Todo o mundo experimenta dor de cando en vez. A dor é unha sensación física de incomodidade causada por lesións ou enfermidades. Por exemplo, cando se tira un músculo ou se corta o dedo, envíase ao cerebro un sinal a través das raíces nerviosas, sinalándolle que algo está mal no corpo. A dor pode ser diferente para todos e hai varias formas de sentir e describir a dor. Unha vez que se cura unha lesión ou unha enfermidade, a dor diminúe, pero, ¿qué acontece se a dor continúa mesmo despois de ter curado?

Dor crónica A miúdo defínese como calquera dor que dure máis de 12 semanas. A dor crónica pode variar de leve a grave e pode ser o resultado de lesións previas ou cirurxía, enxaqueca e dor de cabeza, artrite, danos nos nervios, infección e fibromialxia. A dor crónica pode afectar a disposición emocional e mental dun individuo, o que fai máis difícil aliviar os síntomas. Os estudos de investigación demostraron que as intervencións psicolóxicas poden axudar ao proceso de recuperación da dor crónica. Varios profesionais sanitarios, como un médico de quiropraxia, poden proporcionar atención quiropráctica xunto con intervencións psicolóxicas para axudar a restaurar a saúde xeral e o benestar dos seus pacientes. O seguinte artigo ten por obxecto demostrar o papel das intervencións psicolóxicas na xestión de pacientes con dor crónica, incluíndo dor de cabeza e dor de cabeza.

O papel das intervencións psicolóxicas na xestión dos pacientes con dor crónica

Abstracto

A dor crónica pódese entender mellor desde unha perspectiva biopsicosocial a través da cal a dor é vista como unha experiencia complexa e polifacética que emerxe da interacción dinámica do estado fisiolóxico, pensamentos, emocións, comportamentos e influencias socioculturais do paciente. Unha perspectiva biopsicosocial céntrase en ver a dor crónica como unha enfermidade e non como unha enfermidade, recoñecendo así que é unha experiencia subxectiva e que os enfoques de tratamento están dirixidos ao manexo, e non á cura, da dor crónica. Os enfoques psicolóxicos actuais para o manexo da dor crónica inclúen intervencións que teñen como obxectivo lograr un maior autoxestión, cambio de comportamento e cambio cognitivo en lugar de eliminar directamente o lugar da dor. Os beneficios de incluír tratamentos psicolóxicos en enfoques multidisciplinares para o tratamento da dor crónica inclúen, entre outros, un aumento do autocontrol da dor, recursos mellorados para afrontar a dor, diminución da discapacidade relacionada coa dor e redución da angustia emocional: melloras que se producen a través dunha variedade de técnicas autoreguladoras, de comportamento e cognitivas eficaces. Mediante a implementación destes cambios, os psicólogos poden axudar de forma eficaz aos pacientes a controlar o control da dor e permitirlles vivir unha vida o máis normal posible a pesar da dor. Ademais, as habilidades aprendidas a través de intervencións psicolóxicas capacitan e permiten aos pacientes converterse en participantes activos na xestión da súa enfermidade e inculcar habilidades valiosas que os pacientes poden empregar ao longo da súa vida.

Palabras clave: xestión da dor crónica, psicoloxía, tratamento multidisciplinar da dor, terapia cognitivo-conductual para a dor

Insight do Dr. Alex Jimenez

A dor crónica foi determinada previamente para afectar a saúde psicolóxica das persoas con síntomas persistentes, que finalmente alteran a súa disposición mental e emocional. Ademais, os pacientes con condicións superpuestas, incluíndo o estrés, a ansiedade e a depresión, poden facer que o tratamento sexa un reto. O coidado da quiropraxia é restaurar e manter e mellorar o aliñamento orixinal da columna vertebral mediante o uso de axustes da columna vertebral e manipulacións manuais. A atención quiropráctica permite que o corpo se curase naturalmente sen necesidade de medicamentos / medicamentos e intervencións cirúrxicas, aínda que un referido pode facelo a un quiropráctico. Non obstante, a atención quiropráctica céntrase no corpo como un todo, e non nunha única lesión e / ou condición e os seus síntomas. Os axustes da columna vertebral e as manipulacións manuais, entre outros métodos e técnicas de tratamento comúnmente usados ​​por un quiropráctico, requiren a consciencia da disposición mental e emocional do paciente para proporcionarlles unha saúde e benestar globais. Os pacientes que visitan a miña clínica con sufrimento emocional pola súa dor crónica son a miúdo máis susceptibles a ter problemas psicolóxicos como resultado. Polo tanto, a atención quiropráctica pode ser unha intervención psicolóxica fundamental para o manexo da dor crónica, xunto coas demostradas a continuación.

introdución

A dor é unha experiencia humana omnipresente. Estímase que aproximadamente o 20% -35% dos adultos experimentan dor crónica. [1,2] O Instituto Nacional de Investigación de Enfermería informa que a dor afecta a máis estadounidenses que a diabetes, as enfermidades cardíacas e o cancro combinadas. [3] A dor foi citada como a principal razón para buscar atención médica nos Estados Unidos. [4] Ademais, os analgésicos son os segundos medicamentos máis prescritos nas consultas dos médicos e nas urxencias. [5] Para solidificar aínda máis a importancia dunha adecuada avaliación da dor, a Comisión Mixta para a Acreditación de Organizacións Sanitarias emitiu un mandato que esixía que a dor fose avaliada como o quinto signo vital durante as visitas médicas. [6]

A Asociación Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define a dor como "unha experiencia sensorial e emocional desagradable asociada a dano tisular real ou potencial, ou descrita en termos de dano". [7] A definición do IASP destaca a natureza multidimensional e subxectiva da dor, unha experiencia complexa única para cada individuo. A dor crónica diferénciase normalmente da dor aguda en función da súa cronicidade ou persistencia, dos seus mecanismos de mantemento fisiolóxico e / ou do seu impacto prexudicial na vida dun individuo. Xeralmente, acéptase que a dor que persiste máis alá do período de tempo esperado para a cicatrización do tecido despois dunha lesión ou cirurxía considérase dor crónica. Non obstante, o período de tempo específico que constitúe un período de curación esperado é variable e moitas veces é difícil de determinar. Para facilitar a clasificación, certas pautas suxiren que a dor que persiste máis alá dunha xanela de tempo de 3-6 meses considérase dor crónica. [7] Non obstante, a clasificación da dor baseada unicamente na duración é un criterio estritamente práctico e, nalgúns casos, arbitrario. Máis comúnmente, considéranse factores adicionais como a etioloxía, a intensidade da dor e o impacto xunto coa duración ao clasificar a dor crónica. Unha forma alternativa de caracterizar a dor crónica baseouse no seu mecanismo de mantemento fisiolóxico; é dicir, a dor que se pensa que emerxe como resultado da reorganización periférica e central. As afeccións crónicas comúns inclúen trastornos músculo-esqueléticos, afeccións neuropáticas, dor de cabeza, dor por cancro e dor visceral. Máis amplamente, as condicións de dor poden ser principalmente nociceptivas (producindo dor mecánica ou química), neuropáticas (resultantes de danos nos nervios) ou centrais (resultantes dunha disfunción nas neuronas do sistema nervioso central). [8]

Desafortunadamente, a experiencia da dor caracterízase frecuentemente por un sufrimento físico, psicolóxico, social e financeiro indebido. A dor crónica foi recoñecida como a principal causa de discapacidade a longo prazo na poboación americana en idade de traballar. [9] Debido a que a dor crónica afecta ao individuo en múltiples ámbitos da súa existencia, tamén constitúe unha enorme carga financeira para a nosa sociedade. Estímase que os custos combinados directos e indirectos da dor oscilan entre os 125 e os 215 millóns de dólares anuais. [10,11] As implicacións xeneralizadas da dor crónica inclúen un aumento dos informes de angustia emocional (por exemplo, depresión, ansiedade e frustración), aumento das taxas de discapacidade relacionada coa dor, alteracións cognitivas relacionadas coa dor e redución da calidade de vida. Así, a dor crónica pódese entender mellor desde unha perspectiva biopsicosocial a través da cal a dor é vista como unha experiencia complexa e polifacética que emerxe da interacción dinámica do estado fisiolóxico, os pensamentos, as emocións, os comportamentos e as influencias socioculturais do paciente.

Tratamento da Dor

Dada a prevalencia xeneralizada da dor ea súa natureza multidimensional, un réxime ideal para a xestión da dor será integral, integrador e interdisciplinar. As aproximacións actuais para o manexo da dor crónica transcendeu cada vez máis o enfoque reduccionista e estrictamente cirúrxico, físico ou farmacolóxico do tratamento. Os enfoques actuais recoñecen o valor dun cadro de tratamento multidisciplinar que ten como obxectivo non só aspectos nociceptivos da dor, senón tamén aspectos cognitivos-evaluativos e motivacionais, xunto con secuelas igualmente desagradables e impactantes. A xestión interdisciplinaria da dor crónica adoita incluír tratamentos multimodales, como combinacións de analxésicos, fisioterapia, terapia conductual e terapia psicolóxica. O enfoque multimodal aborda de forma máis adecuada e completa a xestión da dor a nivel molecular, comportamental, cognitivo-afectivo e funcional. Estes enfoques demostraron levar a resultados superiores e duradeiros subjetivos e obxectivos, incluíndo informes de dor, estado de ánimo, restauración do funcionamento diario, estado de traballo e medicación ou uso de coidados de saúde; Os enfoques multimodales tamén demostraron ser máis rendibles que os enfoques unimodais. [12,13] O foco desta revisión será especialmente para elucidar os beneficios da psicoloxía na xestión da dor crónica.

Os pacientes normalmente presentaranse inicialmente no consultorio dun médico na procura dunha cura ou tratamento para a súa enfermidade / dor aguda. Para moitos pacientes, dependendo da etioloxía e patoloxía da súa dor xunto con influencias biopsicosociais na experiencia da dor, a dor aguda resolverase co paso do tempo ou seguindo tratamentos dirixidos a dirixir a presunta causa de dor ou a súa transmisión. Non obstante, algúns pacientes non lograrán resolver a súa dor a pesar de numerosas intervencións médicas e complementarias e pasarán dun estado de dor aguda a un estado de dor crónica e intratable. Por exemplo, a investigación demostrou que aproximadamente o 30% dos pacientes que presentan ao seu médico de atención primaria por queixas relacionadas coa dor lumbar aguda seguirán experimentando dor e, para moitos outros, limitacións graves de actividade e sufrindo 12 meses despois. [14] A medida que a dor e as súas consecuencias continúan desenvolvéndose e manifestándose en diversos aspectos da vida, a dor crónica pode converterse principalmente nun problema biopsicosocial, polo que numerosos aspectos biopsicosociais poden servir para perpetuar e manter a dor, continuando así afectando negativamente a vida do individuo afectado. É neste momento cando o réxime de tratamento orixinal pode diversificarse para incluír outros compoñentes terapéuticos, incluíndo enfoques psicolóxicos para o control da dor.

Os enfoques psicolóxicos para o manexo da dor crónica gañaron popularidade inicialmente a finais dos anos sesenta co xurdimento da "teoría da dor de control de portas" de Melzack e Wall [1960] e a posterior "teoría da dor neuromatrix". [15] En breve, estas teorías afirman que os procesos psicosociais e fisiolóxicos interactúan para afectar a percepción, transmisión e avaliación da dor e recoñecen a influencia destes procesos como factores de mantemento implicados nos estados de dor crónica ou prolongada. A saber, estas teorías serviron de catalizadores integrais para instaurar cambios no enfoque dominante e unimodal para o tratamento da dor, dominado fortemente por perspectivas estritamente biolóxicas. Os clínicos e os pacientes obtiveron un recoñecemento e un aprecio crecentes pola complexidade do procesamento e mantemento da dor; en consecuencia, establecéronse a aceptación e preferencia por conceptualizacións multidimensionais da dor. Actualmente, o modelo biopsicosocial da dor é, quizais, o enfoque heurístico máis aceptado para comprender a dor. [16] Unha perspectiva biopsicosocial céntrase en ver a dor crónica como unha enfermidade e non como unha enfermidade, recoñecendo así que é unha experiencia subxectiva e que os enfoques de tratamento están dirixidos ao manexo, e non á cura, da dor crónica. [17] A medida que se fixo evidente a utilidade dun enfoque máis amplo e completo para o tratamento da dor crónica, as intervencións de base psicolóxica foron testemuñas dun notable aumento da popularidade e do recoñecemento como tratamentos adxuntos. Os tipos de intervencións psicolóxicas empregadas como parte dun programa de tratamento da dor multidisciplinar varían segundo a orientación do terapeuta, a etioloxía da dor e as características do paciente. Do mesmo xeito, a investigación sobre a eficacia das intervencións de base psicolóxica para a dor crónica mostrou resultados variables, aínda que prometedores, nas variables clave estudadas. Esta visión xeral describirá brevemente as opcións de tratamento baseadas psicoloxicamente con frecuencia e a súa respectiva eficacia nos resultados clave.

As aproximacións psicolóxicas actuais para o manexo da dor crónica inclúen intervencións que teñen como obxectivo lograr un aumento da autogestión, o cambio de comportamento eo cambio cognitivo en lugar de eliminar directamente o lugar da dor. Como tal, apuntan aos comportamentos de comportamento, emocións e cognitivos frecuentemente ignorados da dor crónica e factores que contribúen ao seu mantemento. Informado polo cadro ofrecido por Hoffman et al [18] e Kerns et al. [19] repártanse os seguintes dominios de tratamento psicolóxico con frecuencia empregados: técnicas psicofisiolóxicas, enfoques conductuais para o tratamento, terapia cognitivo-conductual e intervencións baseadas en aceptación.

Técnicas psicofisiolóxicas

Biofeedback

Biofeedback é unha técnica de aprendizaxe a través do cal os pacientes aprenden a interpretar comentarios (en forma de datos fisiolóxicos) sobre certas funcións fisiolóxicas. Por exemplo, un paciente pode usar equipos de biofeedback para aprender a recoñecer áreas de tensión no seu corpo e, posteriormente, aprender a relaxar esas áreas para reducir a tensión muscular. Os comentarios son proporcionados por unha variedade de instrumentos de medida que poden proporcionar información sobre a actividade eléctrica do cerebro, a presión sanguínea, o fluxo sanguíneo, o ton muscular, a actividade electrodermal, a frecuencia cardíaca ea temperatura da pel, entre outras funcións fisiolóxicas de forma rápida. O obxectivo dos enfoques de biofeedback é que o paciente aprenda a iniciar procesos de autorregulación fisiolóxica mediante o control voluntario de certas respostas fisiolóxicas para aumentar a flexibilidade fisiolóxica a través dun maior coñecemento e unha formación específica. Así, un paciente utilizará habilidades de autorregulación específicas para intentar reducir un evento non desexado (por exemplo, dor) ou reaccións fisiolóxicas inadecuadas a un evento non desexado (por exemplo, a resposta ao estrés). Moitos psicólogos están adestrados en técnicas de biofeedback e proporcionan estes servizos como parte da terapia. Biofeedback foi designado como un tratamento eficaz para a dor asociada a dor de cabeza e trastornos temporomandibulares (TMD). [20] Un metaanálisis dos estudos 55 revelou que as intervencións de biofeedback (incluíndo varias modalidades de biofeedback) produciron importantes melloras no que se refire á frecuencia de ataques de enxaqueca e as percepcións da autoeficacia da xestión da dor de cabeza cando se compara coas condicións de control. [21] Os estudos proporcionaron apoio empírico para a biofeedback para o TMD, aínda que se atoparon melloras máis sólidas en canto a dor e discapacidade relacionada coa dor para protocolos que combinan biofeedback con cognitivo adestramento de habilidades de comportamento, baixo o suposto de que un enfoque de tratamento combinado aborda de xeito máis amplo a gama de problemas biopsicosociais que pode atoparse como resultado do TMD. [22]

Enfoques de comportamento

Formación de relaxación

É xeralmente aceptado que o estrés é un factor clave na exacerbação e mantemento da dor crónica. [16,23] O estrés pode ser predominantemente de carácter ambiental, físico ou psicolóxico / emocional, aínda que normalmente estes mecanismos están íntimamente entrelazados. O foco do adestramento de relaxación é reducir os niveis de tensión (física e mental) a través da activación do sistema nervioso parasimpático e lograr unha maior conciencia dos estados fisiolóxicos e psicolóxicos, obtendo así reducións na dor e control crecente da dor. Os pacientes poden ensinarse varias técnicas de relaxación e practícaas de forma individual ou conxunta, ademais de compoñentes adyuvantes a outras técnicas de xestión da dor cognitivo-conductual e cognitiva. A continuación amósanse breves descricións das técnicas de relaxación comúnmente impartidas por psicólogos especializados na xestión da dor crónica.

Respiración diafragmática. A respiración diafragmática é unha técnica de relaxación básica pola cal os pacientes reciben instrucións para usar os músculos do diafragma en oposición aos músculos do seu peito para realizar exercicios de respiración profunda. A respiración ao contraer o diafragma permite expandir os pulmóns (marcado pola expansión do abdome durante a inhalación) e así aumentar a inxestión de osíxeno. [24]

Relaxación muscular progresiva (PMR). O PMR caracterízase por participar nunha combinación de tensión muscular e exercicios de relaxación de músculos ou grupos musculares específicos en todo o corpo. [25] O paciente normalmente instruídos a participar nos exercicios de tensión / relaxación de forma secuencial ata que todas as áreas do corpo foron abordados.

Formación autógena (AT). AT é unha técnica de relaxación autorreguladora na que un paciente repite unha frase xunto coa visualización para inducir un estado de relaxación. [26,27] Este método combina técnicas de concentración pasiva, visualización e respiración profunda.

Visualización / imaxes guiadas. Esta técnica anima aos pacientes a usar todos os seus sentidos ao imaxinar un ambiente vivo, sereno e seguro para lograr unha sensación de relaxación e distracción da súa dor e pensamentos e sensacións relacionados coa dor. [27]

Colectivamente, as técnicas de relaxación xeralmente resultaron beneficiosas no manexo de diversos tipos de condicións de dor aguda e crónica, así como no manexo de importantes secuelas de dor (por exemplo, calidade de vida relacionada coa saúde). [28-31 ] As técnicas de relaxación adoitan practicarse xunto con outras modalidades de xestión da dor, e hai unha superposición considerable nos supostos mecanismos de relaxación e biofeedback, por exemplo.

Terapia de comportamento operante

A terapia de conduta operante para a dor crónica está guiada polos principios orixinais de acondicionamento operante propostos por Skinner [32] e refinados por Fordyce [33] para ser aplicables á xestión da dor. Os principais principios do modelo de condicionamento operativo en relación coa dor sosteñen que o comportamento da dor pode eventualmente evolucionar e manterse como manifestacións crónicas da dor como resultado do reforzo positivo ou negativo dun determinado comportamento da dor, así como o castigo de persoas máis adaptativas. -conduto de dor. Se o reforzo e as consecuencias que se producen con frecuencia suficiente poden servir para condicionar o comportamento, aumentando así a probabilidade de repetir o comportamento no futuro. Polo tanto, os comportamentos condicionados prodúcense como produto da aprendizaxe das consecuencias (reais ou previstas) de participar no comportamento dado. Un exemplo de comportamento condicionado é o uso continuado de medicamentos: un comportamento que resulta da aprendizaxe a través de asociacións repetidas de que tomar medicamentos é seguido da eliminación dunha sensación aversiva (dor). Do mesmo xeito, as condutas de dor (por exemplo, expresións verbais de dor, baixos niveis de actividade) poden converterse en condutas condicionadas que serven para perpetuar a dor crónica e as súas secuelas. Os tratamentos guiados por principios de comportamento operante teñen como obxectivo extinguir os comportamentos de dor inadaptados a través dos mesmos principios de aprendizaxe que estes puideron ser establecidos. En xeral, os compoñentes do tratamento da terapia de conduta operante inclúen activación gradual, horarios de medicamentos continxentes en tempo e uso de principios de reforzo para aumentar os comportamentos ben e diminuír os comportamentos de dor inadaptados.

Activación graduada. Os psicólogos poden implementar programas de actividade graduada para pacientes con dor crónica que reduciron considerablemente os seus niveis de actividade (aumento da probabilidade de descongestión física) e, posteriormente, experimentan altos niveis de dor ao participar na actividade. Os pacientes son instruídos a romper de forma segura o ciclo de inactividade e descontinamento mediante a actividade de xeito controlado e limitado ao tempo. Deste xeito, os pacientes poden aumentar gradualmente o tempo e intensidade da actividade para mellorar o funcionamento. Os psicólogos poden supervisar o progreso e proporcionar o reforzo axeitado para o cumprimento, a corrección das percepcións erróneas ou as interpretacións erróneas da dor derivadas da actividade, se é o caso, e os problemas para solucionar os obstáculos á adherencia. Este enfoque incorpórase frecuentemente nos tratamentos de xestión de dor cognitivo-conductual.

Horarios de medicamentos contingentes. Un psicólogo pode ser un proveedor de saúde complementario importante para supervisar a xestión de medicamentos para a dor. Nalgúns casos, os psicólogos teñen a oportunidade de ter un contacto máis frecuente e profundo cos pacientes que cos médicos e, polo tanto, poden servir como colaboradores valiosos dun enfoque integrado de tratamento multidisciplinar. Os psicólogos poden instaurar programas de medicación contingente temporal para reducir a probabilidade de dependencia dos medicamentos para a dor para conseguir un control adecuado sobre a dor. Ademais, os psicólogos están ben equipados para involucrar aos pacientes en importantes conversacións sobre a importancia da adecuada adherencia aos medicamentos e as recomendacións médicas e as solucións de problemas que perciben as barreiras para a seguridade de adherencia.

Fear-avoidance. O modelo de prevención de medo a dor crónica é unha heurística aplicada máis frecuentemente no contexto da dor lumbar crónica (LBP). [34] Este modelo baséase principalmente nos principios de comportamento operante descritos previamente. En esencia, o modelo de evitar o temor postula que cando os estados de dor aguda son repetidamente mal interpretados como sinais de perigo ou signos de lesións graves, os pacientes poden correr o risco de comportarse e evitar cognicións que evitan a convicción de que a dor é un sinal de perigo e perpetuar o descongelamento físico. A medida que o ciclo continúa, a evitación pode xeneralizarse a tipos de actividade máis amplos e producir hipervigilancia de sensacións físicas caracterizadas por interpretacións catastróficas desinformadas de sensacións físicas. A investigación demostrou que un alto grao de catastrofismo da dor está asociado ao mantemento do ciclo. [35] Os tratamentos destinados a romper o ciclo de evitar o temor usan unha exposición sistemática e graduada a actividades temidas para desconfigurar as consecuencias temidas e moitas veces catastróficas de participar nas actividades. . A exposición graduada adoita complementarse coa psicoeducación sobre a dor e os elementos de reestruturación cognitiva que teñen como obxecto as cognicións e as expectativas inadecuadas sobre actividade e dor. Os psicólogos están nunha excelente posición para executar este tipo de intervencións que imitan de cerca os tratamentos de exposición tradicionalmente utilizados no tratamento dalgúns trastornos de ansiedade.

Aínda que se demostrou que os tratamentos específicos de exposición gradual eran eficaces no tratamento da síndrome de dor rexional complexo tipo I (CRPS-1) [36] e LBP [37] en deseños individuais, un ensaio controlado aleatorizado de maior escala comparado sistematicamente o tratamento de exposición combinado co tratamento multidisciplinar do programa de dor con tratamento multidisciplinar do programa de dor só e cun grupo de control de lista de espera descubriron que os dous tratamentos activos producían melloras significativas nas medidas de resultado da intensidade da dor, o medo ao movemento / lesión, a autoeficacia da dor, depresión e nivel de actividade. [38] Os resultados desta proba suxiren que ambas as intervencións estaban asociadas a unha eficacia de tratamento significativa, de tal xeito que o tratamento de exposición gradual non parecía resultar en ganancias adicionais de tratamento. [38] Nota cautelar na interpretación destes Os resultados destacan que o estudo controlado aleatorizado (ECA) incluía unha variedade de condicións de dor crónicas que e xtended máis aló de LBP e CRPS-1 e non incluía exclusivamente pacientes con altos niveis de medo relacionado coa dor; as intervencións tamén foron entregadas en formatos de grupo en lugar de formatos individuais. Aínda que os tratamentos de exposición in vivo son superiores á redución da catastróficación da dor e percepcións da nocividade das actividades, os tratamentos de exposición parecen ser tan efectivos como as intervencións de actividade graduada na mellora da discapacidade funcional e as queixas principais. [39] Outro ensaio clínico comparou a eficacia do tratamento, (TBC) só para TBC aumentado con actividade graduada ou exposición graduada para pacientes con LBP aguda e subaguda. [40] Os resultados revelaron que non houbo diferenzas nos resultados de 4-week e 6-mes para a redución da discapacidade , a intensidade da dor, o catastrofismo da dor eo deterioro físico nos grupos de tratamento, aínda que a exposición graduada e TBC producían reducións maiores nas crenzas de evitar o temor nos meses 6. [40] Os resultados deste ensaio clínico suxiren que a mellora do TBC con actividade graduada ou exposición gradual Non levar a resultados mellorados en relación coas medidas asociadas ao desenvolvemento do chr LBP onica máis aló das melloras obtidas con TBC só. [40]

Enfoques Cognitivo-Comportamentais

As intervencións de terapia cognitivo-conductual (TCC) para a dor crónica utilizan principios psicolóxicos para efectuar cambios adaptativos nos comportamentos, cognicións ou avaliacións e emocións do paciente. Estas intervencións xeralmente inclúense psicoeducación básica sobre a dor e a síndrome da dor particular do paciente, varios compoñentes de comportamento, adestramento de habilidades para afrontar, enfoques para resolver problemas e un compoñente de reestruturación cognitiva, aínda que os compoñentes exactos do tratamento varían segundo o médico. Os compoñentes do comportamento poden incluír unha variedade de habilidades de relaxación (como se revisa na sección de enfoques condutuais), instrucións de ritmo de actividade / activación graduada, estratexias de activación do comportamento e promoción da reanudación da actividade física se hai unha historia significativa de evitación da actividade e posterior descondicionamento. O obxectivo primordial na formación de habilidades para afrontar é identificar as estratexias actuais de adaptación inadaptada (por exemplo, catastrofismo, evitación) nas que o paciente está a participar xunto co seu uso de estratexias de afrontamento adaptativas (por exemplo, o uso de autoafirmacións positivas, apoio social). Como nota de advertencia, o grao en que unha estratexia é adaptativa ou inadaptada e a eficacia percibida de determinadas estratexias de afrontamento varía dun individuo a outro. [41] Durante todo o tratamento perfeccionanse as técnicas de resolución de problemas para axudar aos pacientes nos seus esforzos de adhesión e para axudalos a aumentar a súa autoeficacia. A reestruturación cognitiva implica o recoñecemento das cognicións desadaptativas actuais nas que o paciente participa, o desafío das cognicións negativas identificadas e a reformulación dos pensamentos para xerar pensamentos alternativos equilibrados e adaptativos. A través de exercicios de reestruturación cognitiva, os pacientes son cada vez máis expertos en recoñecer como as súas emocións, cognicións e interpretacións modulan a súa dor en direccións positivas e negativas. Como resultado, presúmese que os pacientes alcanzarán unha maior percepción de control sobre a súa dor, serán máis capaces de xestionar o seu comportamento e pensamentos en relación coa dor e poderán avaliar de xeito máis adaptativo o significado que atribúen á súa dor. . Os compoñentes adicionais incluídos ás veces nunha intervención de TCC inclúen adestramento en habilidades sociais, adestramento en comunicación e enfoques máis amplos para a xestión do estrés. A través dunha intervención de TCC orientada á dor, moitos pacientes benefícianse de melloras no que respecta ao seu benestar emocional e funcional e, en última instancia, á súa calidade de vida global percibida relacionada coa saúde.

As intervencións de TCC entréganse nun ambiente de apoio e empático que se esforza en comprender a dor do paciente desde unha perspectiva biopsicosocial e de forma integrada. Os terapeutas ven o seu papel de "profesores" ou "adestradores" e a mensaxe comunicada aos pacientes é a de aprender a xestionar mellor a súa dor e mellorar a súa función diaria e a calidade de vida en lugar de tratar de curar ou erradicar a dor. O obxectivo xeral é aumentar a comprensión dos pacientes sobre a súa dor e os seus esforzos para controlar a dor e as súas secuelas dun xeito seguro e adaptativo; polo tanto, ensinar aos pacientes a autocontrolarse o seu comportamento, pensamentos e emocións é un compoñente integral da terapia e unha estratexia útil para mellorar a autoeficacia. Ademais, o terapeuta trata de fomentar un ambiente optimista, realista e alentador no que o paciente poida ser cada vez máis habilidoso para recoñecer e aprender dos seus éxitos e aprender e mellorar en intentos sen éxito. Deste xeito, os terapeutas e os pacientes traballan xuntos para identificar os éxitos dos pacientes, as barreiras á adhesión e desenvolver plans de mantemento e prevención de recaídas nun ambiente construtivo, colaborativo e de confianza. Unha característica atractiva do enfoque de comportamento cognitivo é o aval do paciente como participante activo do seu programa de rehabilitación ou manexo da dor.

A investigación descubriu que a TCC era un tratamento eficaz para a dor crónica e as súas secuelas, marcadas por cambios significativos en varios dominios (por exemplo, medidas de experiencia na dor, estado de ánimo / afecto, afrontamento cognitivo e valoración, comportamento da dor e nivel de actividade e función de función social ) cando se compara coas condicións de control da lista de espera. [42] En comparación con outros tratamentos activos ou condicións de control, a TCC deu lugar a melloras notables, aínda que os efectos menores (tamaño do efecto ~ 0.50), respecto da experiencia de dor, afrontamento cognitivo e avaliación , e función de función social. [42] Un meta-análise máis recente dos estudos publicados de 52 comparou a terapia de comportamento (BT) e CBT contra o tratamento como condicións de control e condicións de control activas en varios puntos de tempo. [43] Este meta-análise concluíron que os seus datos non prestan soporte para BT máis aló das melloras na dor inmediatamente despois do tratamento cando se compara co tratamento como as condicións de control habituais. [43] En canto ao CB T, concluíron que a CBT ten efectos positivos limitados para a discapacidade da dor e o humor; Non obstante, non hai datos suficientes dispoñibles para investigar a influencia específica do contido do tratamento sobre os resultados seleccionados. [43] En xeral, parece que a TCC e BT son enfoques de tratamento efectivos para mellorar o estado de ánimo; resultados que permanecen robustos nos puntos de datos de seguimento. Non obstante, como se destaca por varias análises e meta-análises, o factor crítico a considerar na avaliación da eficacia da TCC para a xestión da dor crónica céntrase nos problemas de entrega efectiva, a falta de compoñentes uniformes de tratamento, as diferenzas na entrega entre os clínicos e o tratamento. poboacións e variabilidade nas variables de resultados de interese a través de ensaios de investigación. [13] A complicación adicional da interpretación dos resultados de eficacia son as características do paciente e as variables adicionais que poden afectar de forma independente o resultado do tratamento.

Enfoques baseados en aceptación

Os enfoques baseados na aceptación identifícanse con frecuencia como terapias cognitivo-condutuais de terceira onda. A terapia de aceptación e compromiso (ACT) é a máis común das psicoterapias baseadas na aceptación. ACT enfatiza a importancia de facilitar o progreso do cliente cara a alcanzar unha vida máis valorada e satisfactoria aumentando a flexibilidade psicolóxica en lugar de centrarse estritamente na reestruturación das cognicións. [44] No contexto da dor crónica, ACT diríxese a estratexias de control ineficaces e evitación experiencial fomentando técnicas que establecen flexibilidade psicolóxica. Os seis procesos fundamentais de ACT inclúen: aceptación, defusión cognitiva, estar presente, eu como contexto, valores e acción comprometida. [45] Resumidamente, a aceptación anima aos pacientes con dor crónica a adoptar activamente a dor e as súas secuelas en lugar de intentar cambialo, ao facelo animando ao paciente a deixar unha loita inútil dirixida á erradicación da súa dor. As técnicas de defusión cognitiva (deliteralización) empréganse para modificar a función dos pensamentos en lugar de reducir a súa frecuencia ou reestruturar o seu contido. Deste xeito, a defusión cognitiva pode simplemente alterar o significado ou a función indesexable dos pensamentos negativos e diminuír así o apego e a resposta emocional e comportamental posterior a estes pensamentos. O proceso central de estar presente fai fincapé nunha interacción sen xuízo entre o eu e os pensamentos e eventos privados. Os valores utilízanse como guías para elixir comportamentos e interpretacións que se caracterizan por eses valores que un individuo se esforza por instanciar na vida cotiá. Finalmente, a través dunha acción comprometida, os pacientes poden realizar cambios de comportamento aliñados cos valores individuais. Así, ACT utiliza os seis principios básicos xunto con outros para adoptar un enfoque holístico cara a aumentar a flexibilidade psicolóxica e diminuír o sufrimento. Animase aos pacientes a ver a dor como inevitable e a aceptala de forma non xulgativa para que poidan seguir derivando sentido da vida a pesar da presenza de dor. Os procesos fundamentais interrelacionados exemplifican os procesos de atención e aceptación e os procesos de cambio de comportamento e compromiso. [45]

Os resultados das investigacións sobre a eficacia das enfoques baseadas en ACT para a xestión da dor crónica son prometedoras, aínda que xustifican aínda máis avaliación. Un ACE que compara o ACT cunha condición de control da lista de espera informou de melloras significativas na catastrofificación da dor, a discapacidade relacionada coa dor, a satisfacción da vida, o medo aos movementos e a angustia psicolóxica que se mantiveron durante o seguimento do mes de 7. [46] Un xuízo maior informado significativo melloras para a dor, a depresión, a ansiedade relacionada coa dor, a discapacidade, as visitas médicas, o estado de traballo eo rendemento físico. [47] Un metanálisis recente que avalía as intervencións baseadas en aceptación (ACT e redución de estrés por atención) en pacientes con dor crónica descubriron que, en xeral, as terapias baseadas na aceptación levaron a resultados favorables para pacientes con dor crónica. [48] Especificamente, o metanálisis revelou tamaños de efecto pequeno a medio para a intensidade do dolor, a depresión, a ansiedade, o benestar físico ea calidade de vida. , con menores efectos atopados cando se excluíron os ensaios clínicos controlados e só se incluíron ECA nas análises. [48] Outras intervencións baseadas en aceptación i Inclúen a terapia cognitiva-comportamental contextual e a terapia cognitiva baseada na atención, aínda que a súa investigación empírica sobre a eficacia destas terapias para o manexo da dor crónica aínda está na súa infancia.

Expectativas

Un elemento subxacente común importante e moi esquecido de todos os enfoques de tratamento é a consideración da expectativa do paciente para o éxito do tratamento. A pesar dos numerosos avances na formulación e entrega de tratamentos multidisciplinares eficaces para a dor crónica, fíxose relativamente pouca énfase en recoñecer a importancia das expectativas de éxito e en centrar os esforzos na mellora das expectativas dos pacientes. O recoñecemento de que o placebo para a dor caracterízase por propiedades activas que conducen a cambios fiables, observables e cuantificables con fundamentos neurobiolóxicos está actualmente á vangarda da investigación da dor. Numerosos estudos confirmaron que, cando se inducen dun xeito que optimiza as expectativas (mediante a manipulación de expectativas explícitas e / ou condicionamentos), os placebos analxésicos poden producir cambios observables e medibles na percepción da dor a un nivel consciente de autodeclaración, así como a un nivel neurolóxico. nivel de procesamento da dor. [49,50] Os placebos analxésicos definíronse en xeral como tratamentos ou procedementos simulados que se producen nun contexto psicosocial e exercen efectos sobre a experiencia e / ou fisioloxía dun individuo. [51] A conceptualización actual do placebo fai fincapé na importancia do contexto psicosocial no que están inseridos os placebos. As expectativas dos pacientes están subxacentes ao contexto psicosocial e ao ritual de tratamento. Polo tanto, non é de estrañar que o efecto placebo estea intrincadamente integrado en practicamente todos os tratamentos; como tal, os médicos e os pacientes probablemente beneficiaranse do recoñecemento de que hai unha vía adicional pola que se poden mellorar os enfoques actuais de tratamento da dor.

Propúxose que as expectativas de resultados son influencias fundamentais que impulsan os cambios positivos alcanzados a través dos distintos modos de adestramento de relaxación, hipnose, tratamentos de exposición e moitos enfoques terapéuticos orientados a cognitivos. Así, un enfoque sensato para o tratamento da dor crónica capitaliza o poder das expectativas de éxito dos pacientes. Desafortunadamente, con demasiada frecuencia, os proveedores de coidados de saúde descoidan abordar e enfatizar directamente a importancia das expectativas dos pacientes como factores integrantes que contribúen ao manexo exitoso da dor crónica. O aspecto da nosa sociedade é o da crecente medicalización de enfermidades que alimentan a expectativa xeral de que a dor (incluso a dor crónica) debería ser erradicada mediante avances médicos. Estas expectativas demasiado comúns deixan a moitos pacientes desilusionados cos resultados actuais do tratamento e contribúen a unha procura incesante da "cura". Atopar a "cura" é a excepción máis que a regra con respecto ás condicións de dor crónica. No noso clima actual, onde a dor crónica afecta a millóns de estadounidenses anualmente, é do noso mellor interese inculcar e continuar defendendo un cambio conceptual que, no seu lugar, céntrase no manexo eficaz da dor crónica. Unha vía viable e prometedora para logralo é aproveitar ao máximo as expectativas positivas (realistas) dos pacientes e educar aos pacientes con dor e ao público laico (20% dos cales nalgún momento futuro se converterán en pacientes con dor) sobre o que constitúe expectativas realistas en canto ao manexo da dor. Quizais isto poida ocorrer inicialmente a través da educación actual baseada na evidencia sobre o placebo e os efectos do tratamento inespecíficos, de xeito que os pacientes poden corrixir as crenzas desinformadas que xa podían ter. Posteriormente, os médicos poden ter como obxectivo mellorar as expectativas dos pacientes dentro dos contextos de tratamento (de xeito realista) e minimizar as expectativas pesimistas que disuaden do éxito do tratamento, polo tanto, aprender a mellorar os seus tratamentos multidisciplinares actuais a través de esforzos guiados para capitalizar as melloras que pode producir o placebo, incluso dentro dun "tratamento activo". Os psicólogos poden abordar estes problemas facilmente cos seus pacientes e axudalos a ser defensores do seu propio éxito no tratamento.

Comportamentos emocionais da dor

Un aspecto a miúdo desafiante na xestión da dor crónica é a prevalencia inequívocamente alta de angustia emocional comórbida. A investigación demostrou que os trastornos de ansiedade e depresión son ata tres veces máis prevalentes entre os pacientes con dor crónica que entre a poboación xeral. [52,53] Frecuentemente, os pacientes con dor con comorbilidades psiquiátricas son etiquetados como "pacientes difíciles" polos provedores de saúde, posiblemente diminuíndo o calidade asistencial que recibirán. Os pacientes con depresión teñen resultados máis pobres tanto para a depresión como para os tratamentos contra a dor, en comparación con pacientes con diagnóstico único de dor ou depresión. [54,55] Os psicólogos son moi axeitados para abordar a maioría das comorbilidades psiquiátricas que normalmente se atopan en poboacións de dor crónica e mellorar a dor. resultados do tratamento e diminuír o sufrimento emocional dos pacientes. Os psicólogos poden tratar síntomas clave (por exemplo, anhedonia, baixa motivación, barreiras para resolver problemas) da depresión que interfiren facilmente na participación no tratamento e angustia emocional. Ademais, independentemente da comorbilidade psiquiátrica, os psicólogos poden axudar aos pacientes con dor crónica a procesar importantes transicións de rol que poden sufrir (por exemplo, perda de traballo, discapacidade), dificultades interpersoais que poden atopar (por exemplo, sensación de illamento provocada pola dor) e sufrimento emocional (por exemplo, ansiedade, ira, tristeza, decepción) implicado na súa experiencia. Así, os psicólogos poden impactar positivamente no curso do tratamento reducindo a influencia dos concomitantes emocionais que se tratan como parte da terapia.

Conclusión

Os beneficios de incluír tratamentos psicolóxicos en enfoques multidisciplinares para o manexo da dor crónica son abundantes. Estes inclúen, pero non están limitados a, un aumento da autogestión da dor, a mellora dos recursos para afrontar a dor, a redución da discapacidade relacionada coa dor e a redución das dificultades emocionais que se producen a través dunha variedade de auto-regulación efectiva, comportamental e cognitiva. técnicas. A través da implementación destes cambios, un psicólogo pode axudar eficazmente aos pacientes a ter máis control do seu control da dor e capacitarlles a vivir de forma normal unha vida posible a pesar da dor. Ademais, as habilidades aprendidas a través das intervencións psicolóxicas capacitan e permiten aos pacientes converterse en participantes activos na xestión da súa enfermidade e infundir habilidades valiosas que os pacientes poden empregar ao longo das súas vidas. Os beneficios adicionais dun enfoque integrado e holístico para a xestión da dor crónica poden incluír unha maior taxa de retorno ao traballo, reducións nos custos de coidados de saúde e aumento da calidade de vida relacionada coa saúde para millóns de pacientes en todo o mundo.

Notas ao pé

Divulgación: Non se declararon conflitos de interese en relación con este artigo.

En conclusión, As intervencións psicolóxicas poden usarse eficazmente para axudar a aliviar os síntomas da dor crónica xunto co uso doutras modalidades de tratamento, como o coidado quiropráctico. Ademais, o estudo de investigación anterior demostrou como as intervencións psicolóxicas específicas poden mellorar as medidas de resultado da xestión da dor crónica. Información referenciada desde o Centro Nacional de Información Biotecnolóxica (NCBI). O alcance da nosa información limítase á quiropráctica e ás lesións e as condicións da columna vertebral. Para discutir o tema, non dubide en preguntar ao Dr. Jimenez ou póñase en contacto connosco 915-850-0900 .

Comisariado polo Dr. Alex Jiménez

Temas adicionais: dor nas costas

Segundo as estatísticas, preto de 80% das persoas experimentarán síntomas de dor nas costas polo menos unha vez ao longo das súas vidas. Dor nas costas é unha queixa común que pode resultar debido a unha variedade de lesións e / ou condicións. Moitas veces, a dexeneración natural da columna vertebral coa idade pode causar dor nas costas. Discos hernizados ocorre cando o centro suave e xelado dun disco intervertebral empuxa a través dunha bágoa no seu anel exterior de cartilaxe comprimindo e irritando as raíces nerviosas. As hernias de disco ocorren máis comúnmente ao longo da parte traseira ou columna lumbar, pero tamén poden ocorrer ao longo da columna vertebral cervical ou o pescozo. O impacto dos nervios atopados na zona lumbar debido a lesións e / ou unha enfermidade agravada pode provocar síntomas de ciática.

TEMA IMPORTANTE EXTRA: xestionar estrés no traballo

TÉCNICAS MÁIS IMPORTANTES: EXTRA EXTRA: Tratamento de Lesións por Accidente de Carro El Paso, TX Chiropractor