Brainstem e a regra de 4 | El Paso, TX.

A regra de 4 da tronco cerebral: un método simplificado para a comprensión da anatomía do tronco cerebral e do tronco cerebral vascular
síndromes para o non neurólogo.

A regra de 4 e o tronco cerebral

A regra de 4 é un método sinxelo desenvolvido para axudar aos estudantes de neuroloxía a recordar a anatomía do tronco cerebral e, polo tanto, as características dos distintos síndromes vasculares do tronco cerebral. Como estudantes de medicina, ensínannos unha anatomía detallada do tronco cerebral que contén un desconcertante número de estruturas con nomes curiosos como colículos superiores, aceitunas inferiores, varios núcleos do nervio craneal e o fascículo lonxitudinal mediano. En realidade, cando facemos un exame neurolóxico probamos só algunhas destas estruturas. A regra de 4 recoñéceo e só describe as partes do tronco cerebral que realmente examinamos cando facemos un exame neurolóxico. A subministración sanguínea do tronco cerebral é tal que hai ramas paramedianas e ramas circunferenciais longas (a arteria cerebelosa inferior anterior (AICA), a arteria cerebelosa inferior inferior (PICA) e a arteria cerebelosa superior (SCA). Oclusión das ramas paramédicas resultados en síndromes do tronco cerebral mediais (ou paramédicos) e a oclusión das ramas circunferenciais resulta en síndromes do tronco cerebral laterais. En ocasións vense síndromes laterais do tronco cerebral na oclusión vertebral unilateral. Este artigo describe unha técnica sinxela para axudar á comprensión dos síndromes vasculares do tronco cerebral.

Calquera intento de simplificar as cousas corre o risco de perturbar aos que lles gustan os detalles e pedimos desculpas por anticipado aos anatomistas entre nós, pero durante máis de 15 anos este simple concepto axudou a numerosos estudantes e residentes a entender, moitas veces por primeira vez, o tronco cerebral anatomía e síndromes clínicos asociados que resultan.

Na regra de 4 hai regras 4:

1. Hai 4 estruturas no liña media comezando por M.
2. Hai estruturas 4 para o lado comezando con S.
3. Hai nervios cranianos 4 na medula, 4 nos pons e 4 por riba dos pons (2 no cerebro medio).
4. Os núcleos do motor 4 que están na liña media son aqueles que se dividen por igual en 12, excepto 1 e 2, que son 3, 4, 6 e 12 (5, 7, 9 e 11 están no tronco lateral do cerebro).

Se pode lembrar estas regras e saber como examinar o sistema nervioso, en particular o nervios craniais, entón poderás diagnosticar con facilidade os síndromes vasculares do tronco cerebral.

A figura 1 mostra unha sección transversal do tronco cerebral, neste caso a nivel da médula, pero o concepto de estruturas medias 4 lateral e 4 tamén se aplica aos pons, só as estruturas medias 4 relaciónanse con síndromes vasculares midbrain.

As 4 estruturas mediais e o déficit asociado son:

1. o Mvía otor (ou tracto corticoespinal): contra a debilidade lateral do brazo e da perna.
2. o MLemniscus edial: contra a perda lateral da vibración e propriocepção no brazo e na perna.
3. o Mfólico longitudinal edial: oftalmopleia nuclear interferente ipsilateral (falla da aducción do ollo ipsilateral cara ao nariz e nistagmo no ollo oposto como se ve lateralmente).
4. o Mnúcleo e nervio otor: perda ipsilateral do nervio craneal que se ve afectada (3, 4, 6 ou 12).

As 4 estruturas laterais e o déficit asociado son:

1. o Svías pinocerebelosas: ataxia ipsilateral do brazo e da perna.
2. o Svía pinotalámica: contra alteración lateral da dor e temperatura que afecta o brazo, a perna e raramente o tronco.
3. o Snúcleo esoriado do 5th: alteración ipsilateral da dor e da temperatura na cara na distribución do nervio craneal 5th (este núcleo é unha estrutura vertical longa que se estende no aspecto lateral dos pons ata a medula).
4. o Svía simpática: síndrome de Horner ipsilateral, que é unha ptose parcial e unha pupila pequena (miose)

Estas vías atravesan toda a lonxitude do tronco cerebral e pódense comparar con "meridianos de lonxitude" mentres que os distintos nervios craniais poden considerarse como "paralelos de latitude". Se estableces onde se cruzan os meridianos de lonxitude e paralelos de latitude, establecerás o sitio da lesión.

A figura 2 mostra o aspecto ventral do tronco cerebral.

Os nervios cranianos 4 na medula son:

9 Glossofarínxea: perda ipsilateral da sensación faríngeo.
10 Vago: debilidade palatina ipsilateral.
11 Accesorio espinal: debilidade ipsilateral dos músculos trapecio e esternocleidomastoides.
12 Hipogloso: debilidade ipsilateral da lingua.

O nervio cranial 12th é o nervio motor na liña media da medula. Aínda que os nervios craniais 9th, 10th e 11th teñen compoñentes motores, non se dividen uniformemente en 12 (usando a nosa regra) e non son, polo tanto, os nervios motores mediais.

Os nervios cranianos 4 en The Pons son:

5 Trigeminal: alteración ipsilateral da dor, a temperatura eo toque lixeiro na cara cara atrás dos dous terzos anteriores do coiro cabeludo e aforrando o ángulo da mandíbula.
6 Abducente: debilidade ipsilateral do rapto (movemento lateral) do ollo.
7 Facial: debilidade facial ipsilateral.
8 Auditivo: xordo ipsilateral.

O nervio cranial 6th é o nervio motor nos pons.

O 7th é un nervio motor pero tamén leva camiños de gusto e, usando a regra de 4, non se divide por igual en 12 e polo tanto non é un nervio motor que está na liña media. A porción vestibular do nervio 8th non está incluída para manter o concepto sinxelo e evitar a confusión. Náuseas e vómitos e vértigo adoitan ser máis comúns coa implicación das conexións vestibulares na medula lateral.

Os nervios xenerais 4 sobre os Pons son:

4 Olfativo: non en midbrain.
5 Óptico: non en midbrain.
6 Oculomotor: aducción adulta, supraducción e infradución do ollo ipsilateral con ou sen un alumno dilatado. O ollo sae e lixeiramente abaixo.
7 Trochlear: ollo incapaz de ollar cara abaixo cando o ollo está mirando para o nariz.

Os nervios craneos 3rd e 4th son os nervios motores no cerebro medio.

Así, un síndrome do tronco do tronco medial consistirá na 4 Ms. e o nervio craneal do motor relevante e un síndrome do tronco do tronco lateral consistirá na 4 s ou ben o 9o nervio craneal se está na medula, ou o 11o, 5o e 7o nervio craneal se está no pons.

SINODROMAS MEDIANTE (PARAMEDIA) BRAINSTEM

Supoñamos que o paciente que está a examinar ten un derrame cerebral. Se atopas signos de neuronas motoras superiores no brazo e na perna dun lado, entón sabes que o paciente ten unha síndrome do tronco cerebral medial porque as vías motoras son paramédicas e cruzan ao nivel do foramen magnum (debate das pirámides). A implicación da vía motora é o "meridiano da lonxitude". Ata agora a lesión podería estar en calquera parte do aspecto medial do tronco cerebral, aínda que se a cara tamén se ve afectada ten que estar por encima do pons medio, o nivel onde está o 7o núcleo nervioso.

O nervio craneal motor "os paralelos de latitude" indica se a lesión está na medula (12a), pons (6a) ou cerebro medio (3a). Lembre que a parálise do nervio cranial será ipsilateral ao lado da lesión e a hemiparesia será contralateral. Se o lemnisco medial tamén se ve afectado, atoparás unha contra perda lateral de vibración e propiocepción no brazo e na perna (o mesmo lado afectado pola hemiparesia) xa que as columnas posteriores tamén se cruzan no nivel do foramen magnum ou xusto por riba del. O fascículo lonxitudinal mediano (MLF) normalmente non se ve afectado cando hai hemiparesia xa que o MLF está máis atrás no tronco cerebral.

O MLF pódese afectar illado un infarto lacunar e isto orixina unha oftalmoplexia internuclear ipsilateral, con fracaso na adución (movemento cara ao nariz) do ollo ipsilateral e o nistagmo ocular dirixente ao mirar lateralmente cara ao lado oposto da lesión en o ollo contra lateral. Se o paciente tivese afectación da MLF esquerda, entón, cando se lle pedise que mirase cara á esquerda, os movementos dos ollos serían normais, pero ao mirar cara á dereita o ollo esquerdo non pasaría da liña media, mentres que habería nistagmo no ollo dereito como se vía cara á dereita.

A figura 3 mostra as características clínicas dos síndromes do tronco cerebro medio.

SINDROMAS LATERAL BRAINSTEM

Unha vez máis estamos asumindo que o paciente que está a ver ten un problema de tronco cerebral, probablemente unha lesión vascular. O 4 s ou "meridianos de lonxitude" indicarán que está a tratar cun problema de tronco cerebral lateral e nervios craniais ou "paralelos de latitude" indicarán se o problema está na medula lateral ou pons laterais.

Un infarto lateral do tronco cerebral dará lugar á ataxia ipsilateral do brazo e pernas como resultado da intervención Svías pinocerebelares, alteración contralateral da dor e sensación de temperatura como resultado da implicación da Svía pinotalámica, perda ipsilateral da dor e sensación de temperatura que afecta a cara dentro da distribución do Snúcleo ensory do nervio trigémino (o tacto lixeiro tamén pode verse afectado coa afectación da vía espinotalámica e / ou núcleo sensorial do nervio trigémino). Unha síndrome ipsilateral de Horner con ptose parcial e unha pequena pupila (miose) é por mor da implicación do Scamiño simpático. O ton de poder e os reflexos deberían ser todos normais. Ata agora todo o que fixemos é localizar o problema ao aspecto lateral do tronco cerebral; Engadindo os nervios craniais 3 relevantes na medula ou nos pons podemos localizar a lesión a esta rexión do cerebro.

Os nervios cranianos inferiores 4 están na medula e o nervio 12th está na liña media para que os nervios 9th, 10th e 11th estean no aspecto lateral da medula. Cando se ven afectados, o resultado é a disartria e a disfagia cunha insuficiencia ipsilateral do reflexo da mordaza eo paladar levará ata o outro lado; ocasionalmente pode haber debilidade do trapecio ipsilateral e / ou do músculo esternocleidomastoide. Trátase do síndrome medular lateral que normalmente resulta da oclusión das arterias cerebelosas inferior vertebral ipsilateral ou posterior.

Os nervios cranianos 4 nos pons son: 5th, 6th, 7th e 8th. O nervio 6th é o nervio motor na liña media, 5th, 7th e 8th están no aspecto lateral dos pons, e cando se ven afectados, haberá debilidade facial ipsilateral, debilidade do maseter ipsilateral e músculos pterigoides (músculos que se abren e pecha a boca) e ocasionalmente xordeira ipsilateral. Un tumor como un neuroma acústico no ángulo cerebello-pontino producirá xordeira ipsilateral, debilidade facial e deterioración da sensación facial; Tamén pode haber ataxia do ipsilateral cando comprime o cerebelo ipsilateral ou o tronco cerebral. O camiño simpático adoita ser demasiado profundo para ser afectado.

Se hai sinais de síndrome de tronco cerebro lateral e medial (paramédico), entón hai que considerar un problema de arteria basilar, posiblemente un oclusión.

En resumo, se se pode lembrar que hai camiños 4 na liña media que comezan coa letra M, os camiños 4 no aspecto lateral do tronco cerebral que comezan coa letra S, os nervios cranianos inferiores 4 están na medula, o cranio central 4 nervios nos pons e os primeiros nervios craniais 4 por encima dos pons co 3rd e 4th no cerebro medio e que os nervios do motor 4 que están na liña media son o 4 que se divide uniformemente en 12 excepto 1 e 2, isto é 3 , 4, 6 e 12, entón será posible diagnosticar as síndromes vasculares cerebrales con precisión puntual.

P. GATES

O Hospital Geelong, Barwon Health, Geelong, Victoria, Australia

Referencias

1 Capítulo 7. Neuroloxía. En: Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH, eds. Greys Anatomy, 37o ed. Edimburgo: Churchill Livingstone; 1989; 860 1243.