A dor é a resposta natural do corpo humano a unha lesión ou enfermidade, e moitas veces é un aviso de que algo está mal. Unha vez que o problema está curado, generalmente deixamos de experimentar estes síntomas dolorosos, pero o que ocorre cando a dor continúa moito despois de que a causa desapareza? Dor crónica está médicamente definida como dor persistente que dura entre 3 a 6 mes ou máis. A dor crónica é certamente unha condición desafiante para vivir, afectando todo a partir dos niveis de actividade do individuo ea súa capacidade de traballo, así como as súas relacións persoais e condicións psicolóxicas. Pero, é consciente de que a dor crónica tamén pode afectar a estrutura e función do cerebro? Resulta que estes cambios cerebrais poden levar tanto ao deterioro cognitivo como psicolóxico.

 

A dor crónica non só inflúe nunha rexión singular da mente, de feito, pode producir cambios en numerosas áreas esenciais do cerebro, a maioría das cales están implicadas en moitos procesos e funcións fundamentais. Varios estudos de investigación ao longo dos anos atoparon alteracións no hipocampo, xunto coa redución da materia gris da cortiza prefrontal dorsolateral, amígdala, tronco cerebral e cortiza insular dereita, por citar algúns, asociados á dor crónica. A desintegración dalgunhas das estruturas destas rexións e as súas funcións relacionadas pode axudar a contextualizar estes cambios cerebrais, para moitas persoas con dor crónica. O propósito do seguinte artigo é demostrar e discutir os cambios estruturais e funcionais do cerebro asociados á dor crónica, especialmente no caso de que aqueles reflectan probablemente nin dano nin atrofia.

 

Os cambios estruturais do cerebro na dor crónica reflicten probablemente nin danos nin atrofia

 

Abstracto

 

A dor crónica parece estar asociada á redución da materia gris cerebral en áreas atribuíbles á transmisión da dor. Os procesos morfolóxicos subxacentes a estes cambios estruturais, probablemente tras a reorganización funcional e a plasticidade central no cerebro, seguen sen estar claros. A dor na artrose de cadeira é un dos poucos síndromes de dor crónica que son principalmente curables. Investigamos a 20 pacientes con dor crónica debida a coxartrosis unilateral (idade media 63.25-9.46 anos (DE) anos, 10 mulleres) antes da cirurxía endoprótesica da articulación da cadeira (estado de dor) e controlamos os cambios estruturais do cerebro ata 1 ano despois da cirurxía: 6-8 semanas , 12-18 semanas e 10-14 meses cando está completamente libre de dor. Os pacientes con dor crónica debida a coxartrose unilateral tiñan significativamente menos materia gris en comparación cos controis da cortiza cingulada anterior (ACC), córtex insular e operculo, córtex prefrontal dorsolateral (DLPFC) e córtex orbitofrontal. Estas rexións funcionan como estruturas multi-integrativas durante a experiencia e a anticipación da dor. Cando os pacientes non tiñan dor despois da recuperación da cirurxía endoprótesica, atopouse un aumento da materia gris en case as mesmas áreas. Tamén atopamos un aumento progresivo da materia gris do cerebro na cortiza premotora e na área motora suplementaria (SMA). Concluímos que as anomalías da materia gris na dor crónica non son a causa, senón secundarias á enfermidade e polo menos en parte debido a cambios na función motora e na integración corporal.

 

introdución

 

A evidencia de reorganización funcional e estrutural en pacientes con dor crónica apoia a idea de que a dor crónica non só debe conceptualizarse como un estado funcional alterado, senón tamén como consecuencia da plasticidade cerebral funcional e estrutural [1], [2], [3], [4], [5], [6]. Nos últimos seis anos, publicáronse máis de 20 estudos que demostraron cambios cerebrais estruturais en 14 síndromes de dor crónica. Unha característica sorprendente de todos estes estudos é o feito de que os cambios na materia gris non se distribuíron aleatoriamente, senón que se producen en áreas cerebrais definidas e funcionalmente altamente específicas, é dicir, a participación no procesamento nociceptivo supraespinal. Os descubrimentos máis destacados foron diferentes para cada síndrome da dor, pero superpuxéronse na córtex cingulada, a córtex orbitofrontal, a insula e os pons dorsais [4]. Outras estruturas comprenden o tálamo, a cortiza prefrontal dorsolateral, os ganglios basais e a zona do hipocampo. Estes descubrimentos adoitan discutirse como atrofia celular, o que reforza a idea de dano ou perda de materia gris do cerebro [7], [8], [9]. De feito, os investigadores atoparon unha correlación entre a diminución da materia gris do cerebro e a duración da dor [6], [10]. Pero a duración da dor tamén está relacionada coa idade do paciente e está ben documentado o descenso da materia gris global, pero tamén específico rexionalmente dependente da idade [11]. Por outra banda, estes cambios estruturais tamén poden ser unha diminución do tamaño das células, fluídos extracelulares, sinaptoxénese, anxioxénese ou incluso debido a cambios no volume sanguíneo [4], [12], [13]. Sexa cal sexa a fonte, para a nosa interpretación destes descubrimentos é importante ver estes achados morfométricos á luz dunha riqueza de estudos morfométricos sobre a plasticidade dependente do exercicio, dado que os cambios estruturais cerebrais específicos rexionalmente amosáronse repetidamente despois do exercicio cognitivo e físico [ 14].

 

Non se entende por que só unha proporción relativamente pequena de humanos desenvolve unha síndrome de dor crónica, considerando que a dor é unha experiencia universal. Xorde a cuestión de se nalgúns humanos unha diferenza estrutural nos sistemas centrais de transmisión de dor pode actuar como diátese da dor crónica. Os cambios na materia gris na dor fantasma debido á amputación [15] e a lesión da medula espiñal [3] indican que os cambios morfolóxicos do cerebro son, polo menos en parte, consecuencia dunha dor crónica. Non obstante, a dor na artrose de cadeira (OA) é unha das poucas síndromes de dor crónica que se curan principalmente, xa que o 88% destes pacientes están regularmente libres de dor tras a cirurxía de reposición total da cadeira (THR) [16]. Nun estudo piloto analizamos dez pacientes con OA da cadeira antes e pouco despois da cirurxía. Descubrimos diminucións da materia gris na cortiza cingulada anterior (ACC) e na illa durante a dor crónica antes da cirurxía de THR e atopamos aumentos de materia gris nas áreas cerebrais correspondentes no estado libre de dor despois da cirurxía [17]. Centrándonos neste resultado, agora ampliamos os nosos estudos investigando máis pacientes (n = = 20) despois do THR con éxito e controlamos os cambios cerebrais estruturais en catro intervalos de tempo, ata un ano despois da cirurxía. Para controlar os cambios da materia gris debido á mellora motora ou á depresión tamén administramos cuestionarios dirixidos á mellora da función motora e da saúde mental.

 

Materiais e Métodos

 

Voluntarios

 

Os pacientes que se informan aquí son un subgrupo de 20 pacientes de 32 pacientes publicados recentemente que se compararon cun grupo de control san de igualdade de idade e sexo [17], pero participaron nunha investigación adicional de seguimento dun ano. Despois da cirurxía, 12 pacientes abandonaron a causa dunha segunda cirurxía endoprótesica (n? =? 2), enfermidade grave (n? =? 2) e retirada do consentimento (n? =? 8). Isto deixou a un grupo de vinte pacientes con OA de cadeira primaria unilateral (idade media 63.25-9.46 anos (DE) anos, 10 mulleres) que foron investigados catro veces: antes da cirurxía (estado de dor) e de novo 6-8 e 12-18 semanas e 10 14 meses despois da cirurxía endoprótesica, cando está completamente libre de dor. Todos os pacientes con OA de cadeira primaria tiveron un historial de dor superior a 12 meses, que varía de 1 a 33 anos (media 7.35 anos) e unha puntuación media de dor de 65.5 (que varía de 40 a 90) nunha escala analóxica visual (SAV) que varía de De 0 (sen dor) a 100 (peor dor imaxinable). Avaliamos calquera ocorrencia de eventos de dor leve, incluíndo dentes de dentes, orellas e cefalea ata 4 semanas antes do estudo. Tamén seleccionamos aleatoriamente os datos de 20 controis saudables con idade de sexo e idade (idade media 60,95 (DE) anos, 8,52 mulleres) dos 10 do estudo piloto mencionado [32]. Ningún dos 17 pacientes nin dos 20 sexos e idades que coincidían con voluntarios sans tiñan antecedentes médicos neurolóxicos ou internos. O estudo recibiu a aprobación ética do comité de ética local e obtívose o consentimento informado por escrito de todos os participantes no estudo antes do exame.

 

Datos do comportamento

 

Recollemos datos sobre depresión, somatización, ansiedade, dor e saúde física e mental en todos os pacientes e os catro puntos de tempo empregando os seguintes cuestionarios estandarizados: Inventario de depresión Beck (BDI) [18], Inventario breve de síntomas (BSI) [19], Schmerzempfindungs-Skala (SES? =? Escala de desagradabilidade da dor) [20] e Health Survey 36-Item Short Form (SF-36) [21] e o Nottingham Health Profile (NHP). Realizamos medidas repetidas ANOVA e emparellamos probas de dúas colas para analizar os datos de comportamento lonxitudinais usando SPSS 13.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL) e empregamos a corrección de Greenhouse Geisser se se violou a suposición de esfericidade. O nivel de significación estableceuse en p <0.05.

 

VBM - Adquisición de datos

 

Adquisición de imaxes. A exploración por RM de alta resolución realizouse nun sistema de resonancia magnética 3T (Siemens Trio) cunha bobina de cabeza estándar de 12 canles. Para cada un dos catro puntos de tempo, exploración I (entre 1 día e 3 meses antes da cirurxía endoprótesica), exploración II (6 a 8 semanas despois da cirurxía), exploración III (12 a 18 semanas despois da cirurxía) e exploración IV (10-14 meses despois da cirurxía), adquiriuse unha resonancia magnética estructural ponderada T1 para cada paciente usando unha secuencia 3D-FLASH (TR 15 ms, TE 4.9 ms, ángulo de rotación 25 , franxas de 1 mm, FOV 256 256, tamaño voxel 1 1 1 mm).

 

Procesamento de imaxes e análise estatística

 

O pre-procesamento e a análise dos datos realizáronse con SPM2 (Wellcome Department of Cognitive Neurology, Londres, Reino Unido) que funciona con Matlab (Mathworks, Sherborn, MA, EUA) e que contén unha caixa de ferramentas de morfometría baseada en voxel (VBM) para datos lonxitudinais, que baséase en imaxes de RM 3D estruturais de alta resolución e permite aplicar estatísticas de voxel para detectar diferenzas rexionais na densidade ou volumes da materia gris [22], [23]. En resumo, o preprocesamento implicou normalización espacial, segmentación da materia gris e suavización espacial de 10 mm cun núcleo gaussiano. Para os pasos de pre-procesamento, utilizamos un protocolo optimizado [22], [23] e un modelo de materia gris específica do escáner e do estudo [17]. Usamos SPM2 en lugar de SPM5 ou SPM8 para facer que esta análise sexa comparable ao noso estudo piloto [17]. xa que permite unha excelente normalización e segmentación dos datos lonxitudinais. Non obstante, como unha actualización máis recente de VBM (VBM8) estivo dispoñible recentemente (dbm.neuro.uni-jena.de/vbm/), tamén usamos VBM8.

 

Análise transversal

 

Usamos unha proba t de dúas mostras para detectar diferenzas rexionais na materia gris do cerebro entre grupos (pacientes no punto de exploración I (dor crónica) e controis saudables). Aplicamos un limiar de p <0.001 (sen corrixir) en todo o cerebro debido á nosa forte hipótese prioral, que se basea en 9 estudos independentes e cohortes que mostran diminucións da materia gris en pacientes con dor crónica [7], [8], [ 9], [15], [24], [25], [26], [27], [28], que os aumentos de materia gris aparecerán nas mesmas rexións (para o tratamento da dor relevantes) que no noso estudo piloto (17 ). Os grupos coincidiron por idade e sexo sen diferenzas significativas entre os grupos. Para investigar se as diferenzas entre os grupos cambiaron despois dun ano, tamén comparamos os pacientes no momento de exploración IV (sen dor, seguimento dun ano) co noso grupo control saudable.

 

Análise longitudinal

 

Para detectar diferenzas entre os puntos de tempo (Scan I IV) comparamos as exploracións antes da cirurxía (estado de dor) e de novo 6-8 e 12-18 semanas e 10-14 meses despois da cirurxía endoprótesica (sen dor) como medida repetida ANOVA. Debido a que calquera cambio cerebral debido á dor crónica pode necesitar algún tempo para retroceder despois da operación e cesamento da dor e debido á dor posterior á cirurxía que informaron os pacientes, comparamos na análise lonxitudinal I e ​​II coa exploración III e IV. Para detectar cambios que non están estreitamente relacionados coa dor, tamén buscamos cambios progresivos en todos os intervalos de tempo. Xiramos os cerebros dos pacientes con OA da cadeira esquerda (n? =? 7) para normalizar polo lado da dor para ambos, a comparación do grupo e a análise lonxitudinal, pero analizamos principalmente os datos non envorcados. Usamos a puntuación BDI como covariable no modelo.

 

Resultados

 

Datos do comportamento

 

Todos os pacientes informaron de dor crónica de cadeira antes da cirurxía e estaban libres de dor (con respecto a esta dor crónica) inmediatamente despois da cirurxía, pero informaron de dor bastante post-cirúrxica aguda na exploración II, que era diferente da dor por artrose. A puntuación de saúde mental do SF-36 (F (1.925 / 17.322)? =? 0.352, p? =? 0.7) e a puntuación global BSI GSI (F (1.706 / 27.302)? =? 3.189, p? =? 0.064 ) non mostrou cambios ao longo do tempo e sen comorbilidade mental. Ningún dos controis informou de dor aguda ou crónica e ningún mostrou síntomas de depresión ou discapacidade física / mental.

 

Antes da cirurxía, algúns pacientes presentaban síntomas depresivos leves a moderados nas puntuacións de BDI que diminuíron significativamente na exploración III (t (17)? =? 2.317, p? =? 0.033) e IV (t (16)? =? 2.132, p? =? 0.049). Ademais, as puntuacións SES (desagradable dor) de todos os pacientes melloraron significativamente desde a exploración I (antes da cirurxía) ata a exploración II (t (16)? =? 4.676, p <0.001), exploración III (t (14)? =? 4.760, p <0.001) e exploración IV (t (14)? =? 4.981, p <0.001, 1 ano despois da cirurxía) xa que a desagradabilidade da dor diminuíu coa intensidade da dor. A valoración da dor na exploración 1 e 2 foi positiva, a mesma valoración nos días 3 e 4 negativa. O SES só describe a calidade da dor percibida. Polo tanto, foi positivo o día 1 e 2 (media de 19.6 o día 1 e 13.5 o día 2) e negativo (na) o día 3 e 4. Non obstante, algúns pacientes non entendían este procedemento e empregaron o SES como calidade global da vida. É por iso que todos os pacientes foron preguntados o mesmo día de forma individual e pola mesma persoa sobre a aparición de dor.

 

Na enquisa de saúde en forma curta (SF-36), que consiste nas medidas resumidas dunha puntuación de saúde física e unha puntuación de saúde mental [29], os pacientes melloraron significativamente na puntuación de saúde física desde a exploración I ata a exploración II (t ( 17)? = ?? 4.266, p? =? 0.001), exploración III (t (16)? = ?? 8.584, p <0.001) e IV (t (12)? = ?? 7.148, p <0.001), pero non na Puntuación de Saúde Mental. Os resultados do NHP foron similares, na subescala "dor" (polaridade invertida) observamos un cambio significativo desde a exploración I á exploración II (t (14)? = ?? 5.674, p <0.001, exploración III (t (12) )? = ?? 7.040, p <0.001 e exploración IV (t (10)? = ?? 3.258, p? =? 0.009). Tamén atopamos un aumento significativo na subescala "mobilidade física" desde a exploración I ata a exploración III (t (12)? = ?? 3.974, p? =? 0.002) e exploración IV (t (10)? = ?? 2.511, p? =? 0.031). Non houbo cambios significativos entre a exploración I e a exploración II ( seis semanas despois da cirurxía).

 

Datos estruturais

 

Análise transversal. Incluímos a idade como covariable no modelo lineal xeral e non atopamos confusión de idade. En comparación cos controis de sexo e idade, os pacientes con OA de cadeira primaria (n? =? 20) mostraron preoperatoriamente (Scan I) a materia gris reducida na cortiza cingulada anterior (ACC), na cortiza insular, no operculo, na cortiza prefrontal dorsolateral ( DLPFC), polo temporal dereito e cerebelo (táboa 1 e figura 1). Excepto o putamen correcto (x? =? 31, y? = ?? 14, z? = ?? 1; p <0.001, t? =? 3.32) non se atopou un aumento significativo da densidade de materia gris en pacientes con OA en comparación a controis saudables. Comparando os pacientes no momento de exploración IV con controis coincidentes, atopáronse os mesmos resultados que na análise transversal usando a exploración I en comparación cos controis.

 

 

 

Invertir os datos de pacientes con OA da cadeira esquerda (n? =? 7) e comparalos con controis saudables non modificaron os resultados de forma significativa, senón por unha diminución do tálamo (x? =? 10, y? = ?? 20, z? =? 3, p <0.001, t? =? 3.44) e un aumento do cerebelo dereito (x? =? 25, y? = ?? 37, z? = ?? 50, p <0.001, t? =? 5.12) que non alcanzaron significación nos datos non envorcados dos pacientes en comparación cos controis.

 

Análise longitudinal. Na análise lonxitudinal, detectouse un aumento significativo (p <.001 sen corrixir) da materia gris ao comparar a primeira e segunda exploración (dor crónica / dor post cirúrxica) coa terceira e cuarta exploración (sen dor) no ACC, córtex insular, cerebelo e pars orbitalis en pacientes con OA (táboa 2 e figura 1). A materia gris diminuíu co paso do tempo (p <.001 análise cerebral enteira sen corrixir) na cortiza somatosensorial secundaria, hipocampo, cortiza midcingulada, tálamo e núcleo caudado en pacientes con OA (Figura 2).

 

 

 

Invertir os datos de pacientes con OA da cadeira esquerda (n? =? 7) non modificou os resultados de forma significativa, senón por unha diminución da materia gris cerebral no xiro de Heschl (x? = ?? 41, y? = ?? 21, z? =? 10, p <0.001, t? =? 3.69) e Precuneo (x? =? 15, y? = ?? 36, z? =? 3, p <0.001, t? =? 4.60) .

 

Ao contrastar a primeira exploración (pre cirurxía) coas exploracións 3 + 4 (post cirurxía), atopamos un aumento da materia gris na cortiza frontal e na cortiza motora (p <0.001 sen corrixir). Observamos que este contraste é menos rigoroso xa que agora temos menos exploracións por condición (dor vs. non dor). Cando baixamos o limiar repetimos o que atopamos usando o contraste de 1 + 2 fronte a 3 + 4.

 

Ao buscar áreas que aumentan en todos os intervalos de tempo, atopamos cambios na materia gris cerebral nas áreas motoras (área 6) en pacientes con coxartrose tras a reemplazo total de cadeira (escaneo I).dbm.neuro.uni-jena.de/vbm/) poderiamos replicar este achado no córtex cingulado anterior e medio e nas dúas insulae anteriores.

 

Calculamos os tamaños do efecto e a análise transversal (pacientes vs. controis) produciu un Cohen de 1.78751 no voxel máximo do ACC (x? = ?? 12, y? =? 25, z? = ?? 16). Tamén calculamos Cohen para a análise lonxitudinal (exploración contrastada 1 + 2 fronte a exploración 3 + 4). Isto deu lugar a un Cohen de 1.1158 no ACC (x? = ?? 3, y? =? 50, z? =? 2). En canto á insula (x? = ?? 33, y? =? 21, z? =? 13) e relacionado co mesmo contraste, Cohen'sd é 1.0949. Ademais, calculamos a media dos valores de voxel non cero do mapa de Cohen dentro do ROI (composto pola división anterior do xiro cingulado e a cortiza subcalosal, derivada do Atlas estrutural cortical de Harvard-Oxford): 1.251223.

 

Insight do Dr. Alex Jimenez

Os pacientes con dor crónica poden experimentar unha variedade de problemas de saúde ao longo do tempo, ademais dos seus síntomas xa debilitantes. Por exemplo, moitas persoas experimentarán problemas de soño como consecuencia da súa dor, pero o máis importante, a dor crónica pode levar a varios problemas de saúde mental tamén, incluíndo ansiedade e depresión. Os efectos que a dor pode ter no cerebro pode parecer demasiado esmagadora, pero a evidencia crecente suxire que estes cambios no cerebro non son permanentes e poden ser revertidos cando os pacientes con dor crónica reciben o tratamento axeitado dos seus problemas de saúde subxacentes. Segundo o artigo, as anormalidades da materia gris atopadas na dor crónica non reflicten o dano cerebral, senón que son unha consecuencia reversible que normaliza cando a dor é tratada adecuadamente. Afortunadamente, hai unha variedade de enfoques de tratamento dispoñibles para axudar a aliviar os síntomas da dor crónica e restaurar a estrutura e función do cerebro.

 

Conversa

 

Seguindo a estrutura cerebral completa ao longo do tempo, confirmamos e ampliamos os nosos datos piloto publicados recentemente [17]. Atopamos cambios na materia gris cerebral en pacientes con artrose primaria da cadeira no estado de dor crónica, que se reverten en parte cando estes pacientes non teñen dor, despois da cirurxía endoprótesica das articulacións da cadeira. O aumento parcial da materia gris despois da cirurxía está case nas mesmas áreas nas que se observou unha diminución da materia gris antes da cirurxía. Invertir os datos de pacientes con OA da cadeira esquerda (e, polo tanto, normalizarse para o lado da dor) só tivo un pequeno impacto nos resultados, pero tamén mostrou unha diminución da materia gris no xiro de Heschl e Precuneus que non podemos explicar facilmente e, como non existe ningunha hipótese a priori, ten en conta con moita cautela. Non obstante, a diferenza observada entre pacientes e controis sans na exploración I aínda era observable na análise transversal na exploración IV. O aumento relativo da materia gris ao longo do tempo é, polo tanto, sutil, é dicir, non suficientemente distinto para ter un efecto na análise da sección transversal, un descubrimento que xa se demostrou en estudos que investigan a plasticidade dependente da experiencia [30], [31]. Observamos que o feito de que mostramos reversibles algunhas partes dos cambios cerebrais debido á dor crónica non exclúe que algunhas outras partes destes cambios sexan irreversibles.

 

Curiosamente, observamos que a diminución da materia gris no ACC nos pacientes con dor crónica antes da cirurxía parece continuar 6 semanas despois da cirurxía (escaneo II) e só aumenta cara ao escaneo III e IV, posiblemente debido á dor post-cirurxía, ou a diminución no motor función. Isto está en consonancia cos datos de comportamento da puntuación de movilidad física incluída no NHP, que non mostrou ningún cambio significativo no tempo II post-operativo, pero aumentou significativamente cara ao escaneo III e IV. De xeito notorio, os nosos pacientes non informaron de dor na cadea despois da cirurxía, pero experimentaron unha dor post-cirurxía nos músculos e peles circundantes que se percibían de forma moi diferente polos pacientes. Non obstante, como os pacientes aínda informaron dalgunha dor no escaneo II, tamén contrastamos o primeiro escaneo (pre-cirurxía) cos escáneres III + IV (post-cirurxía), revelando un aumento da materia gris no córtex frontal e no escorzo motor. Observamos que este contraste é menos estricto debido a que hai menos escaneos por condición (dor vs. non dor). Cando baixamos o limiar repetimos o que atopamos usando o contraste de I + II vs. III + IV.

 

Os nosos datos suxiren firmemente que as alteracións da materia gris en pacientes con dor crónica, que normalmente se atopan en áreas implicadas no procesamento nociceptivo supraespinal [4], non se deben nin a atrofia neuronal nin a dano cerebral. O feito de que estes cambios observados no estado da dor crónica non se reverta completamente podería explicarse co período de observación relativamente curto (un ano despois da operación fronte a unha media de sete anos de dor crónica antes da operación). Os cambios cerebrais neuroplásticos que poden desenvolverse ao longo de varios anos (como consecuencia da entrada nociceptiva constante) precisan probablemente máis tempo para reverterse completamente. Outra posibilidade de que o aumento da materia gris só se poida detectar nos datos lonxitudinais, pero non nos datos da sección transversal (é dicir, entre cohortes no punto IV) é que o número de pacientes (n? =? 20) é demasiado pequeno. Cómpre salientar que a varianza entre cerebros de varios individuos é bastante grande e que os datos lonxitudinais teñen a vantaxe de que a varianza é relativamente pequena xa que os mesmos cerebros son dixitalizados varias veces. En consecuencia, os cambios sutís só serán detectables nos datos lonxitudinais [30], [31], [32]. Por suposto, non podemos excluír que estes cambios sexan polo menos parcialmente irreversibles, aínda que iso é improbable, dados os resultados da plasticidade estrutural e da reorganización específica do exercicio [4], [12], [30], [33], [34]. Para responder a esta pregunta, os futuros estudos necesitan investigar pacientes repetidamente en períodos de tempo máis longos, posiblemente anos.

 

Observamos que só podemos facer conclusións limitadas sobre a dinámica dos cambios morfolóxicos do cerebro ao longo do tempo. A razón é que cando deseñamos este estudo en 2007 e escaneado en 2008 e 2009, non se sabía se se producían cambios estruturais e, por motivos de viabilidade, eliximos as datas e os cadros de exploración como se describe aquí. Pódese argumentar que a materia gris cambia no tempo, que describimos para o grupo do paciente, tamén pode ter ocorrido no grupo de control (efecto de tempo). Non obstante, calquera cambio debido ao envellecemento, en todo caso, debería ser unha diminución do volume. Dada a nosa hipótesis a priori, baseada nos estudos e cohortes independentes de 9 que mostra diminutos na materia gris en pacientes con dor crónica [7], [8], [9], [15], [24], [25], [26] [27], [28], nos centramos nos aumentos rexionais ao longo do tempo e, polo tanto, cremos que a nosa constatación non é un efecto de tempo simple. Cabe destacar que non podemos descartar que a materia gris diminuíase ao longo do tempo que atopamos no noso grupo de pacientes pode deberse a un efecto de tempo, xa que non escaneamos o noso grupo de control no mesmo período de tempo. Dados os achados, os estudos futuros deberían ter como obxectivo intervalos de tempo máis e máis curtos, dado que os cambios morfométricos dependentes do exercicio poden ocorrer tan rápido como despois da 1 semana [32], [33].

 

Ademais do impacto do aspecto nociceptivo da dor na materia gris cerebral [17], [34] observamos que os cambios na función do motor probablemente tamén contribúan aos cambios estruturais. Atopamos áreas motor e premotor (área 6) para aumentar en todos os intervalos de tempo (Figura 3). Intuitivamente, isto pode ser debido á mellora da función do motor ao longo do tempo xa que os pacientes non estaban máis restrinxidos ao vivir unha vida normal. En particular, non nos centramos na función motora, senón na mellora da experiencia de dor, dada a nosa procura orixinal para investigar se a redución coñecida da materia gris cerebral en pacientes con dor crónica é en principio reversible. En consecuencia, non usamos instrumentos específicos para investigar a función do motor. Non obstante, a reorganización de cortiza motora (funcional) en pacientes con síndromes de dor está ben documentada [35], [36], [37], [38]. Ademais, o córtex motor é un obxectivo en aproximacións terapéuticas en pacientes con dor crónica que se poden medir médicamente utilizando estimulación cerebral directa [39], [40], estimulación transcraneal de corrente continua [41] e estimulación magnética transcraneal repetitiva [42], [43]. Os mecanismos exactos de tal modulación (facilitación vs. inhibición, ou simplemente interferencia nas redes relacionadas coa dor) aínda non se elucidan [40]. Un estudo recente demostrou que unha experiencia motora específica pode alterar a estrutura do cerebro [13]. A sinaptoxénese, a reorganización das representacións do movemento ea angioxénese no córtex motor poden ocorrer con demandas especiais dunha tarefa motor. Tsao et al. mostrou unha reorganización no córtex motor de pacientes con dorso crónico que parecen estar relacionados coa dor [44] e Puri et al. observou unha redución na materia gris esquerda da área do motor suplementaria en pacientes con fibromialxia [45]. O noso estudo non foi deseñado para desentrañar os diferentes factores que poden cambiar o cerebro na dor crónica senón que interpretamos os nosos datos sobre os cambios na materia gris que non reflicten exclusivamente as consecuencias da constante entrada nociceptiva. De feito, un estudo recente en pacientes con dor neuropática indicou anomalías nas rexións cerebrais que engloban a percepción emocional, autonómica e da dor, o que implica que desempeñan un papel crítico no panorama clínico global da dor crónica [28].

 

 

Dous estudos piloto recentes centráronse na terapia de reemplazo da cadea en pacientes con artroses, a única síndrome de dor crónica que é principalmente curable con reemplazo total da cadeira [17], [46] e estes datos están flanqueados por un estudo moi recente en pacientes con dor crónica de baixa tensión [ 47]. Estes estudos deben ser vistos á luz de varios estudos lonxitudinais que investigan a plasticidade neuronal dependente da experiencia en humanos a un nivel estrutural [30], [31] e un estudo recente sobre os cambios estruturais do cerebro en voluntarios saudables que padecen estimulación dolorosa repetida [34] . A mensaxe clave de todos estes estudos é que a principal diferenza na estrutura cerebral entre os pacientes con dor e os controis poden retroceder cando a dor está curada. Non obstante, hai que ter en conta que simplemente non está claro se os cambios nos pacientes con dor crónica só se deben a inxestión nociceptiva ou debido ás consecuencias da dor ou a ambos. É probable que os cambios no comportamento, como a privación ou a mellora dos contactos sociais, a axilidade, o adestramento físico e os cambios no estilo de vida son suficientes para dar forma ao cerebro [6], [12], [28], [48]. Particularmente, a depresión como unha co-morbididade ou consecuencia da dor é un candidato clave para explicar as diferenzas entre os pacientes e os controis. Un pequeno grupo dos nosos pacientes con OA mostraba síntomas depresivos leves a moderados que cambiaron co tempo. Non atopamos as alteracións estruturais de covary de forma significativa coa puntuación de BDI pero xorde a pregunta de cantas outras modificacións no comportamento debido á ausencia de dor e mellora do motor poden contribuír aos resultados e en que medida fan. Estes cambios no comportamento poden influír na diminución da materia gris na dor crónica, así como no aumento da materia gris cando a dor está desaparecida.

 

Outro factor importante que pode prexudicar a nosa interpretación dos resultados é o feito de que case todos os pacientes con dor crónica tomaron medicamentos contra a dor, que pararon cando estaban libres de dor. Pódese argumentar que os AINEs como o diclofenaco ou o ibuprofeno teñen algúns efectos sobre os sistemas neurais e os mesmos son válidos para opioides, antiepilépticos e antidepresivos, medicamentos que se usan con frecuencia na terapia de dor crónica. O impacto dos analxésicos e outros medicamentos sobre os resultados morfométricos pode ser importante (48). Ningún estudo demostrou efectos de medicación para a dor sobre a morfoloxía cerebral, pero varios traballos descubriron que os cambios na estrutura cerebral nos pacientes con dor crónica non se explican nin pola inactividade relacionada coa dor [15] nin pola medicación para a dor [7], [9] [49]. Non obstante, faltan estudos específicos. A investigación adicional debe centrar os cambios dependentes da experiencia na plasticidade cortical, que poden ter amplas implicacións clínicas para o tratamento da dor crónica.

 

Tamén atopamos descensos da materia gris na análise lonxitudinal, posiblemente debido a procesos de reorganización que acompañan cambios na función motora e percepción da dor. Hai pouca información dispoñible sobre os cambios lonxitudinais na materia gris cerebral nas condicións de dor, por iso non temos ningunha hipótese para unha diminución da materia gris nestas áreas despois da operación. Teutsch e outros. [25] atopou un aumento de materia gris cerebral no córtex somatosensorial e midcingulado en voluntarios saudables que experimentaron unha estimulación dolorosa nun protocolo diario durante oito días consecutivos. O descubrimento da materia gris aumentou tras unha entrada experimental nociceptiva superposta anatómicamente ata certo punto coa diminución da materia gris cerebral neste estudo en pacientes que foron curados de dor crónica de longa duración. Isto implica que o ingreso nociceptivo en voluntarios saudos conduce a cambios estruturais dependentes do exercicio, como posiblemente en pacientes con dor crónica, e que estes cambios se reverte en voluntarios saudos cando a entrada nociceptiva pare. En consecuencia, a diminución da materia gris nestas áreas observada en pacientes con OA podería interpretarse como consecuencia do mesmo proceso fundamental: os cambios dependentes do exercicio cambian o cerebro [50]. Como procedemento non invasivo, a MR Morphometry é a ferramenta ideal para a busca dos substratos morfolóxicos das enfermidades, profundando na nosa comprensión da relación entre a estrutura e función do cerebro e mesmo para controlar as intervencións terapéuticas. Un dos grandes desafíos no futuro é adaptar esta poderosa ferramenta para ensaios multicéntricos e terapéuticos de dor crónica.

 

Limitacións deste estudo

 

Aínda que este estudo é unha extensión do noso estudo anterior ampliando os datos de seguimento a 12 meses e investigando a máis pacientes, o noso principio de que os cambios morfométricos do cerebro na dor crónica son reversibles é bastante sutil. Os tamaños dos efectos son pequenos (ver arriba) e os efectos son parcialmente motivados por unha nova redución do volume rexional de materia gris cerebral no punto de tempo da exploración 2. Cando excluímos os datos da exploración 2 (directamente despois da operación) só significativos aumentos da materia gris cerebral para a cortiza motora e a cortiza frontal sobreviven a un limiar de p <0.001 sen corrixir (táboa 3).

 

 

Conclusión

 

Non se pode distinguir en que medida as alteracións estruturais que observamos son debidas a cambios na entrada nociceptiva, cambios na función motora ou consumo de medicamentos ou cambios no benestar como tal. Enmascarar o grupo de contrastes da primeira e última comprobación entre si revelou diferenzas moito menos do esperado. Presumiblemente, as alteracións cerebrais causadas por dor crónica con todas as consecuencias están evolucionando durante un longo período de tempo e tamén poden necesitar moito tempo para volverse. Non obstante, estes resultados revelan procesos de reorganización, o que suxire fortemente que a entrada nociceptiva crónica e a insuficiencia motora nestes pacientes dan lugar a un procesamento alterado nas rexións corticales e, en consecuencia, aos cambios estruturais do cerebro que son, en principio, reversibles.

 

Grazas

 

Agradecemos a todos os voluntarios a participación neste estudo e ao grupo de Física e Métodos de NeuroImage Nord en Hamburgo. O estudo recibiu aprobación ética polo comité de ética local e obtíñase un consentimento informado por escrito de todos os participantes do estudo antes do exame.

 

Declaración de financiamento

 

Este traballo foi apoiado por subvencións da DFG (MA 1862 / 2-3) e BMBF (Ministerio Federal de Educación e Investigación) (371 57 01 e NeuroImage Nord). Os financiadores non tiveron ningún papel no deseño do estudo, a recollida e análise de datos, a decisión de publicar ou a preparación do manuscrito.

 

 

O sistema endocannabinoide: o sistema esencial do que nunca escoitaches falar

 

No caso de que non escoitou falar do sistema endocannabinoide, ou ECS, non hai necesidade de sentirse avergoñado. De volta nos 1960, os investigadores que se interesaron pola bioactividade do cannabis eventualmente illaron moitos dos seus produtos químicos activos. Tiveron outros anos 30, con todo, para investigadores que estudaron modelos animais para atopar un receptor destes produtos químicos ECS nos cerebros de roedores, un descubrimento que abriu todo un mundo de investigación sobre a existencia dos receptores ECS e cal é o seu propósito fisiolóxico.

 

Agora sabemos que a maioría dos animais, de peixes a aves a mamíferos, posúen un endocannabinoide e sabemos que os humanos non só fan os seus propios cannabinoides que interactúan con este sistema en particular, senón que tamén producimos outros compostos que interactúan co ECS, os de que se observan en moitas plantas e alimentos diferentes, moito máis alá das especies de Cannabis.

 

Como sistema do corpo humano, o ECS non é unha plataforma estructural illada como o sistema nervioso ou o sistema cardiovascular. En cambio, o ECS é un conxunto de receptores ampliamente distribuídos en todo o corpo que se activan a través dun conxunto de ligandos que coñecemos colectivamente como endocannabinoides ou cannabinoides endóxenos. Ambos os receptores verificados chámanse simplemente CB1 e CB2, aínda que hai outros que se propuxeron. As canles PPAR e TRP tamén median algunhas funcións. Do mesmo xeito, atoparás só dous endocannabinoides ben documentados: anadamida e 2-arachidonoyl glicerol, ou 2-AG.

 

Ademais, fundamental para o sistema endocannabinoide son as encimas que sintetizan e descompoñen os endocannabinoides. Os endocannabinoides crese que se sintetizan nunha base necesaria. As enzimas principais implicadas son diacilglicerol lipasa e N-acil-fosfatidiletanolamina-fosfolipase D, que sintetizan respectivamente 2-AG e anandamida. Os dous principais enzimas degradantes son a amida de hidratos de ácidos graxos, ou FAAH, que descompón a anandamida ea lipasa de monoacilglicerol, ou MAGL, que descompón a 2-AG. A regulación destes dous enzimas pode aumentar ou diminuír a modulación da ECS.

 

Cal é a función da ECS?

 

A ECS é o principal sistema regulador homeostático do corpo. Pode considerarse fácilmente como o sistema adaptogénico interno do corpo, sempre traballando para manter o equilibrio dunha variedade de funcións. Os endocannabinoides traballan en xeral como neuromoduladores e, como tal, regulan unha ampla gama de procesos corporais, desde a fertilidade ata a dor. Algunhas das funcións máis coñecidas da ECS son as seguintes:

 

Sistema nervioso

 

Do sistema nervioso central ou do SNC, a estimulación xeral dos receptores CB1 inhibirá a liberación do glutamato e do GABA. No CNS, a ECS desempeña un papel na formación da memoria e na aprendizaxe, promove a neurogênese no hipocampo, tamén regula a excitabilidade neuronal. O ECS tamén participa no xeito no que o cerebro reaccionará ante lesións e inflamacións. Da medula espiñal, a ECS modula a dor e aumenta a analxésia natural. No sistema nervioso periférico, no que se controlan os receptores CB2, a ECS actúa principalmente no sistema nervioso simpático para regular as funcións das vías intestinais, urinarias e reprodutivas.

 

Estrés e humor

 

A ECS ten múltiples impactos sobre as reaccións de estrés e a regulación emocional, como a iniciación desta resposta corporal ao estrés agudo e á adaptación ao longo do tempo a máis emocións a longo prazo, como o medo ea ansiedade. Un sistema endocannabinoide que funcione saudable é fundamental para a modulación dos seres humanos entre un grao de expectación satisfactorio en comparación cun nivel excesivo e desagradable. O ECS tamén desempeña un papel na formación da memoria e posiblemente especialmente na forma en que o cerebro imprime memorias de estrés ou lesións. Debido a que a ECS modula o lanzamento de dopamina, noradrenalina, serotonina e cortisol, tamén pode influenciar ampliamente a resposta emocional e os comportamentos.

 

Sistema dixestivo

 

O tracto dixestivo está poboado con receptores CB1 e CB2 que regulan varios aspectos importantes da saúde GI. Pénsase que o ECS podería ser o "eslabón perdido" na descrición do enlace intestinal-cerebro-inmune que desempeña un papel importante na saúde funcional do tracto dixestivo. O ECS é un regulador da inmunidad intestinal, quizais limitando o sistema inmunitario a destruír a flora sa e tamén a través da modulación da sinalización de citoquinas. A ECS modula a resposta inflamatoria natural no tracto dixestivo, que ten implicacións importantes para unha ampla gama de problemas de saúde. A motilidade gástrica e GI xeral tamén parece estar rexida parcialmente pola ECS.

 

Apetito e metabolismo

 

A ECS, en particular os receptores CB1, desempeña un papel no apetito, o metabolismo ea regulación da graxa corporal. A estimulación dos receptores CB1 aumenta o comportamento de busca de alimentos, aumenta a conciencia do olfacto e tamén regula o equilibrio enerxético. Tanto os animais como os humanos que teñen sobrepeso teñen unha disregulación de ECS que pode levar a que o sistema se faga hiperactivo, o que contribúe tanto ao exceso de comida como ao reducido gasto enerxético. Os niveis circulantes de anandamida e 2-AG demostraronse elevados en obesidade, o que pode en parte debido á diminución da produción da enzima degradante da FAAH.

 

Saúde inmune e resposta inflamatoria

 

As células e órganos do sistema inmunitario son ricas cos receptores endocannabinoides. Os receptores de canabinoides están expresados ​​na glándula timo, o bazo, as amígdalas e a medula ósea, así como tamén nos linfocitos T, e B, macrófagos, mastocitos, neutrófilos e células asasinas naturais. O ECS é considerado o principal condutor do equilibrio do sistema inmunitario e homeostase. Aínda que non se comprenden todas as funcións do ECS do sistema inmunitario, a ECS parece regular a produción de citocinas e tamén ter un papel na prevención da sobreactividade no sistema inmunitario. A inflamación é unha parte natural da resposta inmune e desempeña un papel moi normal nos insultos agudos ao corpo, incluíndo lesións e enfermidades; Non obstante, cando non se manteña controlase pode converterse en crónica e contribuír a unha fervenza de problemas de saúde adversos, como a dor crónica. Ao manter a resposta inmune baixo control, a ECS axuda a manter unha resposta inflamatoria máis equilibrada a través do corpo.

 

Outras áreas de saúde reguladas pola ECS:

 

• Saúde ósea
• Fertilidade
• saúde da pel
• Saúde arterial e respiratoria
• Sono e ritmo circadiano

 

Como mellor soporte para unha ECS sa é unha pregunta que moitos investigadores están agora tentando responder. Mantente atento para obter máis información sobre este tema emerxente.

 

En conclusión,A dor crónica asociouse a cambios cerebrais, incluída a redución da materia gris. Non obstante, o artigo anterior demostrou que a dor crónica pode alterar a estrutura xeral e a función do cerebro. Aínda que a dor crónica pode levar a estes, entre outros problemas de saúde, o tratamento axeitado dos síntomas subxacentes do paciente pode reverter os cambios cerebrais e regular a materia gris. Ademais, xurdiron máis e máis estudos de investigación detrás da importancia do sistema endocannabinoide e a súa función no control e na xestión da dor crónica e outros problemas de saúde. Información á que se fai referencia no Centro Nacional de Información sobre Biotecnoloxía (NCBI). O alcance da nosa información limítase á quiropráctica, así como ás lesións e afeccións da columna vertebral. Para falar do asunto, non dubide en preguntarlle ao doutor Jiménez ou contactar connosco en 915-850-0900 .

 

Comisariado polo Dr. Alex Jiménez

Temas adicionais: dor nas costas

Dor nas costas é unha das causas máis frecuentes de discapacidade e días perdidos no traballo en todo o mundo. En realidade, a dor lumbar atribúese como o segundo motivo máis frecuente para as consultas médicas, superadas en número por infeccións respiratorias superiores. Aproximadamente o 80 por cento da poboación experimentará algún tipo de dor nas costas polo menos unha vez ao longo da súa vida. A columna vertebral é unha estrutura complexa composta de ósos, articulacións, ligamentos e músculos, entre outros tecidos brandos. Por iso, feridas e / ou condicións agravadas, como discos herniados, pode levar a síntomas de dor nas costas. As lesións deportivas ou as lesións por accidentes automovilísticos adoitan ser a causa máis frecuente de dor nas costas, con todo, ás veces o movemento máis sinxelo pode ter resultados dolorosos. Afortunadamente, as opcións de tratamento alternativas, como o coidado quiropráctico, poden axudar a aliviar a dor nas costas mediante o uso de axustes espiñentos e manipulacións manuais, mellorando o alivio da dor.

 

 

 

TEMA IMPORTANTE EXTRA: Manexo de baixa dor nas costas

 

MÁIS TEMAS: EXTRA EXTRA: Dor e tratamentos crónicos