Biomarcadores e ferramentas de avaliación da dor

Os médicos definen a dor crónica, como calquera dor que dura entre 3 e 6 ou máis. O dor afecta a saúde mental e o día a día dun individuo. A dor provén dunha serie de mensaxes que atravesan o sistema nervioso. A depresión parece seguir a dor. Provoca síntomas graves que afectan a sensación, pensamento e manexo das actividades diarias dun individuo, é dicir, durmir, comer e traballar. O quiropráctico, o doutor Alex Jimenez afonda en posibles biomarcadores que poden axudar a atopar e tratar as causas da dor e da dor crónica.

• O primeiro paso na xestión exitosa da dor é unha avaliación biopsicosocial integral.
• A extensión da patoloxía orgánica pode non ser reflectida con precisión na experiencia de dor.
• A avaliación inicial pode usarse para identificar áreas que requiren unha avaliación máis aprofundada.
• Existen moitas ferramentas de autoinformación validadas para avaliar o impacto da dor crónica.

Avaliación de pacientes con dor crónica

A dor crónica é un problema de saúde pública que afecta ao 20-30% da poboación dos países occidentais. Aínda que houbo moitos avances científicos na comprensión da neurofisioloxía da dor, avaliar e diagnosticar con precisión o problema de dor crónica dun paciente non é sinxelo nin está ben definido. Como se conceptualiza a dor crónica inflúe en como se evalúa a dor e os factores considerados ao realizar un diagnóstico de dor crónico. Non hai unha relación individual entre a cantidade ou o tipo de patoloxía orgánica e intensidade da dor, senón que, a experiencia crónica da dor está conformada por unha infinidade de factores biomédicos, psicosociais (por exemplo, crenzas, expectativas e estado de ánimo dos pacientes) e de comportamento (por exemplo, contexto, respostas doutros significativos). A avaliación de cada un destes tres dominios a través dunha avaliación completa da persoa con dor crónica é esencial para as decisións de tratamento e para facilitar os resultados óptimos. Esta avaliación debe incluír un historial exhaustivo do paciente e unha avaliación médica e unha breve entrevista de selección onde se poida observar o comportamento do paciente. Unha avaliación adicional para abordar as preguntas identificadas durante a avaliación inicial guiará as decisións sobre que avaliacións adicionais, se as houber, poden ser apropiadas. Dispoñen de instrumentos normalizados para avaliar a intensidade da dor, as capacidades funcionais, as crenzas e as expectativas do paciente e a angustia emocional, que poden ser administrados polo médico ou pódese facer unha referencia para unha avaliación en profundidade para axudar na planificación do tratamento.

A dor é un síntoma extremadamente frecuente. A dor crónica só estima que afecta a 30% da poboación adulta dos EE. UU., Máis de 100 millóns de adultos. 1

A pesar do crecente custo de tratar a xente con dor crónica, o alivio para moitos segue sendo elusivo e a eliminación total da dor é rara. Aínda que houbo avances substanciais no coñecemento da neurofisioloxía da dor, xunto co desenvolvemento de potentes medicamentos analxésicos e outras intervencións médicas e cirúrxicas innovadoras, a media de redución da dor polos procedementos dispoñibles é do 30-40% e isto ocorre en menos da metade dos pacientes tratados.

A forma en que pensamos sobre a dor inflúe na forma en que imos evaluar a dor. A avaliación comeza coa historia e o exame físico, seguidos por probas de laboratorio e procedementos de diagnóstico por imaxe co obxectivo de identificar e / ou confirmar a presenza de calquera patoloxía subxacente que cause os síntomas ou o xerador de dor.

En ausencia de patoloxía orgánica identificable, o médico pode asumir que o informe dos síntomas provén de factores psicolóxicos e pode solicitar unha avaliación psicolóxica para detectar os factores emocionais subxacentes ao informe do paciente. Hai dualidade onde se atribúe o informe dos síntomas somático or mecanismos psicogênicos.

Como exemplo, as bases orgánicas para algúns dos máis comúns e recorrentes agudos (por exemplo, dor de cabeza) 3 e crónica [por exemplo dor nas costas, a fibromialxia (FM)] problemas de dor son en gran medida descoñecidos, 4,5 mentres que por outra banda, os individuos asintomáticos poden ter anomalías estruturais como discos herniados que explicarían a dor se estivese presente. 6,7Faltan as explicacións adecuadas para os pacientes sen patoloxía orgánica identificada que reportan dor severa e individuos sen dor con patoloxía obxectiva significativa.

A dor crónica afecta máis que o paciente individual, pero tamén os seus outros importantes (socios, familiares, empregadores e compañeiros de traballo e amigos).), facendo imprescindible o tratamento axeitado. O tratamento satisfactorio só pode proceder dunha avaliación completa da etioloxía biolóxica da dor xunto coa presentación psicosocial e comportamental específica do paciente, incluído o seu estado emocional (por exemplo, ansiedade, depresión e rabia), percepción e comprensión dos síntomas e reaccións a estes. síntomas por outros significativos.8,9 Unha premisa clave é que múltiples factores inflúen nos síntomas e as limitacións funcionais dos individuos con dor crónica. Polo tanto, é necesaria unha avaliación integral que aborde dominios biomédicos, psicosociais e de comportamento, xa que cada un contribúe á dor crónica e á discapacidade relacionada. 10,11

Avaliación integral dun individuo con dor crónica

Turk e Meichenbaum12 suxeriron que tres cuestións centrais deberían orientar a avaliación das persoas que reportan dor:

1. Cal é a extensión da enfermidade ou lesión do paciente (deterioro físico)?
2. Cal é a magnitude da enfermidade? É dicir, en que medida o paciente está sufrindo, incapacitado e incapaz de gozar de actividades habituais?
3. ¿O comportamento do individuo semella adecuado á enfermidade ou a lesión ou hai algunha evidencia de amplificación de síntomas por algunha das razóns psicolóxicas ou sociais (por exemplo, beneficios como atención positiva, medicamentos que alteran o estado de ánimo, compensación económica)?

Para responder a estas preguntas, a información do paciente debe recollerse mediante antecedentes e exame físico, en combinación cunha entrevista clínica e mediante instrumentos de avaliación normalizados. Os provedores de coidados de saúde precisan buscar calquera causa de dor a través de exames físicos e probas diagnósticas ao mesmo tempo que avalían o estado de ánimo, os medos, as expectativas do paciente, os esforzos de afrontamento, os recursos, as respostas doutros significativos e o impacto da dor nos pacientes. vidas.11 En suma, o médico debe avaliar a "persoa enteira" e non só a dor.

Os obxectivos xerais da historia e da avaliación médica son:

(i) determinar a necesidade de probas de diagnóstico adicionais

(ii) determinar se os datos médicos poden explicar os síntomas, a gravidade dos síntomas e as limitacións funcionais do paciente

(iii) facer un diagnóstico médico

(iv) avaliar a dispoñibilidade dun tratamento adecuado

(v) establecer os obxectivos do tratamento

(vi) determinar o curso axeitado para a xestión dos síntomas se non se pode realizar unha cura completa.

Números significativos de pacientes que reportan dor crónica non demostran ningunha patoloxía física utilizando radiografías simples, comprobación de tomografía axial ou electromiografía. (hai unha extensa literatura dispoñible na avaliación física, procedementos de avaliación radiográfica e de laboratorio para determinar a base física da dor), 17 facendo difícil ou imposible un diagnóstico patolóxico preciso.

A pesar destas limitacións, a historia do paciente e o exame físico seguen sendo a base do diagnóstico médico, poden proporcionar unha protección contra os resultados da interpretación excesiva da imaxe diagnóstica que son en gran parte confirmatorios e pódense usar para guiar a dirección de novos esforzos de avaliación.

Ademais, os pacientes con problemas de dor crónicos adoitan consumir unha variedade de medicamentos.18 É importante discutir os medicamentos actuais dun paciente durante a entrevista, xa que moitos medicamentos para a dor están asociados a efectos secundarios que poden causar ou imitar angustia emocional.19 Os proveedores de saúde non só deben familiarizarse cos medicamentos utilizados para a dor crónica, senón tamén cos efectos secundarios deses medicamentos que causan cansazo, dificultades de soño e cambios de humor para evitar o diagnóstico incorrecto da depresión.

O uso dos diarios diarios crese que son máis precisos porque están baseados en tempo real en vez de recuperar. Pódese pedir aos pacientes que manteñan diarios regulares de intensidade da dor con calificacións rexistradas varias veces ao día (por exemplo, as comidas e a hora de durmir) durante varios días ou semanas e se poden promediar varias puntuacións de dor ao longo do tempo.

Un dos problemas observados no uso de diarios de papel e lapis é que os pacientes poden non seguir a instrución para proporcionar valoracións a intervalos especificados. Pola contra, os pacientes poden completar as axendas con antelación ("encher adiante") ou pouco antes de ver a un médico ("encher atrás"), 24 socavando a suposta validez das axendas. Os diarios electrónicos gañaron aceptación nalgúns estudos de investigación para evitar estes problemas.

A investigación demostrou a importancia de evaluar a calidade de vida relacionada coa saúde (HRQOL) en pacientes con dor crónica ademais da función. 31,32 Hai unha serie de medidas de síndrome de síndrome de urxencia, ben establecidas e psicométricamente soportadas [Estudo de resultados médicos, -36)], 33 medidas xerais de funcionamento físico [por exemplo, Índice de Discapacidade Dolor (PDI)], 34 e medidas específicas para enfermidades [por exemplo, o índice de osteoartritis de MacMaster de Western Ontario (WOMAC); 35 Roland-Morris Back Pain Disability Questionnaire (RDQ)] 36 para avaliar a función ea calidade de vida.

As medidas específicas para enfermidades están deseñadas para avaliar o impacto dunha condición específica (por exemplo, dor e rixidez nas persoas con artroses), mentres que as medidas xenéricas permiten comparar o funcionamento físico asociado a un trastorno dado eo seu tratamento con outras condicións. Os efectos específicos dun trastorno non se detectan cando se usa unha medida xenérica; polo tanto, as medidas específicas de enfermidade poden ter máis probabilidades de revelar unha mellora ou deterioración clínicamente importante nas funcións específicas como resultado do tratamento. As medidas xerais de funcionamento poden ser útiles para comparar pacientes cunha diversidade de condicións dolorosas. O uso combinado de medidas específicas de enfermidade e xenéricas facilita a consecución dos dous obxectivos.

A presenza de sufrimentos emocionais nas persoas con dor crónica supón un desafío cando se valoran síntomas como a fatiga, o nivel de actividade reducido, a disminución da libido, o cambio de apetito, o trastorno do soño, a ganancia de peso ou a perda e os déficits de memoria e concentración, xa que estes síntomas poden ser resultado de dor, angustia emocional ou medicamentos de tratamento prescritos para controlar a dor.

Desenvolvéronse instrumentos específicos para pacientes con dor para avaliar a angustia psicolóxica, o impacto da dor nas vidas dos pacientes, a sensación de control, as condutas de afrontamento e as actitudes sobre enfermidades, dor e proveedores de asistencia sanitaria.17

Por exemplo, o Inventario de Depresión Beck (BDI) 39 eo Estado de Perfil dos Estados Moods (POMS) 40 son psicométricamente sólidos para avaliar os síntomas do estado de ánimo deprimido, a ansiedade emocional e a alteración do estado de ánimo e foron recomendados para ser utilizados en todos os ensaios clínicos de dor crónica; 41 non obstante, as puntuacións deben interpretarse con precaución e os criterios para os niveis de aflición emocional poden necesitar modificarse para evitar falsos positivos. 42

Biomarcadores de laboratorio para a dor

Os biomarcadores son características biolóxicas que poden usarse para indicar saúde ou enfermidade. Este artigo revisa os estudos sobre biomarcadores de dorso lumbar (LBP) en individuos humanos. O LBP é a principal causa de discapacidade, provocada por varios trastornos relacionados coa columna, que inclúen a dexeneración do disco intervertebral, a hernia do disco, a estenose da columna vertebral e a artrite faceta. O foco destes estudos é mediadores inflamatorios, xa que a inflamación contribúe á patoxenia da degeneración do disco e os mecanismos de dor asociados. Cada vez máis, os estudos suxiren que a presenza de mediadores inflamatorios pódese medir sistémicamente no sangue. Estes biomarcadores poden servir como ferramentas novas para dirixir a atención do paciente. Actualmente, a resposta do paciente ao tratamento é imprevisible cunha taxa de recorrencia significativa, e mentres os tratamentos cirúrxicos poden proporcionar corrección anatómica e alivio da dor, son invasivos e custosos. A revisión inclúe estudos realizados sobre poboacións con diagnósticos específicos e orixes indefinidos de LBP. Dado que a historia natural do LBP é progresiva, a natureza temporal dos estudos clasifícase pola duración da síntoma / enfermidade. Tamén se revisan estudos relacionados sobre cambios en biomarcadores con tratamento. En definitiva, os biomarcadores de diagnóstico de LBP e dexeneración espinal teñen o potencial de pastorear unha era de medicina individualizada para unha terapéutica personalizada no tratamento de LBP.

Biomarcadores para a dor neuropática crónica e aplicación potencial na estimulación da medula espiñal

Esta revisión centrábase no entendemento de que substancias no corpo humano aumentan e diminuír co aumento da dor neuropática. Revisamos varios estudos e vimos correlacións entre a dor neuropática e os compoñentes do sistema inmunitario (este sistema defende o corpo contra enfermidades e infeccións). Os nosos resultados serán especialmente útiles para comprender formas de reducir ou eliminar a molestia, a dor neuropática crónica trae consigo. O procedemento de estimulación da medula espiñal (SCS) é un dos poucos tratamentos de remedios bastante eficientes para a dor. Un estudo de seguimento aplicará os nosos resultados desta revisión a SCS, a fin de comprender o mecanismo e optimizar a eficacia.

Atopáronse citocinas proinflamatorias como IL-1 ?, IL-6, IL-2, IL-33, CCL3, CXCL1, CCR5 e TNF-? Que desempeñan un papel significativo na amplificación dos estados de dor crónica.

Despois de revisar varios estudos relacionados cos biomarcadores da dor, descubrimos que os niveis séricos de citoquinas e quimiocinas proinflamatorias, como IL-1 ?, IL-6, IL-2, IL-33, CCL3, CXCL1, CCR5 e TNF - ?, foron significativamente regulados durante a experiencia da dor crónica. Por outra banda, atopáronse citocinas antiinflamatorias como IL-10 e IL-4 que mostran unha regulación descendente significativa durante o estado de dor crónica.

Biomarcadores para depresión

Unha infinidade de investigacións implicaron centos de biomarcadores putativos para a depresión, pero aínda non aclarou completamente os seus papeis na enfermidade depresiva ou estableceu o que é anormal no que os pacientes e como a información biolóxica pode usarse para mellorar o diagnóstico, o tratamento e o pronóstico. Esta falta de progreso derívase parcialmente da natureza e heteroxeneidade da depresión, en conxunto coa heteroxeneidade metodolóxica dentro da literatura de investigación ea gran variedade de biomarcadores con potencial, cuxa expresión varía a miúdo de acordo a moitos factores. Repasamos a literatura dispoñible, o que indica que os marcadores implicados en procesos inflamatorios, neurotróficos e metabólicos, así como neurotransmisores e compoñentes do sistema neuroendocrino, representan candidatos altamente prometedores. Estas poden medirse mediante avaliacións xenéticas e epigenéticas, transcriptómicas e proteómicas, metabolómicas e de neuroimagen. O uso de enfoques novedosos e programas de investigación sistemática agora é necesario para determinar se, e cales, os biomarcadores pódense empregar para predicir a resposta ao tratamento, estratificar aos pacientes a tratamentos específicos e desenvolver obxectivos para novas intervencións. Concluímos que hai moita promesa de reducir a carga da depresión a través do desenvolvemento e expansión das vías de investigación.

Referencias:

• Avaliación de pacientes con dor crónica EJ Dansiet e DC Turk * t

• Biomarcadores inflamatorios de dor lumbar e dexeneración de disco: unha revisión.
  Khan AN1, Jacobsen HE2, Khan J1, Filippi CG3, Levine M3, Lehman RA Jr2,4, Riew KD2,4, Lenke LG2,4, Chahine NO2,5.
• Biomarcadores para a dor crónica neuropática ea súa posible aplicación na estimulación da medula espiñal: unha revisión
  Chibueze D. Nwagwu, 1 Christina Sarris, MD, 3 Yuan-Xiang Tao, Ph.D., MD, 2 e Antonios Mammis, MD1,2
• Biomarcadores para a depresión: percepcións recentes, retos actuais e perspectivas futuras. Strawbridge R1, Young AH1,2, Cleara AJ1,2.