Que é a Enfermidade de Disc Dexenerativa (DDD)?

by Dr Alex Jiménez | Dor nas Costas, Quiropraxia, Dor nas costas crónicas, dor crónica, saúde, Disco herniado, Dores nas costas inferiores, Neck Pain, Sciática, Dor nerviosa ciática, Escoliosis, Higiene Espinal, Coidado coa columna vertebral, Tratamentos, Benestar

A enfermidade dexenerativa do disco é un termo xeral para unha afección na que o disco intervertebral danado causa dor crónica, que pode ser dor lumbar na columna lumbar ou dor no pescozo na columna cervical. Non se trata dunha "enfermidade" en si mesma, senón en realidade unha rotura dun disco intervertebral da columna vertebral. O disco intervertebral é unha estrutura na que hai moita atención centrada recentemente debido ás súas implicacións clínicas. Os cambios patolóxicos que poden ocorrer na dexeneración do disco inclúen a fibrosis, o estreitamento e a desecación do disco. Tamén poden producirse varios defectos anatómicos no disco intervertebral como a esclerose das placas finais, a dexeneración mucinosa e fisurosa do anel e a formación de osteófitos.

A dor nas costas e o pescozo son maiores problemas epidemiolóxicos, que se pensa que están relacionados con cambios dexenerativos no disco. A dor nas costas é a segunda causa principal da visita ao médico en Estados Unidos. Estímase que preto do 80% dos adultos estadounidenses padecen dor lumbar polo menos unha vez durante a vida. (Modic, Michael T. e Jeffrey S. Ross) Polo tanto, para o manexo desta condición común é necesaria unha comprensión profunda da enfermidade de disco dexenerativa.

Anatomía das estruturas relacionadas

Anatomía da espina dorsal

A columna vertebral é a estrutura principal, que mantén a postura e dá lugar a varios problemas con procesos de enfermidade. A columna vertebral está composta por sete vértebras cervicais, doce vértebras torácicas, cinco vértebras lumbares e vértebras sacrales e coccígeas fusionadas. A estabilidade da columna vertebral é mantida por tres columnas.

A columna anterior está formada por ligamento lonxitudinal anterior e a parte anterior do corpo vertebral. A columna media está formada pola parte posterior do corpo vertebral e o ligamento lonxitudinal posterior. A columna posterior consiste nun arco do corpo posterior que ten procesos transversais, láminas, facetas e procesos espiñentos. ("Enfermidade do disco dexenerativa: antecedentes, anatomía, fisiopatoloxía")

Anatomía do disco intervertebral

O disco intervertebral está entre dous corpos vertebrais adxacentes na columna vertebral. Aproximadamente a cuarta parte da lonxitude total da columna vertebral está formada por discos intervertebrais. Este disco forma unha articulación fibrocartilaginosa, tamén chamada articulación da sífise. Permite un lixeiro movemento nas vértebras e mantén as vértebras xuntas. O disco intervertebral caracterízase pola súa resistencia á tensión e as calidades que resisten á compresión. Un disco intervertebral está composto principalmente por tres partes; pulposo interno do núcleo xelatinoso, fibrosus do ano, e placas finais da cartilaxe situadas superior e inferior na unión dos corpos vertebrais.

Nucleus pulposus é a parte interna que é xelatinosa. Consta de proteoglicano e xel de auga unidos por fibras de coláxeno e elastina tipo II dispostas de xeito fluído e irregular. O aggrecan é o principal proteoglicano que se atopa no núcleo pulposo. Comprende aproximadamente o 70% do núcleo pulposus e case o 25% do annulus fibrosus. Pode reter auga e proporciona as propiedades osmóticas necesarias para resistir a compresión e actuar como amortecedor. Esta elevada cantidade de aggrecan nun disco normal permite que o tecido soporte as compresións sen colapsar e as cargas distribúense igualmente ao ano do fibro e do corpo vertebral durante os movementos da columna vertebral. (Wheater, Paul R, et al.)

A parte exterior chámase annulus fibrosus, que ten abundantes fibras de coláxeno tipo I dispostas como unha capa circular. As fibras de coláxeno teñen unha forma oblicua entre as láminas do anélulo en direccións alternas dándolle a capacidade de resistencia á resistencia á tracción. Os ligamentos circunferenciais reforzan o annulus fibrosus periféricamente. No aspecto anterior, un ligamento groso reforza aínda máis o anululus fibrosus e un ligamento máis fino reforza o lado posterior. (Choi, Yong-Soo)

Normalmente, hai un disco entre cada par de vértebras excepto entre o atlas e o eixe, que son a primeira e a segunda vértebra cervical do corpo. Estes discos poden moverse aproximadamente 6? en todos os eixos de movemento e rotación arredor de cada eixe. Pero esta liberdade de movemento varía entre as distintas partes da columna vertebral. As vértebras cervicais teñen o maior rango de movemento porque os discos intervertebrais son máis grandes e hai unha superficie cóncava ancha inferior e convexa superior do corpo vertebral. Tamén teñen xuntas faceta aliñadas transversalmente. As vértebras torácicas teñen o rango mínimo de movemento en flexión, extensión e rotación, pero teñen flexión lateral libre xa que están unidas á caixa torácica. As vértebras lumbares teñen unha boa flexión e extensión, de novo, porque os seus discos intervertebrais son grandes e os procesos espiñentos están localizados posteriormente. Non obstante, a rotación lumbar lateral é limitada porque as articulacións das facetas están situadas sagitalmente. ("Enfermidade do disco dexenerativa: antecedentes, anatomía, fisiopatoloxía")

Abastecemento de sangue

O disco intervertebral é unha das estruturas avasculares máis grandes do corpo con capilares que rematan nas placas finais. Os tecidos obteñen nutrientes dos vasos do óso subcondral que están adxacentes á cartilaxe hialina na placa final. Estes nutrientes como o osíxeno e a glicosa son transportados ao disco intervertebral a través dunha simple difusión. ( Disco invertebral columna vertebral Orthobullets.Com )

Subministración de nervios

A inervación sensorial dos discos intervertebrais é complexa e varía segundo a localización na columna vertebral. Crese que a transmisión sensorial está mediada pola substancia P, calcitonina, VIP e CPON. O nervio vertebral sinu, que xorde do ganglio da raíz dorsal, inerva as fibras superficiais do anel. As fibras nerviosas non se estenden máis alá das fibras superficiais.

Os discos intervertebrais lumbares tamén se fornecen no aspecto posterolateral con ramas do rami primario ventral e dos ramios comunicantes grises preto da súa unión co rami primario ventral. Os aspectos laterais dos discos son subministrados por ramas de rami comunicantes. Algúns dos rami comunicantes poden atravesar os discos intervertebrais e quedar incrustados no tecido conectivo, que se atopa profundamente na orixe do psoas. (Palmgren, Tove, et al.)

Os discos intervertebrais cervicais tamén se subministran no aspecto lateral por ramas do nervio vertebral. Os nervios vertebrais do seno cervical tamén se atoparon cun curso ascendente na canle vertebral que subministraba o disco no seu punto de entrada e no anterior. (BOGDUK, NIKOLAI, et al.)

Fisiopatoloxía da enfermidade de disco degenerativa

Aproximadamente o 25% das persoas antes dos 40 anos presentan cambios dexenerativos do disco nalgún nivel. Máis de 40 anos, as probas de resonancia magnética mostran cambios en máis do 60% das persoas. (Suthar, Pokhraj) Polo tanto, é importante estudar o proceso dexenerativo dos discos intervertebrais xa que se comprobou que dexeneraba máis rápido que calquera outro tecido conectivo do corpo, o que orixina dor nas costas e no pescozo. Os cambios en tres discos intervertebrais están asociados a cambios no corpo vertebral e nas articulacións que suxiren un proceso progresivo e dinámico.

O proceso dexenerativo dos discos intervertebrais dividiuse en tres etapas, segundo Kirkaldy-Willis e Bernard, chamada "fervenza dexenerativa". Estas etapas poden superpoñerse e poden producirse ao longo de décadas. Non obstante, non é posible identificar estas etapas clínicamente debido á superposición de síntomas e signos.

1ª etapa (Fase de dexeneración)

Esta etapa caracterízase por dexeneración. Hai cambios histolóxicos, que amosan bágoas e fisuras circunferenciais no annulus fibrosus. Estas bágoas circunferenciais poden converterse en bágoas radiais e porque o annulus pulposus está ben innervado, estas bágoas poden causar dor nas costas ou no pescozo, localizado e con movementos dolorosos. Debido a un trauma repetido nos discos, as placas finais poden separarse provocando a interrupción do subministro de sangue ao disco e, polo tanto, privalo do seu subministro de nutrientes e eliminación de residuos. O anélulo pode conter micro-fracturas nas fibrilas de coláxeno, que se poden ver na microscopía electrónica e unha exploración de resonancia magnética pode revelar a desecación, o aburrimento do disco e unha zona de alta intensidade no ano. As articulacións da faceta poden mostrar unha reacción sinovial e poden causar dor severa coa sinovite asociada e incapacidade de mover a articulación nas articulacións zigapofisarias. Estes cambios poden non ocorrer necesariamente en cada persoa. (Gupta, Vijay Kumar, et al.)

O núcleo pulposus tamén participa neste proceso xa que a súa capacidade de absorción de auga se reduce debido á acumulación de proteoglicanos modificados bioquímicamente. Estes cambios son provocados principalmente por dous encimas chamados metaloproteinase-3 (MMP-3) e inhibidor de tecidos da metaloproteinase-1 (TIMP-1). (Bhatnagar, Sushma e Maynak Gupta) O seu desequilibrio leva á destrución de proteoglicanos. A reducida capacidade de absorción de auga conduce a unha redución da presión hidrostática no núcleo pulposo e fai que as láminas anulares se molesten. Isto pode aumentar a mobilidade dese segmento dando lugar a unha tensión de cizallamento á parede anular. Todos estes cambios poden levar a un proceso chamado delaminación anular e fisuración no annulus fibrosus. Trátase de dous procesos patolóxicos separados e ambos poden provocar dor, tenrura local, hipomobilidade, músculos contraidos, movementos dolorosos nas articulacións. Non obstante, o exame neurolóxico nesta fase normalmente é normal.

2ª etapa (Fase de inestabilidade)

A etapa de disfunción segue unha etapa de inestabilidade, que pode resultar do progresivo deterioro da integridade mecánica do complexo articular. Pode haber varios cambios atopados nesta fase, incluíndo a interrupción do disco e a resorción, o que pode provocar unha perda da altura do espazo no disco. Tamén se poden producir varias bágoas anulares con cambios simultáneos nas articulacións zagopofisarias. Poden incluír a dexeneración da cartilaxe e a laxidade capsular facetaria que orixinen subluxación. Estes cambios biomecánicos orixinan a inestabilidade do segmento afectado.

Os síntomas que se observan nesta fase son similares aos que se observan na fase de disfunción, como a "forma de dar" a parte traseira, a dor ao estar parado durante períodos prolongados e unha "captura" na parte traseira con movementos. Acompáñanse de signos como movementos anormais nas articulacións durante a palpación e observan que a columna vertebral se move ou se despraza cara a un lado despois de estar erguida durante algún tempo despois da flexión. (Gupta, Vijay Kumar et al.)

Fase 3 (Fase de reestabilización)

Nesta terceira e última etapa, a dexeneración progresiva leva a estreitar o espazo en disco con fibrosis e formación de osteófitos e a transdiscalidade. A dor derivada destes cambios é grave en comparación coas dúas etapas anteriores, pero estas poden variar entre individuos. Este estreitamento do espazo no disco pode ter varias implicacións na columna vertebral. Isto pode facer que o canal intervertebral se estreite na dirección superior-inferior coa aproximación dos pedículos adxacentes. Os ligamentos lonxitudinais, que soportan a columna vertebral, tamén poden chegar a ser deficientes nalgunhas áreas que dan lugar á laxidade e á inestabilidade da columna vertebral. Os movementos da columna vertebral poden provocar que o flavum ligamentum se moleste e poida causar subluxación do proceso aricular superior. Isto leva a unha redución do diámetro na dirección anteroposterior do espazo intervertebral e á estenose dos canais radicais do nervio superior.

A formación de osteófitos e hipertrofia de facetas pode producirse debido á alteración da carga axial na columna vertebral e nos corpos vertebrais. Estes poden formarse tanto nos procesos articulares superiores como inferiores e os osteófitos poden saír ao canal intervertebral mentres que as facetas hipertrofiadas poden sobresalir ao canal central. Crese que os osteófitos están feitos a partir da proliferación de cartilaxe articular no periostio despois do cal son sometidos a calcificación e osificación endocondral. Os osteófitos tamén se forman debido aos cambios na tensión de osíxeno e polos cambios na presión do fluído ademais dos defectos de distribución de carga. As osteófitas e a fibrose periarticular poden producir articulacións ríxidas. Os procesos articulares tamén poden orientarse en sentido oblicuo provocando unha retrospondilolístese que conduce ao estreitamento da canle intervertebral, a canle raíz nerviosa e a canle espinal. (KIRKALDY-WILLIS, WH et al.)

Todos estes cambios levan a dor lumbar, que diminúe coa gravidade. Pode aparecer outros síntomas como o movemento reducido, a tenrura muscular, a rixidez e a escoliose. As células nai sinoviais e os macrófagos están implicados neste proceso ao liberar factores de crecemento e moléculas de matriz extracelular, que actúan como mediadores. A liberación de citocinas atopouse asociada a todas as etapas e pode ter implicacións terapéuticas no futuro desenvolvemento do tratamento.

Etioloxía dos factores de risco de enfermidade de disco degenerativa

Envellecemento e dexeneración

É difícil diferenciar o envellecemento dos cambios dexenerativos. Pearce et al suxeriron que o envellecemento e a dexeneración representan etapas sucesivas dentro dun único proceso que ocorren en todos os individuos pero a diferentes ritmos. Non obstante, a dexeneración do disco ocorre máis frecuentemente a un ritmo máis rápido do envellecemento. Polo tanto, atópase incluso en pacientes en idade de traballar.

Parece haber unha relación entre o envellecemento e a dexeneración, pero aínda non se estableceu ningunha causa distinta. Realizáronse moitos estudos sobre nutrición, morte celular e acumulación de produtos de matriz degradada e o fracaso do núcleo. O contido en auga do disco intervertebral diminúe co aumento da idade. Nucleus pulposus pode obter fisuras que poden estenderse no anulusus fibrosus. O inicio deste proceso chámase condrosis inter vertebralis, que pode marcar o comezo da destrución dexenerativa do disco intervertebral, das placas finais e dos corpos vertebrais. Este proceso provoca cambios complexos na composición molecular do disco e ten secuelas biomecánicas e clínicas que moitas veces poden producir un deterioro substancial no individuo afectado.

A concentración celular no anel diminúe co aumento da idade. Isto débese principalmente a que as células do disco están sometidas a senescencia e perden a capacidade de proliferar. Outras causas relacionadas coa dexeneración específica da idade dos discos intervertebrais inclúen a perda celular, a nutrición reducida, a modificación post-translacional das proteínas da matriz, a acumulación de produtos de moléculas da matriz degradadas e a falla de fatiga da matriz. A diminución da nutrición ata o disco central, que permite a acumulación de residuos celulares e moléculas de matriz degradadas, parece ser o cambio máis importante de todos estes cambios. Isto prexudica a nutrición e provoca unha caída do nivel de pH, que pode comprometer aínda máis a función celular e pode provocar a morte celular. O aumento do catabolismo e a diminución do anabolismo das células senescentes poden promover a dexeneración. (Buckwalter, Joseph A.) Segundo un estudo, había máis células de senescencia no núcleo pulposo en comparación co anillo fibroso e as discos herniados tiñan maiores posibilidades de senescencia celular. (Roberts, S. et al.)

Cando o proceso de envellecemento continúa durante algún tempo, as concentracións de condroitina 4 sulfato e condroitina 5 sulfato, fortemente hidrofílica, diminúen mentres aumenta a relación de sulfato de queratina a condroitina. O sulfato de queratán é levemente hidrófilo e tamén ten unha pequena tendencia a formar agregados estables con ácido hialurónico. A medida que o aggrecan está fragmentado e diminúe o seu peso molecular e o seu número, diminúe a viscosidade e a hidrofilicidade do núcleo pulposo. Os cambios dexenerativos nos discos intervertebrais son acelerados pola presión hidrostática reducida do núcleo pulposo e pola diminución do subministro de nutrientes por difusión. Cando o contido de auga da matriz extracelular diminúe, tamén se diminuirá a altura do disco intervertebral. Tamén se reducirá a resistencia do disco a unha carga axial. Debido a que a carga axial transfírese directamente ao annulus fibrosus, as fendas do annulus poden ser arruinadas facilmente.

Todos estes mecanismos levan a cambios estruturais vistos nas enfermidades dexenerativas do disco. Debido ao reducido contido de auga no annulus fibrosus e asociada perda de cumprimento, a carga axial pódese redistribuír ao aspecto posterior das facetas no canto da parte anterior e media das facetas. Isto pode causar artrite facetaria, hipertrofia dos corpos vertebrais adxacentes e esporas óseas ou sobrecrementos óseos, coñecidos como osteófitos, como resultado de discos dexenerativos. (Choi, Yong-Soo)

Xenética e dexeneración

Comprobouse que o compoñente xenético é un factor dominante na enfermidade dexenerativa do disco. Estudos de xemelgos e estudos sobre ratos demostraron que os xenes xogan un papel na dexeneración do disco. (Boyd, Lawrence M., et al.) Os xenes que codifican o coláxeno I, IX e XI, a interleucina 1, o agrecano, o receptor de vitamina D, a matriz metaloproteinase 3 (MMP 3) e outras proteínas están entre os xenes que están suxeriu estar implicado nunha enfermidade dexenerativa do disco Os polimorfismos nos alelos 5 A e 6 A que se producen na rexión promotora de xenes que regulan a produción de MMP 3 son un dos principais factores para o aumento da dexeneración do disco lumbar na poboación anciá. As interaccións entre estes xenes contribúen significativamente á enfermidade de dexeneración do disco intervertebral no seu conxunto.

Nutrición e dexeneración

Crese que a dexeneración do disco ocorre debido á falla de subministración nutricional ás células do disco intervertebral. Ademais do proceso normal de envellecemento, a deficiencia nutricional das células do disco está afectada negativamente pola calcificación da placa final, o tabaquismo e o estado nutricional xeral. A deficiencia nutricional pode levar á formación de ácido láctico xunto coa baixa presión de osíxeno asociada. O baixo pH resultante pode afectar á capacidade das células do disco para formar e manter a matriz extracelular dos discos e provoca a dexeneración do disco intervertebral. Os discos dexenerados carecen de capacidade para responder normalmente á forza externa e poden provocar interrupcións ata a menor tensión traseira. (Taher, Fadi, et al.)

Os factores de crecemento estimulan os condrocitos e os fibroblastos para producir máis cantidade de matriz extracelular. Tamén inhibe a síntese de metaloproteinases matrices. Un exemplo destes factores de crecemento inclúe o factor de crecemento transformador, o factor de crecemento similar á insulina e o factor de crecemento fibroblasto básico. A matriz degradada está reparada por un aumento do nivel de factor de crecemento transformador e un factor de crecemento de fibroblasto básico.

Medio Ambiente e Dexeneración

Aínda que todos os discos son da mesma idade, os discos atopados nos segmentos lumbares inferiores son máis vulnerables aos cambios dexenerativos que os discos atopados no segmento superior. Isto suxire que non só o envellecemento senón tamén a carga mecánica son un factor causante. Williams e Sambrook definiron a asociación entre enfermidades dexenerativas do disco e factores ambientais en 2011. (Williams, FMK e PN Sambrook) A forte carga física asociada á túa ocupación é un factor de risco que ten algunha contribución ao disco. enfermidade dexenerativa. Segundo algúns estudos, tamén existe a posibilidade de que produtos químicos causen dexeneración do disco, como fumar. (Batti, Michele C.) A nicotina estivo implicada en estudos de xemelgos para causar unha alteración do fluxo sanguíneo ao disco intervertebral, o que leva á dexeneración do disco. (BATTI, MICHELE C., et al.) Ademais, atopouse unha asociación entre lesións ateroscleróticas na aorta e a dor lumbar citando un vínculo entre a aterosclerose e a enfermidade dexenerativa do disco. (Kauppila, LI) A gravidade da dexeneración do disco estivo implicada en algúns estudos con sobrepeso, obesidade, síndrome metabólica e aumento do índice de masa corporal. ( Un estudo baseado na poboación sobre a dexeneración de discos xuvenís e a súa asociación con sobrepeso e obesidade, dor lumbar e estado funcional diminuído. Samartzis D, Karppinen J, Mok F, Fong DY, Luk KD, Cheung KM. J Bone Joint Surg Am 2011; 93 (7): 662 70 )

Dor na dexeneración do disco (dor discogénica)

A dor discoxénica, que é un tipo de dor nociceptiva, xorde dos nociceptores do anel fibroso cando o sistema nervioso está afectado pola enfermidade dexenerativa do disco. Annulus fibrosus contén fibras nerviosas reactivas inmunes na capa externa do disco con outros produtos químicos como un polipéptido intestinal vasoactivo, un péptido relacionado co xene da calcitonina e a substancia P. (KONTTINEN, YRJ T., et al.) Cando se producen cambios dexenerativos en prodúcense os discos intervertebrais, a estrutura normal e a carga mecánica cambian conducindo a movementos anormais. Estes nociceptores de disco poden sensibilizarse anormalmente aos estímulos mecánicos. A dor tamén pode ser provocada polo ambiente de baixo pH causado pola presenza de ácido láctico, provocando unha maior produción de mediadores da dor.

A dor derivada da enfermidade de disco dexenerativa pode xurdir de múltiples orixes. Pode producirse debido ao dano estrutural, á presión e á irritación dos nervios na columna vertebral. O disco en si só contén unhas poucas fibras nerviosas, pero calquera lesión pode sensibilizar a estes nervios ou aos do ligamento lonxitudinal posterior para causar dor. Pódense producir micro movementos nas vértebras que poden provocar espasmos musculares reflexos dolorosos porque o disco está danado e desgastado coa perda de tensión e altura. Os movementos dolorosos xorden porque os nervios que abastecen a zona están comprimidos ou irritados polas articulacións da faceta e os ligamentos nos foramenos que orixinan dor nas pernas e nas costas. Esta dor pode verse agravada pola liberación de proteínas inflamatorias que actúan sobre os nervios no forameno ou os nervios descendentes na canle vertebral.

Os exemplares patolóxicos dos discos dexenerativos, observados ao microscopio, revelan que hai tecido de granulación vascularizada e abundantes inervacións que se atopan nas fisuras da capa externa do anélus fibrosus que se estenden no núcleo pulposo. A zona dos tecidos de granulación está infiltrada por mastocitos abundantes e contribúen invariablemente aos procesos patolóxicos que finalmente provocan dor discogénica. Estes inclúen a neovascularización, a dexeneración do disco intervertebral, a inflamación do tecido do disco e a formación de fibrose. As células mastos tamén liberan substancias, como o factor de necrose tumoral e as interleucinas, que poden sinalar a activación dalgunhas vías que desempeñan un papel na causa de dor nas costas. Outras substancias que poden desencadear estas vías inclúen a fosfolipase A2, que se produce a partir da fervenza do ácido araquidónico. Atópase en concentracións aumentadas no terzo exterior do anulamento do disco dexenerativo e crese que estimula os nociceptores situados alí para liberar substancias inflamatorias para desencadear dor. Estas substancias provocan lesións axonais, edema intraneural e desmielinación. (Brisby, Helena)

Crese que a dor nas costas xorde do propio disco intervertebral. De aí que a dor diminúa gradualmente co paso do tempo cando o disco dexenerador deixa de causar dor. Non obstante, a dor xorde realmente no disco só nun 11% dos pacientes segundo estudos de endoscopia. A causa real da dor nas costas parece deberse á estimulación do bordo medial do nervio e a dor referida ao longo do brazo ou perna parece xurdir debido á estimulación do núcleo do nervio. O tratamento para a dexeneración do disco debe centrarse principalmente no alivio da dor para reducir o sufrimento do paciente porque é o síntoma máis incapacitante que perturba a vida dun paciente. Polo tanto, é importante establecer o mecanismo da dor porque non só se produce debido aos cambios estruturais nos discos intervertebrais senón tamén a outros factores como a liberación de produtos químicos e a comprensión destes mecanismos pode levar a un alivio efectivo da dor. (Choi, Yong-Soo)

Presentación clínica da enfermidade de disco degenerativa

Os pacientes con enfermidade dexenerativa dos discos enfróntanse a unha infinidade de síntomas dependendo do sitio da enfermidade. Os que presentan dexeneración do disco lumbar teñen dor lumbar, síntomas radicais e debilidade. Os que presentan dexeneración do disco cervical teñen dor no pescozo e no ombreiro.

A dor lumbar pode agravarse polos movementos e a posición. Normalmente, os síntomas empeoran pola flexión, mentres que a extensión a miúdo alivia. As lesións por retorcemento menores, incluso por balance dun club de golf, poden provocar os síntomas. Normalmente obsérvase que a dor é menor ao camiñar ou correr, cando se cambia de posición con frecuencia e cando está deitado. Non obstante, a dor adoita ser subxectiva e, en moitos casos, varía considerablemente dunha persoa a outra e a maioría das persoas sufrirá un baixo nivel de dor crónica na rexión lumbar de forma continua mentres sofre ocasionalmente dor na ingle, cadeira e pernas. A intensidade da dor aumentará de cando en vez e durará uns días e logo diminuirá gradualmente. Este "brote" é un episodio agudo e necesita ser tratado con potentes analxésicos. A dor peor experimenta na posición sentada e agrávase ao dobrar, levantar e xirar con frecuencia. A gravidade da dor pode variar considerablemente, con algúns que teñen dor irritante ocasional a outros con dor severa e discapacitante de xeito intermitente. (Jason M. Highsmith, MD)

A dor localizada e tenrura na columna axial normalmente xorde dos nociceptores que se atopan nos discos intervertebrais, das articulacións facéticas, das articulacións sacroilíacas, da dura das raíces nerviosas e das estruturas miofasciais que se atopan dentro da columna axial. Como se mencionou nas seccións anteriores, os cambios anatómicos dexenerativos poden producir un estreitamento do canal espinal chamado estenosis espinal, o exceso de procesos espinais chamados osteófitos, hipertrofia dos procesos articulares inferiores e superiores, espondilolístese, o abastecemento do sabor ligamento e a hernia de disco. . Estes cambios resultan nunha colección de síntomas que se coñece como claudicación neuroxénica. Pode haber síntomas como dor lumbar e dor nas pernas xunto con entumecimiento ou hormigueo nas pernas, debilidade muscular e caída do pé. A perda de control do intestino ou da vexiga pode suxerir que afecte a medula espiñal e é necesaria a atención médica inmediata para evitar discapacidades permanentes. Estes síntomas poden variar en severidade e poden presentarse en distintas extensións de diferentes individuos.

A dor tamén pode irradiarse a outras partes do corpo debido a que a medula espiñal desprende varias ramas a dous sitios do corpo diferentes. Polo tanto, cando o disco dexenerado presiona sobre a raíz do nervio espiñal, a dor tamén pode experimentarse na perna á que o nervio finalmente innerva. Este fenómeno, chamado radiculopatía, pode producirse de moitas fontes xurdidas debido ao proceso de dexeneración. O disco abultado, se sobresae centralmente, pode afectar ás raíces descendentes da cauda equina, se bombea posteriormente, pode afectar as raíces nerviosas que saen na seguinte canle intervertebral inferior e o nervio espinal dentro do seu ramo ventral pode verse afectado cando o disco sobresae. lateralmente. Do mesmo xeito, os osteófitos que sobresalen polas marxes superiores e inferiores do aspecto posterior dos corpos vertebrais poden afectar aos mesmos tecidos nerviosos provocando os mesmos síntomas. A hipertrofia do proceso articular superior tamén pode afectar ás raíces nerviosas dependendo da súa proxección. Os nervios poden incluír raíces nerviosas antes de saír da seguinte canle intervertebral inferior e raíces nerviosas dentro da canle raíz do nervio superior e saco dural. Estes síntomas, debido á afectación nerviosa, foron probados por estudos de cadáver. Crese que o compromiso neurolóxico ocorre cando o diámetro neuro-foraminal está críticamente ocorrido cunha redución do 70%. Ademais, pódese producir un compromiso neural cando o disco posterior está comprimido a menos de 4 milímetros de altura, ou cando a altura do foraminal se reduce a menos de 15 milímetros, o que conduce á estenosis foraminal e ao afecto nervioso. (Taher, Fadi, et al.)

Enfoque diagnóstico

Os pacientes avalíanse inicialmente cunha historia precisa e un exame físico profundo e investigacións apropiadas e probas provocativas. Non obstante, a historia adoita ser vaga debido á dor crónica que non se pode localizar correctamente e á dificultade para determinar a localización anatómica exacta durante as probas provocativas debido á influencia das estruturas anatómicas veciñas.

A través da historia do paciente, a causa da dor lumbar pódese identificar como a derivada dos nociceptores nos discos intervertebrais. Os pacientes tamén poden dar unha historia da natureza crónica dos síntomas e do entumecemento da rexión glúteo asociada, formigamento e rixidez na columna vertebral que normalmente empeoran coa actividade. A tenrura pódese provocar ao palpar sobre a columna vertebral. Debido a que a enfermidade é crónica e dolorosa, a maioría dos pacientes poden sufrir trastornos de ansiedade e estado de ánimo. Crese que a depresión contribúe negativamente á carga da enfermidade. Non obstante, non existe unha relación clara entre a gravidade da enfermidade e os trastornos do estado de ánimo ou ansiedade. É bo estar atentos tamén a estas condicións de saúde mental. Para excluír outras patoloxías graves, débense facer preguntas sobre fatiga, perda de peso, febre e escalofríos, que poden indicar outras enfermidades. (Jason M. Highsmith, MD)

Outra etioloxía para a dor lumbar ten que excluírse cando se examina ao paciente unha enfermidade dexenerativa do disco. Deben excluírse patoloxías abdominais, que poidan dar lugar a dor nas costas como aneurisma aórtico, cálculo renal e enfermidade pancreática.

A enfermidade dexenerativa do disco ten varios diagnósticos diferenciais a ter en conta cando un paciente presenta dor nas costas. Estes inclúen; dor lumbar idiopática, dexeneración das articulacións zigapofisarias, mielopatía, estenose lumbar, espondilose, artrose e radiculopatía lumbar. ("Enfermidade do disco dexenerativa" Fisiopedia)

Investigacións

As investigacións empréganse para confirmar o diagnóstico da enfermidade de disco dexenerativa. Pódense dividir en estudos de laboratorio, estudos de imaxe, probas de condución nerviosa e procedementos de diagnóstico.

Estudos de imaxe

A imaxe na enfermidade dexenerativa do disco úsase principalmente para describir as relacións anatómicas e as características morfolóxicas dos discos afectados, o que ten un gran valor terapéutico na toma de decisións futuras sobre as opcións de tratamento. Calquera método de imaxe, como a radiografía simple, a TC ou a resonancia magnética, pode proporcionar información útil. Non obstante, só se pode atopar unha causa subxacente no 15% dos pacientes, xa que non hai cambios radiolóxicos claros na enfermidade dexenerativa do disco en ausencia de hernia de disco e déficit neurolóxico. Ademais, non hai correlación entre os cambios anatómicos observados na imaxe e a gravidade dos síntomas, aínda que hai correlacións entre o número de osteófitos e a gravidade das dores nas costas. Tamén se poden ver cambios dexenerativos na radiografía en persoas asintomáticas que levan a dificultades para conformar a relevancia clínica e cando comezar o tratamento. ("Enfermidade do disco dexenerativa" Fisiopedia)

Radiografía chaira

Esta radiografía cervical sen costuras e moi dispoñible pode dar información importante sobre deformidades, aliñamento e cambios óseos dexenerativos. Para determinar a presenza de inestabilidade espinal e equilibrio sagital, hai que realizar estudos de flexión dinámica ou extensión.

Imaxe por Resonancia Magnética (MRI)

A resonancia magnética é o método máis usado para diagnosticar os cambios dexenerativos no disco intervertebral con precisión, fiabilidade e amplitude. Utilízase na avaliación inicial de pacientes con dor no pescozo despois dunha radiografía simple. Pode proporcionar imaxes non invasivas en varias chairas e proporciona imaxes de excelente calidade do disco. A resonancia magnética pode mostrar hidratación e morfoloxía do disco baseada na densidade de protóns, o ambiente químico e o contido en auga. Ao interpretar os informes de resonancia magnética hai que ter en conta a imaxe clínica e a historia do paciente, xa que se demostrou que ata o 25% dos radiólogos cambian o seu informe cando os datos clínicos están dispoñibles. Fonar produciu o primeiro escáner de resonancia magnética aberto coa capacidade do paciente de escanearse en diferentes posicións como estar de pé, sentado e dobrado. Debido a estas características únicas, este escáner de resonancia magnética aberto pode usarse para escanear pacientes con posturas de peso e posturas de pé para detectar cambios patolóxicos subxacentes que normalmente se pasan por alto na resonancia magnética convencional, como a enfermidade dexenerativa lumbar do disco con herniación. Esta máquina tamén é boa para os pacientes claustrofóbicos, xa que poden ver unha gran pantalla de televisión durante o proceso de dixitalización. ("Enfermidade do disco dexenerativa: antecedentes, anatomía, fisiopatoloxía.")

Nucleus pulposus e annulus fibrosus do disco normalmente poden ser identificados na resonancia magnética, orixinando a hernia do disco como contido e non contido. Como a resonancia magnética tamén pode amosar bágoas anulares e o ligamento lonxitudinal posterior, pódese usar para clasificar a hernia. Isto pode ser un aburrimento anular sinxelo para liberar hernias de disco de fragmento. Esta información pode describir os discos patolóxicos como discos extruídos, discos saídos e discos migrados.

Existen varios sistemas de clasificación baseados na intensidade do sinal de resonancia magnética, a altura do disco, a distinción entre núcleo e ánulo, e a estrutura do disco. O método, de Pfirrmann et al, foi amplamente aplicado e aceptado clínicamente. Segundo o sistema modificado, hai 8 graos para a enfermidade dexenerativa de disco lumbar. O grao 1 representa o disco intervertebral normal e o grao 8 corresponde ao estadio final da dexeneración, que describe a progresión da enfermidade do disco. Hai imaxes correspondentes para axudar o diagnóstico. Como proporcionan unha boa diferenciación de tecidos e unha descrición detallada da estrutura do disco, as imaxes ponderadas T2 sagital utilízanse para a clasificación. (Pfirrmann, Christian WA, et al.)

Modic describiu os cambios ocorridos nos corpos vertebrais adxacentes aos discos dexeneradores como cambios de tipo 1 e tipo 2. Nos cambios de Módico 1, hai unha intensidade reducida das imaxes ponderadas T1 e un aumento da intensidade das imaxes ponderadas T2. Crese que isto ocorre porque as placas finais sufriron esclerose e a médula ósea adxacente mostra resposta inflamatoria a medida que aumenta o coeficiente de difusión. Este aumento do coeficiente de difusión e a resistencia última á difusión é provocada polas substancias químicas liberadas a través dun mecanismo autoinmune. Os cambios módicos do tipo 2 inclúen a destrución da médula ósea dos endos verticais adxacentes debido a unha resposta inflamatoria e a infiltración de graxa na medula. Estes cambios poden levar a un aumento da densidade do sinal nas imaxes ponderadas en T1. (Modic, MT et al.)

Tomografía Informática (CT)

Cando a RM non está dispoñible, considérase que a tomografía computarizada é unha proba diagnóstica que pode detectar a hernia de disco porque ten un mellor contraste entre as marxes posterolaterais das vértebras óseas adxacentes, a graxa perineal e o material do disco herniado. Aínda así, ao diagnosticar hernias laterais, a resonancia magnética é a modalidade de imaxe escollida.

A TC ten varias vantaxes sobre a resonancia magnética, xa que ten un ambiente menos claustrofóbico, baixo custo e unha mellor detección de cambios óseos que son sutís e poden perder noutras modalidades. A TC pode detectar cambios dexenerativos precoz das articulacións da faceta e da espondilose con máis precisión. A TC é mellor valorada pola integridade ósea despois da fusión.

Pódese diagnosticar a hernia de disco e a afectación nerviosa asociada utilizando os criterios desenvolvidos por Gundry e Heithoff. É importante que a protuberancia do disco estea directamente sobre as raíces nerviosas que atravesan o disco e sexa focal e asimétrica cunha posición dorsolateral. Debe haber compresión ou desprazamento da raíz nerviosa demostrable. Por último, o nervio distal ao afectar (sitio da hernia) adoita agrandarse e volverse con edema resultante, protagonismo de veas epidurais adxacentes e exsudos inflamatorios que resultan en borrar a marxe.

D lumbariscografía

Este procedemento é controvertido e, se se sabe o sitio da dor ten algún valor respecto da cirurxía ou non, non se probou. Os positivos falsos poden producirse debido á hiperalgesia central en pacientes con dor crónica (achado neurofisiolóxico) e debido a factores psicosociais. É cuestionable establecer exactamente cando a dor discogénica cobra importancia clínica. Os que apoian esta investigación avogan por criterios estritos para a selección dos pacientes e á hora de interpretar resultados e cren que esta é a única proba que pode diagnosticar dor discogénica. A discografía lumbar pódese usar en varias situacións, aínda que non está cientificamente establecida. Estes inclúen; diagnóstico de hernia lateral, diagnóstico dun disco sintomático entre múltiples anormalidades, avaliación de anormalidades similares observadas en TC ou RMN, avaliación da columna vertebral despois da cirurxía, selección do nivel de fusión e as características suxestivas da existencia de dor discogénica.

A discografía está máis preocupada por provocar fisiopatoloxía en vez de determinar a anatomía do disco. Polo tanto, a avaliación da dor discogénica é o obxectivo da discografía. A MRI pode revelar un disco de aspecto anormal sen dor, mentres que na discografía pode verse dor severa onde os resultados de resonancia magnética son poucos. Durante a inxección de solución salina normal ou o material de contraste, pode producirse un punto esponxoso con discos anormais aceptando máis cantidades de contraste. O material de contraste pódese estender ao núcleo pulposo a través de bágoas e fisuras no anulus fibrosus nos discos anormais. A presión deste material de contraste pode provocar dor debido ás inervacións por nervios meningeales recorrentes, nervio espiñal mixto, rami primario anterior e rami gris comunicantes que fornecen o anélus externo fibrosus. A dor radical pode provocarse cando o material de contraste chega ao sitio da raíz nerviosa afectando o disco anormal. Non obstante, esta proba de discografía presenta varias complicacións como a lesión da raíz nerviosa, a disxite química ou bacteriana, a alerxia ao contraste e a agravación da dor. (Bartynski, Walter S. e A. Orlando Ortiz)

Combinación de modalidades de imaxe

Para avaliar adecuadamente a compresión da raíz nerviosa e a estenose cervical, pode ser necesaria unha combinación de métodos de imaxe.

Discografía CT

Despois de realizar a discografía inicial, a discografía CT realízase dentro de 4 horas. Pódese usar para determinar o estado do disco como hernia, saínte, extruído, contido ou secuestrado. Tamén se pode usar na columna vertebral para diferenciar os efectos masivos do tecido cicatricial ou do material discal despois da cirurxía espinal.

CT Mielografía

Esta proba considérase o mellor método para avaliar a compresión da raíz nerviosa. Cando a TC se realiza en combinación ou despois da mielografía, pódense obter detalles sobre diferentes planos de anatomía ósea con relativa facilidade.

Procedementos de diagnóstico

Bloques radicais selectivos transferentes (SNRBs)

Cando se sospeita unha enfermidade dexenerativa de disco multinivel nunha exploración de resonancia magnética, esta proba pode usarse para determinar a raíz nerviosa específica que foi afectada. O SNRB é unha proba diagnóstica e terapéutica que se pode usar para a estenose da columna vertebral lumbar. A proba crea unha área de hipotesia a nivel demotómico inxectando un anestésico e un material de contraste baixo orientación fluoroscópica ao nivel raíz nervioso interesado. Existe unha correlación entre os síntomas clínicos de enfermidade discal de degeneración cervical multinivel e os descubrimentos da resonancia magnética e os achados de SNRB segundo Anderberg et al. Hai unha correlación do 28% cos resultados do SNRB e coa dor radicular dermatómica e áreas con déficit neurolóxico. A maioría dos casos graves de dexeneración na resonancia magnética encóntranse correlacionados co 60%. Aínda que non se usa de rutina, o SNRB é unha proba útil para avaliar pacientes antes da cirurxía en enfermidades de dexeneración do disco multinivel, especialmente na columna vertebral xunto con características clínicas e descubrimentos da RM. (Narouze, Samer e Amaresh Vydyanathan)

Electro Estudos Myográficos

As probas de condución distal do motor e do nervio sensorial, chamadas estudos electromiográficos, que son normais cun exame de agulla anormal poden revelar síntomas de compresión nerviosa provocados na historia clínica. As raíces nerviosas irritadas poden localizarse mediante inxeccións para anestesiar os nervios afectados ou os receptores da dor no espazo do disco, a articulación sacroilíaca ou as articulacións da faceta por discografía. ( Calendario Journal of Electromyography & Kinesiology )

Estudos de laboratorio

As probas de laboratorio adóitanse facer para excluír outros diagnósticos diferenciais.

Como as espondiloartropatías seronegativas, como a espondilitis anquilosante, son causas comúns de dor nas costas, hai que probar a inmuno-histocompatibilidade HLA B27. Estímase que 350,000 persoas nos Estados Unidos e 600,000 en Europa víronse afectadas por esta enfermidade inflamatoria de etioloxía descoñecida. Pero HLA B27 é raramente atopado en afroamericanos. Outras espondiloartropatías seronegativas que se poden probar usando este xen inclúen artrite psoriásica, enfermidade inflamatoria do intestino e artrite reactiva ou síndrome de Reiter. Algúns pacientes pode aumentar a inmunoglobulina A (IgA) sérica.

Ensaios como a taxa de sedimentación de eritrocitos (ESR) e o nivel de proteína C reactiva (CRP) para os reactantes en fase aguda observados en causas inflamatorias de dor lumbar como osteoartritis e malignidade. Tamén se require o recorte completo de sangue, incluído o número de diferencias para determinar a etioloxía da enfermidade. Sospéitanse enfermidades autoinmunes cando as probas do factor reumatoide (RF) e os anticorpos antinucleares (ANA) resultan positivas. En poucos casos pode ser necesaria unha análise de ácido úrico sérico e fluído sinovial para cristais para excluír a deposición de gota e pirofosfato dihidrato.

Tratamento

Non hai un método de tratamento definitivo acordado por todos os médicos sobre o tratamento da enfermidade de disco dexenerativa porque a causa da dor pode diferir en diferentes individuos, así como a gravidade da dor e as amplas variacións na presentación clínica. As opcións de tratamento pódense discutir en xeral; tratamento conservador, tratamento médico e tratamento cirúrxico.

Tratamento conservador

Este método de tratamento inclúe terapia de exercicio con intervencións de comportamento, modalidades físicas, inxeccións, educación secundaria e métodos escolares.

Terapia baseada en exercicios con intervencións condutuais

Dependendo do diagnóstico do paciente, pódense prescribir diferentes tipos de exercicios. Está considerado un dos principais métodos de xestión conservadora para tratar a dor lumbar crónica. Os exercicios pódense modificar para incluír exercicios de estiramento, exercicios aeróbicos e fortalecemento muscular. Un dos grandes retos desta terapia inclúe a súa incapacidade para avaliar a eficacia entre os pacientes debido a amplas variacións nos réximes de exercicio, frecuencia e intensidade. Segundo estudos, a maior eficacia para a dor lumbar sub-aguda con duración variada dos síntomas obtívose realizando programas de exercicios clasificados dentro do ámbito ocupacional do paciente. Observáronse melloras significativas entre os pacientes que presentaban síntomas crónicos con esta terapia no que respecta á mellora funcional e á redución da dor. As terapias individuais deseñadas para cada paciente baixo estreita supervisión e cumprimento do paciente tamén parecen ser as máis eficaces para os que padecen dor crónica. Pódense usar outros enfoques conservadores en combinación para mellorar este enfoque. (Hayden, Jill A., et al.)

Os exercicios aeróbicos, se se realizan regularmente, poden mellorar a resistencia. Para aliviar a tensión muscular, pódense empregar métodos de relaxación. A natación tamén é considerada un exercicio de dor nas costas. Os exercicios de chan poden incluír exercicios de extensión, estiramento de isquiotibiais, traxes de costas baixas, estiramento do xeonllo ata o queixo, ascensores de asentos, modificacións de posición, forraxes abdominais e exercicios de montaña e sag.

Modalidades físicas

Este método inclúe o uso de estimulación de nervios eléctricos, relaxación, paquetes de xeo, biofeedback, almofadas de calefacción, fonoforesis e ionitoforesis.

Estimulación do nervio eléctrico transcutáneo (TENS)

Neste método non invasivo, a estimulación eléctrica é entregada á pel co fin de estimular os nervios periféricos da zona para aliviar a dor ata certo punto. Este método alivia a dor inmediatamente despois da aplicación, pero a súa eficacia a longo prazo é dubidosa. Con algúns estudos, comprobouse que non hai mellora significativa da dor e do estado funcional en comparación co placebo. Os dispositivos que realizan estes TENS poden ser facilmente accesibles desde o departamento de ambulatorios. O único efecto secundario parece ser unha leve irritación na pel experimentada nun terzo dos pacientes. (Johnson, Mark I)

Escola de volta

Este método introduciuse co obxectivo de reducir os síntomas da dor e as súas recurrencias. Foi introducido por primeira vez en Suecia e ten en conta a postura, a ergonomía, os exercicios de espalda apropiados e a anatomía da rexión lumbar. Ensínaselles aos pacientes a postura correcta para sentarse, pararse, levantar pesas, durmir, lavar a cara e cepillar os dentes evitando dor. En comparación con outras modalidades de tratamento, a terapia escolar de volta demostrou ser eficaz tanto en períodos inmediatos como intermedios para mellorar a dor nas costas e o estado funcional.

Educación para pacientes

Neste método, o provedor indica ao paciente como xestionar os seus síntomas de dor nas costas. A anatomía espinal normal e a biomecánica que implica mecanismos de lesión ensínanse nun primeiro momento. A continuación, empregando os modelos da columna vertebral, explícase ao paciente o diagnóstico da enfermidade de disco dexenerativa. Para o paciente individual, determínase a posición equilibrada e entón pídese manter esa posición para non ter síntomas.

Aproximación bio-psicosocial á terapia traseira multidisciplinar

A dor lumbar crónica pode causar moita angustia ao paciente, provocando trastornos psicolóxicos e baixo humor. Isto pode afectar negativamente aos resultados terapéuticos que fan inútiles a maioría das estratexias de tratamento. Polo tanto, os pacientes deben ser educados sobre estratexias cognitivas aprendidas chamadas estratexias "comportamentais" e "bio-psicosociais" para aliviar a dor. Ademais de tratar as causas biolóxicas da dor, tamén se deben abordar as causas psicolóxicas e sociais neste método. Para reducir a percepción da dor e discapacidade do paciente, úsanse métodos como as expectativas modificadas, as técnicas de relaxación, o control das respostas fisiolóxicas polo comportamento aprendido e o reforzo.

Masaxe Terapéutica

Para a dor lumbar crónica, esta terapia parece ser beneficiosa. Ao longo dun período de 1 ano, a terapia de masaxe foi moderadamente eficaz para algúns pacientes en comparación coa acupuntura e outros métodos de relaxación. Non obstante, é menos eficaz que a TENS e a terapia de exercicio, aínda que os pacientes poden preferir uns sobre os outros. (Furlan, Andrea D., et al.)

Manipulación espinal

Esta terapia implica a manipulación dunha articulación máis alá do seu rango de movemento normal, pero non superior á do rango anatómico normal. Trátase dunha terapia manual que implica unha longa manipulación de palanca de baixa velocidade. Crese que mellora a dor lumbar a través de varios mecanismos como a liberación de nervios atrapados, a destrución de adhesións articulares e peri-articulares e mediante a manipulación de segmentos da columna vertebral que sufriron desprazamentos. Tamén pode reducir o abultamento do disco, relaxar os músculos hipertónicos, estimular as fibras nociceptivas cambiando a función neurofisiolóxica e repoñendo o menisco na superficie articular.

Crese que a manipulación da columna vertebral é superior na eficacia cando se compara coa maioría dos métodos como TENS, terapia de exercicios, medicamentos AINE e terapia escolar. A investigación dispoñible actualmente é positiva en canto a súa eficacia a longo e curto prazo. Tamén é moi seguro administrar terapeuta baixo adestramento con casos de hernia discal e cauda equina que só se informa en menos de 1 de cada 3.7 millóns de persoas. (Bronfort, Gert, et al.)

Soportes lumbares

Os pacientes que padecen dor lumbar crónica debido a procesos dexenerativos a múltiples niveis con varias causas poden beneficiarse do apoio lumbar. Hai probas conflitivas sobre a súa eficacia con algúns estudos que alegan unha mellora moderada no alivio inmediato e a longo prazo, mentres que outros non suxiren tal mellora en comparación con outros métodos de tratamento. Os apoios lumbares poden estabilizarse, corrixir a deformidade, reducir as forzas mecánicas e limitar os movementos da columna vertebral. Tamén pode actuar como un placebo e reducir a dor masando as áreas afectadas e aplicando calor.

Tracción lumbar

Este método usa un arnés pegado á cresta ilíaca e na gaiola da costela inferior e aplica unha forza lonxitudinal ao longo da columna axial para aliviar a dor lumbar crónica. O nivel e a duración da forza axústanse segundo o paciente e pódese medir empregando dispositivos tanto camiñando como deitado. A tracción lumbar actúa abrindo os espazos do disco intervertebral e reducindo a lordose lumbar. Os síntomas da enfermidade de disco dexenerativa redúcense mediante este método debido á realineación temporal da columna vertebral e aos seus beneficios asociados. Alivia a compresión nerviosa e a tensión mecánica, perturba as adhesións na faceta e no anulamento, e tamén sinais de dor nociceptivas. Non obstante, non hai moitas evidencias con respecto á súa eficacia na redución da dor nas costas ou na mellora da función diaria. Ademais, os riscos asociados á tracción lumbar seguen sendo investigados e hai algúns casos de caso nos que provocou afectación nerviosa, dificultades respiratorias e cambios de presión arterial debido á forza intensa e á colocación incorrecta do arnés. (Harte, A et al.)

Tratamento médico

A terapia médica implica o tratamento con drogas con relaxantes musculares, inxeccións de esteroides, AINE, opioides e outros analxésicos. Isto é necesario, ademais do tratamento conservador, na maioría dos pacientes con enfermidade de disco dexenerativa. A farmacoterapia ten como obxectivo controlar a discapacidade, reducir a dor e o inchazo ao tempo que mellora a calidade de vida. É atendida segundo o paciente, xa que non hai consenso sobre o tratamento.

Relaxantes musculares

A enfermidade de disco degenerativa pode beneficiarse de relaxantes musculares ao reducir o espasmo dos músculos e aliviar a dor. A eficacia dos relaxantes musculares na mellora da dor e do estado funcional estableceuse a través de varios tipos de investigación. A benzodiazepina é o relaxante muscular máis común actualmente en uso.

Drogas antiinflamatorias non esteroides (AINE)

Estes fármacos úsanse comunmente como o primeiro paso para a enfermidade dexenerativa dos discos que proporciona analxésia, así como efectos antiinflamatorios. Existen fortes evidencias de que reduce a dor lumbar crónica. Non obstante, o seu uso está limitado por trastornos gastrointestinais, como a gastrite aguda. Os inhibidores selectivos de COX2, como o celecoxib, poden superar este problema dirixíndose só aos receptores de COX2. Non se acepta moito o seu uso debido aos seus potenciais efectos secundarios no aumento de enfermidades cardiovasculares con uso prolongado.

Medicamentos contra o opioide

Este é un paso máis arriba na escaleira da dor da OMS. Está reservado para pacientes con dor severa que non responden aos AINE e aqueles con trastornos gastrointestinais insoportables coa terapia con AINE. Non obstante, a prescrición de estupefacientes para tratar a dor nas costas varía considerablemente entre clínicos. Segundo a literatura, entre o 3 e o 66% dos pacientes poden tomar algún tipo de opioide para aliviar a dor nas costas. Aínda que a redución a curto prazo dos síntomas está marcada, existe un risco de abuso de estupefacientes a longo prazo, unha alta taxa de tolerancia e angustia respiratoria na poboación maior. Náuseas e vómitos son algúns dos efectos secundarios a curto prazo. ("Revisión sistemática: tratamento de opioides para a dor de espalda crónica: prevalencia, eficacia e asociación con adicción")

Antidepresivos

Os antidepresivos, en doses baixas, teñen un valor analxésico e poden ser beneficiosos en pacientes de dor lumbar crónica que poden presentar síntomas asociados á depresión. A dor e o sufrimento poden perturbar o sono do paciente e reducir o limiar da dor. É posible abordalos usando antidepresivos en doses baixas, aínda que non hai probas de que mellore a función.

Terapia de inxección

Inxeccións de esteroides epidurales

As inxeccións de esteroides epidurales son o tipo de inxección máis empregado para o tratamento da enfermidade de disco dexenerativa crónica e a radiculopatía asociada. Existe unha variación entre o tipo de esteroide usado e a súa dose. 8-10 mL dunha mestura de metilprednisolona e solución salina normal considérase unha dose eficaz e segura. As inxeccións pódense administrar a través de rutas interlaminares, caudais ou trans-foramina. Pódese inserir unha agulla baixo a guía da fluoroscopia. Primeiro contraste, despois anestesia local e, finalmente, o esteroide é inxectado no espazo epidural a nivel afectado por este método. O alivio da dor conséguese debido á combinación de efectos tanto da anestesia local como do esteroide. O alivio inmediato da dor pódese conseguir mediante o anestésico local bloqueando a transmisión do sinal de dor e ao tempo que tamén se confirma o diagnóstico. A inflamación tamén se reduce debido á acción de esteroides ao bloquear a cascada proinflamatoria.

Durante a última década, o uso de inxección de esteroides epidural aumentou nun 121%. Non obstante, hai controversia sobre o seu uso debido á variación dos niveis de resposta e aos efectos adversos potencialmente graves. Normalmente, crese que estas inxeccións só causan alivio dos síntomas a curto prazo. Algúns médicos poden inxectar de 2 a 3 inxeccións nunha semana, aínda que os resultados a longo prazo son os mesmos para o dun paciente ao que só se lle administrou unha única inxección. Durante un período dun ano, non se deben administrar máis de 4 inxeccións. Para un alivio da dor máis inmediato e eficaz, tamén se pode engadir morfina sen conservantes á inxección. Incluso anestésicos locais, como a lidocaína e a bupivacaína, engádense para este propósito. A evidencia do alivio da dor a longo prazo é limitada. ("Un ensaio controlado con placebo para avaliar a eficacia do alivio da dor usando ketamina con esteroides epidurales para a dor lumbar crónica")

Existen posibles efectos secundarios debido a esta terapia, ademais dos seus elevados problemas de custo e eficacia. As agullas poden desprazarse se non se usa fluoroscopia nun 25% dos casos, incluso coa presenza de persoal con experiencia. A colocación epidural pode ser identificada polo prurito de forma fiable. Pode producirse depresión respiratoria ou retención urinaria despois da inxección con morfina, polo que o paciente ten que ser controlado durante 24 horas despois da inxección.

Inxeccións de facetas

Estas inxeccións son dadas a articulacións facéticas, tamén chamadas articulacións zigapofísicas, situadas entre dúas vértebras adxacentes. A anestesia pódese inxectar directamente ao espazo articular ou á rama mediada asociada do ramo dorsal, que o innerva. Hai evidencias de que este método mellora a capacidade funcional, a calidade de vida e alivia a dor. Crese que proporcionan beneficios a curto e a longo prazo, aínda que estudos demostraron que as inxeccións de facetas e as inxeccións de esteroides epidurais son similares en eficacia. (Wynne, Kelly A)

Inxeccións articulares SI

Esta é unha articulación sinovial diartrodial con subministración nerviosa de axóns nerviosos mielinizados e non mielinos. A inxección pode tratar eficazmente as enfermidades dexenerativas dos discos que inclúen articulacións sacroilíacas que levan ao alivio a longo e curto prazo de síntomas como dor lumbar e dor referida nas pernas, coxas e nádegas. As inxeccións pódense repetir cada 2 a 3 meses pero deben realizarse só se é clínicamente necesario. (MAUGARS, Y. e col.)�

Terapias non operativas intradiscal para a dor discogénica

Como se describe nas investigacións, a discografía pode empregarse tanto como método diagnóstico como terapéutico. Despois de identificar o disco enfermo, pódense probar varios métodos minimamente invasivos antes de iniciarse na cirurxía. A corrente eléctrica e a súa calor pódense usar para coagular o anulamento posterior fortalecendo así as fibras de coláxeno, desnaturalizando e destruíndo mediadores e nociceptores inflamatorios e selando figuras. Os métodos empregados neste chámanse terapia electrotérmica intradiscal (IDET) ou annuloplastia posterior de radiofrecuencia (RPA), na que un electrodo pasa ao disco. IDET ten probas moderadas para aliviar os síntomas de pacientes con enfermidade dexenerativa de disco, mentres que a RPA ten un apoio limitado respecto da súa eficacia a curto e longo prazo. Ambos estes procedementos poden levar a complicacións como lesión da raíz nerviosa, mal funcionamento do catéter, infección e hernia de disco post-procedemento.

Tratamento cirúrxico

O tratamento cirúrxico está reservado a pacientes con terapia conservadora fallida tendo en conta a gravidade da enfermidade, a idade, outras comorbilidades, a condición socioeconómica e o nivel de resultado esperado. Estímase que ao redor do 5% dos pacientes con enfermidade dexenerativa do disco sofre cirurxía, xa sexa pola súa enfermidade lumbar ou cervical. (Rydevik, Bj rn L.)

Procedementos de columna lumbar

A cirurxía lumbar está indicada en pacientes con dor severa, cunha duración de 6 a 12 meses de terapia farmacolóxica ineficaz, que teñen estenose crítica da columna vertebral. A cirurxía adoita ser un procedemento electivo agás no caso da síndrome de cauda equina. Hai dous tipos de procedemento que pretenden implicar a fusión ou descompresión da columna vertebral ou ambos. ("Enfermidade do disco dexenerativa: antecedentes, anatomía, fisiopatoloxía.")

Fusión espinal implica parar os movementos nun segmento vertebral doloroso co fin de reducir a dor fusionando varias vértebras entre si mediante un enxerto óseo. Considérase eficaz a longo prazo para pacientes con enfermidade de disco dexenerativa que teñan desalineación espinal ou movemento excesivo. Hai varios enfoques da cirurxía de fusión. (Gupta, Vijay Kumar, et al)

• Fusión posterior do guttur da columna vertebral lumbar

Este método implica colocar un enxerto óseo na parte posterolateral da columna vertebral. Pódese coller un enxerto óseo desde a cresta ilíaca posterior. Os ósos están expulsados ​​do seu periosteo para o enxerto con éxito. No período postoperatorio é necesario un respaldo para os pacientes e os pacientes poden ter que permanecer no hospital uns 5 a 10 días. É necesario un movemento limitado e deixar de fumar para producir unha fusión exitosa. Non obstante, poden ocorrer varios riscos como a non unión, infección, hemorraxia e unión sólida coa dor nas costas.

• Fusión posterior do corpo lumbar posterior

Neste método, tamén se poden realizar métodos de descompresión ou discectomía mediante o mesmo enfoque. Os enxertos óseos aplícanse directamente no espazo do disco e o ligamento gramum se excisa por completo. Para a enfermidade de disco dexenerativa, o espazo interlaminar amplíase adicionalmente realizando unha facetectomía medial parcial. As claves traseiras son opcionais con este método. Ten varias desvantaxes en comparación co enfoque anterior, como só se poden inserir pequenos enxertos, a superficie reducida dispoñible para a fusión e dificultades para realizar cirurxías en pacientes con deformidade espinal. O principal risco que supón é a non unión.

• Fusión do interior lumbar anterior

Este procedemento é similar ao posterior, agás que se achegue polo abdome en lugar da parte traseira. Ten a vantaxe de non perturbar os músculos das costas e o subministro nervioso. Está contraindicado en pacientes con osteoporose e ten risco de hemorraxias, exaculación retrógrada en homes, non unión e infección.

• Fusión transfórmica entre as persoas lumbares

Esta é unha versión modificada do enfoque posterior que se está popularizando. Ofrece baixo risco cunha boa exposición e demóstrase que ten un excelente resultado con algunhas complicacións como fuga de LCR, deficiencia neurolóxica transitoria e infección de feridas.

Artroplastia total do disco

Esta é unha alternativa á fusión do disco e usouse para tratar a enfermidade de disco dexenerativa lumbar mediante un disco artificial para substituír o disco afectado. Pódese usar prótese total ou prótese nuclear dependendo da situación clínica.

Descompresión implica eliminar parte do disco do corpo vertebral, que está afectando a un nervio para liberalo e proporcionar espazo para a súa recuperación mediante procedementos chamados discectomía e laminectomía. A eficacia do procedemento é cuestionable aínda que se trata dunha cirurxía normalmente realizada. Son moi poucas as complicacións cunha pouca posibilidade de que se repiten síntomas con maior satisfacción do paciente. (Gupta, Vijay Kumar, et al)

• Discectomía lumbar

A cirurxía lévase a cabo mediante unha aproximación á liña media dividindo o ligamento flavum. Identifícase a raíz nerviosa que se afecta e córtase o anel abultado para liberala. O exame neurolóxico completo debe realizarse despois e os pacientes adoitan estar aptos para ir a casa 1-5 días despois. Os exercicios para a espalda baixa deberían comezar axiña seguidos dun traballo lixeiro e logo un traballo pesado ás 2 e ás 12 semanas respectivamente.

• Laminectomía lumbar

Este procedemento pódese realizar a un nivel completo, así como a través de varios niveis. A laminectomía debe ser o máis curta posible para evitar a inestabilidade da columna vertebral. Os pacientes presentaron un alivio dos síntomas e unha redución da radiculopatía seguindo o procedemento. Os riscos poden incluír incontinencia do intestino e da vexiga, fuga de LCR, dano da raíz nerviosa e infección.

Procedementos de columna cervical

A enfermidade dexenerativa do disco cervical está indicada para a cirurxía cando hai unha dor insoportable asociada a déficits motores e sensoriais progresivos. A cirurxía ten un resultado favorable superior ao 90% cando hai evidencias radiográficas de compresión da raíz nerviosa. Hai varias opcións, incluíndo a discectomía cervical anterior (ACD), ACD e fusión (ACDF), ACDF con fixación interna e foraminotomía posterior. ("Enfermidade do disco dexenerativa: antecedentes, anatomía, fisiopatoloxía.")

Terapia baseada en células

O transplante de células nai xurdiu como unha terapia novedosa para a enfermidade de dexenerativa con resultados esperanzadores. A introdución de condrócitos autólogos atopouse que reduce a dor discóxena nun período de 2 anos. Actualmente estas terapias están sometidas a ensaios humanos. (Jeong, Je Hoon, et al.)

Terapia xenética

A transducción xénica co fin de deter o proceso dexenerativo do disco e incluso inducir a rexeneración do disco está a ser investigada. Para iso, hai que identificar xenes beneficiosos ao descender a actividade de dexeneración que favorece os xenes. Estas novas opcións de tratamento dan a esperanza de que o tratamento futuro se dirixa á rexeneración de discos intervertebrais. (Nishida, Kotaro, et al.)

A enfermidade de disco degenerativa é un problema de saúde caracterizado por dor nas costas crónicas debido a un disco intervertebral danado, como dor lumbar na columna lumbar ou dor no pescozo na columna cervical. É unha ruptura dun disco intervertebral da columna vertebral. Pódense producir varios cambios patolóxicos na dexeneración do disco. Tamén se poden producir varios defectos anatómicos no disco intervertebral. A dor nas costas e o pescozo son maiores problemas epidemiolóxicos, que se pensa que están relacionados coa enfermidade dexenerativa do disco. A dor nas costas é a segunda causa de visitas a consultorios médicos nos Estados Unidos. Estímase que preto do 80% dos adultos estadounidenses padecen dor lumbar polo menos unha vez durante a vida. Por iso, é preciso comprender a enfermidade de disco dexenerativa para controlar esta condición común. - Dr Alex Jimenez DC, CCST Insight

O alcance da nosa información limítase a medicamentos quiroprácticos, musculoesqueléticos, físicos, benestar e problemas de saúde sensibles e / ou artigos, temas e discusións de medicina funcional. Usamos protocolos de saúde e benestar funcionais para tratar e apoiar a atención de lesións ou trastornos do sistema músculo-esquelético. As nosas publicacións, temas, temas e ideas abarcan asuntos clínicos, cuestións e temas que relacionan e apoian directa ou indirectamente o noso ámbito clínico de práctica. * A nosa oficina intentou razoablemente proporcionar citas de apoio e identificou o estudo de investigación ou estudos que apoian as nosas publicacións. Tamén poñemos copias dos estudos de investigación de apoio dispoñibles para o consello e / ou o público logo de solicitude. Entendemos que cubrimos asuntos que requiren unha explicación adicional sobre como pode axudar nun determinado plan de atención ou protocolo de tratamento; polo tanto, para discutir máis sobre o asunto anterior, non dubide en preguntar ao doutor Alex Jiménez ou contactar connosco en 915-850-0900. Proveedor (s) con licenza en Texas * e Novo México *

Comisariado polo doutor Alex Jimenez DC, CCST

References

1. �Enfermidade dexenerativa do disco.� Spine-Health, 2017, www.spine-health.com/glossary/degenerative-disc-disease.
2. Modic, Michael T. e Jeffrey S. Ross. "Enfermidade do disco dexenerativa lumbar". Radioloxía, vol. 245, núm. 1, 2007, páxs. 43-61. Radiological Society Of North America (RSNA), doi: 10.1148 / radiol.2451051706.
3. �Enfermidade dexenerativa do disco: antecedentes, anatomía, fisiopatoloxía.� Emedicine.Medscape.Com, 2017, emedicine.medscape.com/article/1265453-overview.
4. Taher, Fadi et al. "Enfermidade do disco dexenerativa lumbar: conceptos actuais e futuros de diagnóstico e manexo". Avances en ortopedia, vol. 2012, 2012, pp. 1-7. Hindawi Limited, doi: 10.1155 / 2012/970752.
5. Choi, Yong-Soo. «Patofisioloxía da enfermidade dexenerativa do disco». Asian Spine Journal, vol. 3, núm. 1, 2009, páx. 39. Sociedade coreana de cirurxía da columna vertebral (KAMJE), doi: 10.4184 / asj.2009.3.1.39.
6. Wheater, Paul R et al. Histoloxía funcional de Wheater. 5a ed., [Nova Delhi], Churchill Livingstone, 2007 ,.
7. Palmgren, Tove et al. "Un estudo inmunohistoquímico das estruturas nerviosas no ánulo fibroso dos discos intervertebrais lumbares humanos normais. Espiña dorsal, vol 24, núm. 20, 1999, páx. 2075. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-199910150-00002.
8. BOGDUK, NIKOLAI et al. "A inervación dos discos intervertebrais cervicais. Espiña dorsal, vol. 13, núm. 1, 1988, pp. 2-8. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-198801000-00002.
9. �Disco intervertebral � Columna vertebral � Orthobullets.Com. Orthobullets.Com, 2017, www.orthobullets.com/spine/9020/intervertebral-disc.
10. Suthar, Pokhraj. "Avaliación por resonancia magnética da enfermidade dexenerativa do disco lumbar". REVISTA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA E DIAGNÓSTICA, 2015, JCDR Research And Publications, doi: 10.7860 / jcdr / 2015 / 11927.5761.
11. Buckwalter, Joseph A. "Envellecemento e dexeneración do disco intervertebral humano". Columna vertebral, vol. 20, núm. 11, 1995, páxs. 1307-1314. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-199506000-00022.
12. Roberts, S. et al. "Senescence In Human Intervertebral Discs." European Spine Journal, vol. 15, núm. S3, 2006, pp. 312-316. Springer Nature, doi: 10.1007 / s00586-006-0126-8.
13. Boyd, Lawrence M. et al. "Dexeneración de inicio precoz do disco intervertebral e da placa final vertebral en ratos deficientes en coláxeno tipo IX". Artrite e reumatismo, vol. 58, núm. 1, 2007, páxs. 164-171. Wiley-Blackwell, doi: 10.1002 / art.23231.
14. Williams, FMK e PN Sambrook. "Dor de costas e de espalda e dexeneración de disco intervertebral: papel dos factores ocupacionais. Reumatoloxía clínica de mellores prácticas e investigación, vol. 25, núm. 1, 2011, páxs. 69-79. Elsevier BV, doi: 10.1016 / j.berh.2011.01.007.
15. Batti, Michele C. "Dexeneración do disco lumbar: epidemioloxía e xenética." The Journal Of Bone And Joint Surgery (American), vol 88, núm. supl_2, 2006, p. 3. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.2106 / jbjs.e.01313.
16. BATTI , MICHELE C. et al. Premio Volvo de 1991 en ciencias clínicas. Columna vertebral, vol. 16, núm. 9, 1991, páxinas 1015-1021. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-199109000-00001.
17. Kauppila, LI "Aterosclerose e dexeneración de disco / dor lumbar" Unha revisión sistemática. Journal of Vascular Surgery, vol 49, núm. 6, 2009, páx. 1629. Elsevier BV, doi: 10.1016 / j.jvs.2009.04.030.
18. Un estudo baseado na poboación sobre a dexeneración de disco xuvenil e a súa asociación con sobrepeso e obesidade, dor lumbar e estado funcional diminuído. Samartzis D, Karppinen J, Mok F, Fong DY, Luk KD, Cheung KM. J Bone Joint Surg Am 2011; 93 (7): 662 70. The Spine Journal, vol. 11, núm. 7, 2011, páx. 677. Elsevier BV, doi: 10.1016 / j.spinee.2011.07.008.
19. Gupta, Vijay Kumar et al. "Enfermidade do disco dexenerativa lumbar: enfoques de presentación e tratamento clínicos". Revista IOSR de ciencias dentais e médicas, vol. 15, núm. 08, 2016, páxinas 12-23. Revistas IOSR, doi: 10.9790 / 0853-1508051223.
20. Bhatnagar, Sushma e Maynak Gupta. "Pautas de práctica clínica baseadas en evidencias para o manexo da dor intervencionista na dor do cancro". Indian Journal of Palliative Care, vol. 21, núm. 2, 2015, páx. 137. Medknow, doi: 10.4103 / 0973-1075.156466.
21. KIRKALDY-WILLIS, WH et al. Patoloxía e patoxénese da espondilose lumbar e da estenose. Columna vertebral, vol. 3, núm. 4, 1978, páxs. 319-328. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-197812000-00004.
22. KONTTINEN, YRJ T. et al. "Análise neuroinmunohistoquímica de elementos neuronais nocidoctivos peridiscais. Columna vertebral, vol. 15, núm. 5, 1990, páxs. 383-386. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-199005000-00008.
23. Brisby, Helena. «Patoloxía e posibles mecanismos de resposta do sistema nervioso á dexeneración do disco». Journal of Bone and Joint Surgery (American), vol 88, núm. supl_2, 2006, p. 68. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.2106 / jbjs.e.01282.
24. Jason M. Highsmith, MD. �Síntomas da enfermidade dexenerativa do disco | Dor de costas, dor de pernas. Spineuniverse, 2017, www.spineuniverse.com/conditions/degenerative-disc/symptoms-degenerative-disc-disease.
25. �Enfermidade dexenerativa do disco � Fisiopedia.� Physio-Pedia.Com, 2017, www.physio-pedia.com/Degenerative_Disc_Disease.
26. Modic, MT et al. Enfermidade do disco dexenerativa: avaliación dos cambios na medula do corpo vertebral con imaxe por RM. Radioloxía, vol. 166, núm. 1, 1988, páxs. 193-199. Radiological Society Of North America (RSNA), doi: 10.1148 / radiology.166.1.3336678.
27. Pfirrmann, Christian WA et al. Clasificación da resonancia magnética da dexeneración do disco intervertebral lumbar. Espiña dorsal, vol 26, núm. 17, 2001, páxs. 1873-1878. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-200109010-00011.
28. Bartynski, Walter S. e A. Orlando Ortiz. Avaliación intervencionista do disco lumbar: provocación da discografía lumbar e discografía anestésica funcional. Técnicas en radioloxía vascular e intervencionista, vol. 12, núm. 1, 2009, páxs. 33-43. Elsevier BV, doi: 10.1053 / j.tvir.2009.06.003.
29. Narouze, Samer e Amaresh Vydyanathan. "Inxección cervical transforaminal guiada por ultrasóns e bloque selectivo das raíces nerviosas". Técnicas na anestesia rexional e na xestión da dor, vol. 13, núm. 3, 2009, páxs. 137-141. Elsevier BV, doi: 10.1053 / j.trap.2009.06.016.
30. Calendario de Journal of Electromyography & Kinesiology. Journal of Electromyography And Kinesiology, vol. 4, núm. 2, 1994, p. 126. Elsevier BV, doi: 10.1016 / 1050-6411 (94) 90034-5.
31. Hayden, Jill A. et al. "Revisión sistemática: estratexias para usar a terapia de exercicios para mellorar os resultados na dor lumbar crónica." Annals of Internal Medicine, vol. 142, núm. 9, 2005, páx. 776. Colexio Americano de Médicos, doi: 10.7326 / 0003-4819-142-9-200505030-00014.
32. Johnson, Mark I. "Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) e dispositivos semellantes a TENS: proporcionan alivio da dor?. Pain Reviews, vol. 8, núm. 3-4, 2001, páxinas 121-158. Pórtico, doi: 10.1191 / 0968130201pr182ra.
33. Harte, A et al. "Eficacia da tracción lumbar no tratamento da dor lumbar." Fisioterapia, vol 88, núm. 7, 2002, páxs. 433-434. Elsevier BV, doi: 10.1016 / s0031-9406 (05) 61278-3.
34. Bronfort, Gert et al. "Eficacia da manipulación e mobilización da columna vertebral para a dor lumbar e a dor de pescozo: unha revisión sistemática e mellor síntese de probas." The Spine Journal, vol. 4, núm. 3, 2004, páxs. 335-356. Elsevier BV, doi: 10.1016 / j.spinee.2003.06.002.
35. Furlan, Andrea D. et al. "Masaxe para a dor lumbar: unha revisión sistemática dentro do marco do grupo de revisión da colaboración Cochrane." Spine, vol 27, no. 17, 2002, páxs. 1896-1910. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-200209010-00017.
36. Revisión sistemática: tratamento de opioides para a dor de espalda crónica: prevalencia, eficacia e asociación con adicción. Gobernanza clínica: An International Journal, vol. 12, núm. 4 de 2007, Esmeralda, doi: 10.1108 / cgij.2007.24812dae.007.
37. "Un ensaio controlado con placebo para avaliar a eficacia do alivio da dor usando ketamina con esteroides epidurales para a dor lumbar crónica." International Journal of Science and Research (IJSR), vol. 5, núm. 2, 2016, páxs. 546-548. Revista Internacional de Ciencia e Investigación, doi: 10.21275 / v5i2.nov161215.
38. Wynne, Kelly A. "Inxeccións articulares facetarias na xestión da dor lumbar crónica: unha revisión". Pain Reviews, vol. 9, núm. 2, 2002, pp. 81-86. Pórtico, doi: 10.1191 / 0968130202pr190ra.
39. MAUGARS, Y. et al. VALORACIÓN DA EFICACIA DAS INXECCIÓNS CORTICOSTEROIDAS SACROILIACAS EN ESPONDILARTROPATÍAS: UN ESTUDO DE DOBLE CEGO. Reumatoloxía, vol. 35, núm. 8, 1996, páxinas 767-770. Oxford University Press (OUP), doi: 10.1093 / reumatology / 35.8.767.
40. Rydevik, Bj rn L. Punto de vista: resultado de sete a 10 anos da cirurxía descompresiva para a estenose dexenerativa da columna vertebral. Columna vertebral, vol 21, núm. 1, 1996, páx. 98. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-199601010-00023.
41. Jeong, Je Hoon et al. "Rexeneración de discos intervertebrais nun modelo de dexeneración de disco de rata por células estromais derivadas de tecido adiposo implantado." Acta Neurochirurgica, vol. 152, núm. 10, 2010, páxs. 1771-1777. Springer Nature, doi: 10.1007 / s00701-010-0698-2.
42. Nishida, Kotaro et al. "Enfoque da terapia xenética para a dexeneración do disco e trastornos da columna vertebral asociados". European Spine Journal, vol. 17, núm. S4, 2008, pp. 459-466. Springer Nature, doi: 10.1007 / s00586-008-0751-5.