esquerdo. O paciente non ten debilidade pero ten dor continua e non puido traballar durante as últimas 10 semanas a pesar de recibir pregabalina. Xorden dúas preguntas: en primeiro lugar, se a cirurxía do disco lumbar (microdiscectomía) proporciona resultados superiores aos que se seguen coa terapia non quirúrgica en pacientes con máis de 6 semanas de síntomas? e en segundo lugar, a microdiscectomía lumbar mellora a probabilidade de volver ao traballo en pacientes con estes síntomas?

 

Os datos de maior calidade sobre o tema proveñen do ensaio de investigación sobre resultados de pacientes con espiña (SPORT). Os resultados do ensaio controlado aleatorizado son difíciles de interpretar porque a adhesión á estratexia de tratamento asignada era subóptima. Só a metade dos pacientes que foron asignados aleatoriamente ao grupo de cirurxía efectivamente foron sometidos a cirurxía dentro de 3 meses despois da matrícula e 30% dos pacientes asignados a un tratamento non operativo optou por pasar ao grupo cirúrxico. Neste estudo, os pacientes sometidos a cirurxía tiñan maiores melloras nos resultados validados por pacientes. O efecto do tratamento da microdiskectomía foi superior ao do tratamento non operativo nos meses 3, o ano 1 e os anos 2. Ademais, nunha análise tratada, os resultados entre os pacientes sometidos a cirurxía foron superiores aos dos pacientes que recibiron terapia non operativa. En xeral, os resultados de SPORT soportan o uso de microdiscectomía neste caso.

 

Os resultados dos ensaios clínicos baséanse nunha comparación das opcións de tratamento nas poboacións do estudo e poden ou non aplicarse a pacientes individuais. SPORT non especificou o tipo de terapia non operativa. A terapia física usouse en 73% dos pacientes, inxeccións epidurales en 50%, e terapias médicas (por exemplo, antiinflamatorios non esteroides) en máis de 50%. No caso do Sr. Winston, probouse a pregabalina, pero non se intentaron terapia física e inxeccións de glucocorticoides epidurales. A pesar do uso xeneralizado da terapia física para o tratamento da hernia de disco lumbar, a evidencia que apoia a súa eficacia non é concluínte, segundo as directrices publicadas da North American Spine Society. Por outra banda, hai evidencias de que a inxección epidural transforaminal de glucocorticoides proporciona alivio a curto prazo (días 30) en pacientes con síntomas de raíz nerviosa directamente relacionados cunha hernia de disco. En xeral, hai probas de SPORT e dun xuízo aleatorio dos Países Baixos publicados no xornal, que a cirurxía precoz entre 6 e 12 semanas despois do inicio dos síntomas proporciona un maior alivio da dor nas pernas e un mellor alivio xeral da dor que a prolongada terapia conservadora.

 

A capacidade de volver ao traballo non foi estudada formalmente nas comparacións de tratamentos operativos con non operativos para a hernia de disco lumbar. Os datos do rexistro do estudo NeuroPoint-SD amosaron que máis do 80% dos pacientes que traballaban antes da hernia de disco volvían a traballar despois da cirurxía. A capacidade de volver ao traballo pode depender do tipo de vocación, xa que os pacientes que traballan de forma manual poden necesitar máis tempo para recuperarse para reducir o risco de reinserción.

 

Ben se recoñece que moitos pacientes que presentan unha hernia sintomática do disco lumbar terán unha mellora espontanea ao longo de varios meses. A cirurxía pode aliviar os síntomas máis rapidamente eliminando inmediatamente a hernia de disco ofensiva da raíz nerviosa afectada. A ecuación do risco-beneficio variará entre os pacientes individuais. No caso do señor Winston, a obesidade e as enfermidades pulmonares leves poden aumentar o risco de complicacións por cirurxía, aínda que no DEPORTE, o 95% dos pacientes cirúrxicos non presentaron ningunha complicación operatoria nin postoperatoria. Para o señor Winston, un paciente con dor que persiste durante máis de 6 semanas, a microdiskectomía é unha opción racional que se apoia en probas de alta calidade.

 

2. Recibir terapia non cirúrxica

 

James N. Weinstein, DO

 

Este caso implica unha presentación común de dor lumbar que irradia á nalga e á coxa posterolateral que podería representar unha dor mecánica ou radiculopatía referida. A radiculopatía clásica resultante da compresión dunha raíz nerviosa lumbar (L4, L5 ou S1) resulta nunha dor que se irradia distal ao xeonllo e adoita estar acompañada de debilidade ou entumecemento no respectivo miotoma ou dermatoma. Neste caso, a dor é próxima ao xeonllo e non está asociada con debilidade ou entumecemento. No SPORT, a cirurxía resultou nunha recuperación máis rápida e un maior grao de mellora que o tratamento non operativo en pacientes con dor radiada distal ao xeonllo e acompañado de sinais ou síntomas neurolóxicos. Non obstante, dado que o Sr. Winston non cumpriría os criterios de inclusión de SPORT, os resultados da diskectomía neste caso serían algo imprevisibles. Non ten radiculopatía que irradia por debaixo do xeonllo, e non ten debilidade nin entumecimiento; O tratamento non operativo debe agotarse antes de calquera consideración dun procedemento cirúrxico que na maioría dos casos non se demostrou ser eficaz en pacientes con este tipo de presentación. Neste número do xornal, Mathieson e os seus compañeiros informan dos resultados dun ensaio controlado e aleatorizado que mostrou que a pregabalina non aliviaba significativamente a dor relacionada coa ciática. O señor Winston só foi tratado con pregabalina; polo tanto, hai que explorar outras opcións conservadoras.

 

Saal e Saal informaron de que máis do 80% dos pacientes con radiculopatía asociada a unha hernia de disco lumbar melloraron en cuestión de meses coa terapia física baseada no exercicio. Na cohorte SPORT non operativa, os pacientes tiveron unha mellora significativa respecto á liña base, e aproximadamente o 60% daqueles con radiculopatía clásica que inicialmente recibiron tratamento non operativo evitou a cirurxía. O señor Winston tivo un tratamento mínimo e tivo síntomas só durante 10 semanas. Debería someterse a un curso de fisioterapia baseado no exercicio e a unha proba de medicamentos antiinflamatorios non esteroides e pode considerar unha inxección de glucocorticoides epidural lumbar. Aínda que hai poucas evidencias da eficacia destas opcións non operativas, a combinación destes tratamentos e a historia natural benigna da enfermidade do paciente pode provocar un alivio ou resolución dos síntomas. Se estas intervencións e o tempo non resolven os seus síntomas, a cirurxía podería considerarse como unha opción final, pero pode que non teña efectividade a longo prazo e por si mesma poida causar máis dano que ben. Winston ten factores de risco, como a obesidade e os antecedentes de tabaquismo, que demostraron que contribúen a resultados cirúrxicos deficientes de certos procedementos da columna vertebral.

 

O Sr. Winston ten síntomas de dor nas costas que interferen coa súa calidade de vida. Debería entender, a través da toma de decisións compartidas, que é probable que a visión non quirúrgica sexa máis efectiva que a cirurxía ao longo do tempo.

 

Información referida polo Centro Nacional de Información sobre Biotecnoloxía (NCBI) e New England Journal of Medicine (NEJM). O alcance da nosa información limítase á quiropraxia e ás lesións e condicións da columna vertebral. Para discutir o asunto, non dubide en preguntarlle ao doutor Jiménez ou contacte connosco en 915-850-0900 .

 

Citado polo Dr. Alex Jiménez

 

 

Temas adicionais: benestar

 

A saúde e o benestar en xeral son esenciais para manter o equilibrio físico e mental axeitado no organismo. De comer unha nutrición equilibrada, así como exercitar e participar en actividades físicas, durmir un bo tempo de forma regular, seguir os mellores consellos de saúde e benestar pode axudar a manter o benestar xeral. Comer moitas froitas e legumes pode axudar moito a que as persoas se volvan sanas.

 

 

TEMA IMPORTANTE: EXTRA EXTRA: Tratar a dor de ciática