Dor facetogénica, dores de cabeza, dor neuropática e artrose

El Paso, TX. O quiropráctico Dr. Alexander Jimenez fai un repaso a varias condicións que poden causar dor crónica. Estes inclúen:

• Osteoartritis
• Dor facetogénica
• A dor neuropática
• Dores de cabeza

Abstracto

Artrite A dor é un fenómeno complexo que implica un complexo procesamento neurofisiolóxico en todos os niveis da vía da dor. As opcións de tratamento dispoñibles para aliviar a dor nas articulacións son bastante limitadas e a maioría dos pacientes con artrite só informan de un alivio da dor modesto cos tratamentos actuais. Unha mellor comprensión dos mecanismos neuronais responsables da dor musculoesquelética e a identificación de novos obxectivos axudará a desenvolver futuras terapias farmacolóxicas. Este artigo revisa algunhas das investigacións máis recentes sobre factores que contribúen á dor nas articulacións e abarca áreas como cannabinoides, receptores activados por proteinase, canles de sodio, citocinas e canles potenciais de receptores transitorios. Tamén se discute a hipótese emerxente de que a artrose pode ter un compoñente neuropático.

introdución

A organización sanitaria mundial clasifica os trastornos músculo-esqueléticos como a causa máis frecuente de discapacidade no mundo moderno, afectando a unha de cada tres adultos [1]. Aínda máis alarmante é que a prevalencia destas enfermidades está a aumentar mentres que o noso coñecemento das súas causas subxacentes é bastante rudimentario.

Fig. 1 Un esquema que ilustra algúns dos obxectivos que se sabe que modulan a dor articular. Os neuromoduladores pódense liberar das terminais nerviosas, así como dos mastocitos e macrófagos para alterar a mecanosensibilidade aferente. Os endovanilloides, o ácido e a calor nociva poden activar as canles iónicas do potencial de receptor transitorio de tipo 1 (TRPV1) que conducen á liberación da substancia algoxénica P (SP), que posteriormente se une aos receptores de neuroquinina-1 (NK1). As proteases poden escindir e estimular os receptores activados pola protease (PAR). Ata o momento, demostrouse que PAR2 e PAR4 sensibilizan as aferentes primarias articulares. A anandamida endocannabinoide (AE) prodúcese baixo demanda e sintetízase a partir da N-araquidonoil fosfatidiletanolamina (NAPE) baixo a acción enzimática das fosfolipases. Despois, unha parte da AE únese aos receptores de cannabinoides-1 (CB1) que provocan a desensibilización neuronal. O AE non unido é rapidamente absorbido por un transportador de membrana de anandamida (AMT) antes de ser degradado por unha amida hidrolase de ácidos graxos (FAAH) en etanolamina (Et) e ácido araquidónico (AA). As citocinas factor de necrose tumoral-? (TNF-?), interleucina-6 (IL-6) e interleucina-1-beta (IL-1?) poden unirse aos seus respectivos receptores para mellorar a transmisión da dor. Finalmente, as canles de sodio resistentes á tetrodotoxina (TTX) (Nav1.8) están implicadas na sensibilización neuronal.

Os pacientes anhelan o seu Dor crónica desaparecer; con todo, os analxésicos prescritos actualmente son en gran parte ineficaces e van acompañados dunha ampla gama de efectos secundarios non desexados. Como tal, millóns de persoas en todo o mundo están a sufrir os efectos debilitantes da dor nas articulacións, para o que non hai un tratamento satisfactorio [2].

Máis de 100 formas diferentes de artrite teñen a artrose (OA) como a máis común. A OA é unha enfermidade articular progresivamente dexenerativa que causa dor crónica e perda de función. Normalmente, a OA é a incapacidade da articulación para reparar os danos de forma eficaz en resposta ás forzas excesivas que se lle aplican. Os factores biolóxicos e psicosociais que comprenden a dor crónica da OA non se entenden ben, aínda que as investigacións en curso revelan a natureza complexa dos síntomas da enfermidade [2]. As terapéuticas actuais, como os medicamentos antiinflamatorios non esteroides (AINE), proporcionan certo alivio sintomático, reducindo a dor durante períodos curtos de tempo, pero non alivian a dor ao longo da vida do paciente. Ademais, as doses altas de AINE non se poden tomar repetidamente durante moitos anos, xa que isto pode provocar toxicidade renal e hemorraxia gastrointestinal.

Tradicionalmente, a investigación sobre a artrite centrouse en gran medida na cartilaxe articular como obxectivo principal para o desenvolvemento terapéutico de novos fármacos para a artrite para a modificación da enfermidade. Este foco condroxénico arroxou nova luz sobre os complexos factores bioquímicos e biomecánicos que inflúen no comportamento dos condrocitos nas articulacións enfermas. Non obstante, como a cartilaxe articular é aneural e avascular, é improbable que este tecido sexa a fonte da dor da OA. Este feito, xunto cos descubrimentos de que non hai correlación entre o dano da cartilaxe articular e a dor en pacientes con OA [3,4] ou modelos preclínicos de OA [5], provocou un cambio de foco para desenvolver fármacos para un control eficaz da dor. . Este artigo revisará os últimos achados na investigación da dor nas articulacións e destacará algúns dos obxectivos emerxentes que poden ser o futuro da xestión da dor da artrite (resume na figura 1).

Citocinas

As accións de varias citocinas nos estudos de neurofisioloxía conxuntos foron moi destacadas recentemente. A interleucina-6 (IL-6), por exemplo, é unha citocina que normalmente se une ao receptor de IL-6 unido á membrana (IL-6R). A IL-6 tamén pode sinalizar uníndose cunha IL-6R soluble (SIL-6R) para producir un complexo IL-6/sIL-6R. Este complexo IL-6/sIL-6R únese posteriormente a unha subunidade de glicoproteína transmembrana 130 (gp130), permitindo así que IL-6 sinal en células que non expresan de forma constitutiva a IL-6R unida á membrana [25,26]. IL-6 e SIL-6R son actores clave na inflamación sistémica e na artrite, xa que se atopou a regulación positiva de ambos no soro e o líquido sinovial dos pacientes con AR. [27,29]. Recentemente, Vázquez et al. observaron que a coadministración de IL-6/sIL-6R nos xeonllos das ratas causaba dor provocada pola inflamación, como revelou un aumento na resposta das neuronas do corno dorsal da columna á estimulación mecánica do xeonllo e doutras partes. dos membros posteriores [30]. Tamén se viu hiperexcitabilidade da neurona espiñal cando se aplicou IL-6/sIL-6R localmente na medula espiñal. A aplicación espinal de gp130 soluble (que eliminaría os complexos IL-6/sIL-6R, reducindo así a sinalización trans) inhibiu a sensibilización central inducida por IL-6/sIL-6R. Non obstante, a aplicación aguda de gp130 soluble só non reduciu as respostas neuronais á inflamación articular xa establecida.

As canles de potencial receptor transitorio (TRP) son canles catiónicos non selectivos que actúan como integradores de diversos procesos fisiolóxicos e fisiopatolóxicos. Ademais da termosensación, quimiosensación e mecanosensación, as canles TRP están implicadas na modulación da dor e da inflamación. Por exemplo, demostrouse que as canles iónicas TRP vanilloide-1 (TRPV1) contribúen á dor inflamatoria articular xa que a hiperalxesia térmica non era evocable nos ratos monoartríticos TRPV1 [31]. Do mesmo xeito, as canles iónicas de TRP ankyrin-1 (TRPA1) están implicadas na hipersensibilidade mecano artrítica xa que o bloqueo do receptor con antagonistas selectivos atenuou a dor mecánica na inflamación do modelo adxuvante completo de Freunds [32,33]. Outra evidencia de que TRPV1 pode estar implicado na neurotransmisión da dor da OA procede de estudos nos que a expresión neuronal de TRPV1 está elevada no modelo de monoiodoacetato de sodio da OA [34]. Ademais, a administración sistémica do antagonista TRPV1 A-889425 reduciu a actividade evocada e espontánea do rango dinámico de toda a columna vertebral e das neuronas específicas da nocicepción no modelo de monoiodoacetato [35]. Estes datos suxiren que os endovanilloides poderían estar implicados nos procesos de sensibilización central asociados á dor da OA.

Actualmente sábese que hai polo menos catro polimorfismos no xene que codifica TRPV1, o que provoca unha alteración na estrutura da canle iónica e unha función deteriorada. Un polimorfismo particular (rs8065080) altera a sensibilidade do TRPV1 á capsaicina, e os individuos que levan este polimorfismo son menos sensibles á hiperalxesia térmica [36]. Un estudo recente examinou se os pacientes con OA co polimorfismo rs8065080 experimentaron unha alteración da percepción da dor baseada nesta anomalía xenética. O equipo de investigación descubriu que os pacientes con artrosis asintomática do xeonllo tiñan máis probabilidades de levar o xene rs8065080 que os pacientes con dores nas articulacións. [37]. Esta observación indica que os pacientes con OA con funcionamento normal; As canles TRPV1 teñen un maior risco de dor nas articulacións e reafirman a posible implicación de TRPV1 na percepción da dor de OA.

Conclusión

Aínda que o obstáculo de tratar a dor da artrite de forma eficaz permanece, estanse dando grandes saltos na nosa comprensión dos procesos neurofisiolóxicos responsables da xeración da dor nas articulacións. Os novos obxectivos están a ser descubertos continuamente, mentres que os mecanismos detrás das vías coñecidas están sendo definidos e refinados. É improbable que dirixirse a un receptor ou canle iónico específico sexa a solución para normalizar a dor nas articulacións, senón que se indica un enfoque de polifarmacia no que se usan varios mediadores en combinación durante fases específicas da enfermidade. Desvelar os circuítos funcionais en cada nivel da vía da dor tamén mellorará o noso coñecemento de como se xera a dor nas articulacións. Por exemplo, identificar os mediadores periféricos da dor nas articulacións permitiranos controlar a nocicepción dentro da articulación e probablemente evitar os efectos secundarios centrais dos fármacos administrados sistémicamente.

DOLOR FACETOGENICO

SÍNDROME DE FACETES E DOR FACETOXÉNICA

• Síndrome de Facet é un trastorno articular relacionado coas articulacións facetarias lumbares e as súas inervacións e produce dor facetóxena tanto local como irradiada.
• A rotación, extensión ou flexión excesiva da columna vertebral (uso excesivo repetido) pode producir cambios dexenerativos na cartilaxe da articulación. Ademais, pode implicar cambios dexenerativos noutras estruturas, incluído o disco intervertebral.

SÍNDROME DE FACETA CERVICAL E DOR FACETOXÉNICA

• Dor axial do pescozo (raramente irradiando máis aló dos ombreiros), máis común unilateralmente.
• Dolores e / ou limitacións de extensión e rotación
• Tendencia na palpación
• Dolor facetogénico radiante localmente ou dentro dos ombreiros ou nas costas traseiras e raramente irradia na parte dianteira ou abaixo dun brazo ou nos dedos como pode ter un disco herniado.

SÍNDROME DE FACETES LUMBARES E DOR FACETOXÉNICA

• Dor ou tenrura na parte baixa das costas.
• Ternura / rixidez local xunto á columna vertebral na parte inferior das costas.
• Dor, rixidez ou dificultade con certos movementos (como estar de pé ou levantarse dunha cadeira.
• Dolores na hiperextensión
• A dor referida das articulacións da faceta lumbar superior pode estenderse ao costado, á cadeira e ao lateral superior da coxa.
• A dor referida das articulacións da faceta lumbar inferior pode penetrar profundamente na coxa, lateral e/ou posteriormente.
• As articulacións facetarias L4-L5 e L5-S1 poden referirse á dor que se estende á perna lateral distal e, en casos raros, ao pé.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

Medicina da dor intervencionista baseada en evidencias segundo os diagnósticos clínicos

12. Dor orixinada das xuntas luméticas

Abstracto

Aínda que a existencia dunha síndrome facetaria levaba tempo cuestionada, agora é xeralmente aceptada como unha entidade clínica. Segundo os criterios diagnósticos, as articulacións cigapofísicas representan entre o 5% e o 15% dos casos de lumbalgia crónica e axial. Máis comúnmente, a dor facetóxena resulta do estrés repetitivo e/ou dun trauma acumulado de baixo nivel, que provoca inflamación e estiramento da cápsula articular. A queixa máis frecuente é a dor lumbar axial con dor referida percibida no flanco, cadeira e coxa. Ningún resultado da exploración física é patognomónico para o diagnóstico. O indicador máis forte da dor facetoxénica lumbar é a redución da dor despois dos bloqueos anestésicos das ramas mediais (ramas mediais) das ramas dorsais que inervan as articulacións facetarias. Dado que poden producirse resultados falsos positivos e, posiblemente, falsos negativos, os resultados deben interpretarse con coidado. En pacientes con dor articular zigapofísica confirmada por inxección, pódense realizar intervencións procedimentais no contexto dun réxime de tratamento multidisciplinar e multimodal que inclúe farmacoterapia, fisioterapia e exercicio regular e, se está indicado, psicoterapia. Actualmente, o estándar de ouro para tratar a dor facetóxena é o tratamento con radiofrecuencia (1 B+). A evidencia que apoia os corticoides intraarticulares é limitada; polo tanto, debería reservarse para aqueles que non responden ao tratamento de radiofrecuencia (2 B1).

A dor facetoxénica que emana das articulacións facetarias lumbares é unha causa común de dor lumbar na poboación adulta. Goldthwaite foi o primeiro en describir a síndrome en 1911, e en xeral atribúeselle a Ghormley que acuñou o termo "síndrome da faceta" en 1933. A dor facetoxénica defínese como a dor que xorde de calquera estrutura que forme parte das articulacións facetarias, incluída a cápsula fibrosa. , membrana sinovial, cartilaxe hialina e óso.35

Máis comúnmente, é o resultado dun estrés repetitivo e/ou dun trauma acumulado de baixo nivel. Isto leva á inflamación, que pode facer que a articulación facetaria se enche de líquido e incha, o que provoca o estiramento da cápsula articular e a posterior xeración de dor.Os cambios inflamatorios 27 ao redor da articulación da faceta tamén poden irritar o nervio espiñal a través do estreitamento foraminal, obtendo ciática. Ademais, Igarashi et al. 28 descubriron que as citoquinas inflamatorias liberadas a través da cápsula ventral conxunta en pacientes con degeneración xigapofísica das articulacións poden ser parcialmente responsables dos síntomas neuropáticos en individuos con estenosis vertebral. Os factores predispositivos para a dor nas articulacións xigapofisiais inclúen a espondilolistexia / lisis, a enfermidade do disco degenerativo e a idade avanzada. 5

PRUEBAS ADICIONAIS DE CI

A taxa de prevalencia de cambios patolóxicos nas articulacións facetarias no exame radiolóxico depende da idade media dos suxeitos, da técnica radiolóxica utilizada e da definición de anormalidade. As xuntas de face degenerativas pódense visualizar mellor mediante o exame de tomografía computarizada (CT). 49

DOLOR NEUROPÁTICO

• Dor iniciada ou causada por unha lesión primaria ou disfunción no sistema nervioso somatosensorial.
• A dor neuropática adoita ser crónica, difícil de tratar e moitas veces resistente ao tratamento analxésico estándar.

Abstracto

A dor neuropática é causada por unha lesión ou enfermidade do sistema somatosensorial, incluíndo fibras periféricas (fibras A?, A? e C) e neuronas centrais, e afecta ao 7-10% da poboación en xeral. Describíronse múltiples causas de dor neuropática. É probable que a súa incidencia aumente debido ao envellecemento da poboación mundial, ao aumento da diabetes mellitus e á mellora da supervivencia do cancro despois da quimioterapia. De feito, os desequilibrios entre a sinalización somatosensorial excitadora e inhibitoria, as alteracións nas canles iónicas e a variabilidade na forma en que se modulan as mensaxes de dor no sistema nervioso central estiveron implicados na dor neuropática. Ademais, a carga da dor neuropática crónica parece estar relacionada coa complexidade dos síntomas neuropáticos, os malos resultados e as decisións de tratamento difíciles. É importante destacar que a calidade de vida dos pacientes con dor neuropática vese prexudicada debido ao aumento das prescricións de medicamentos e das visitas aos profesionais sanitarios e á morbilidade da propia dor e da enfermidade que provoca. A pesar dos retos, o progreso na comprensión da fisiopatoloxía da dor neuropática está a estimular o desenvolvemento de novos procedementos diagnósticos e intervencións personalizadas, que subliñan a necesidade dun enfoque multidisciplinar para o manexo da dor neuropática.

PATOGENESIS DO DOLOR NEUROPÁTICO

• MECANISMOS PERIFÉRICOS

• Despois dunha lesión do nervio periférico, as neuronas fanse máis sensibles e desenvolven unha excitabilidade anormal e unha sensibilidade elevada á estimulación.
• Isto é coñecido como ... Sensibilización Periférica!

• MECANISMOS CENTRALES

• Como consecuencia da actividade espontánea en curso na periferia, as neuronas desenvolven un aumento da actividade de fondo, un aumento dos campos receptivos e un aumento das respostas aos impulsos aferentes, incluíndo estímulos táctiles normais.
  Isto coñéceselle como ... Sensibilización central!

A dor neuropática crónica é máis frecuente en mulleres (8% fronte a 5.7% en homes) e en pacientes > 50 anos (8.9% fronte a 5.6% en <49 anos), e afecta máis frecuentemente a zona lumbar e membros inferiores. , pescozo e membros superiores24. As radiculopatías dolorosas lumbares e cervicais son probablemente a causa máis frecuente de dor neuropática crónica. En consonancia con estes datos, unha enquisa de >12,000 pacientes con dor crónica tanto nociceptiva como neuropática, remitida a especialistas en dor en Alemaña, revelou que o 40% de todos os pacientes experimentaron polo menos algunhas características da dor neuropática (como sensacións de ardor, entumecimiento e formigueo); os pacientes con dor de costas crónica e radiculopatía foron particularmente afectados25.

A contribución da neurofisioloxía clínica á comprensión dos mecanismos de dor de cabeza tipo tensión.

Abstracto

Ata o momento, realizáronse estudos clínicos neurofisiolóxicos sobre a dor de cabeza tensional (TTH) con dous obxectivos principais: (1) establecer se algúns parámetros neurofisiolóxicos poden actuar como marcadores de TTH e (2) investigar a fisiopatoloxía da TTH. Respecto ao primeiro punto, os resultados presentes son decepcionantes xa que algunhas anormalidades atopadas en pacientes con TTH tamén se poden observar con frecuencia en enxaqueca. Por outra banda, a neurofisioloxía clínica xogou un papel importante no debate sobre a patoxénese da TTH. Os estudos sobre a supresión exteroceptiva da contracción do músculo temporal detectaron unha disfunción da excitabilidade do tronco cerebral e do control suprasegmental. Chegouse a unha conclusión similar usando os reflexos trixeminocervicais, cuxas anomalías na TTH suxeriron unha actividade inhibitoria reducida das interneuronas do tronco encefálico, o que reflicte mecanismos anormais de control da dor endóxena. Curiosamente, a anormalidade da excitabilidade neural en TTH parece ser un fenómeno xeneralizado, non limitado aos distritos craniais. Mecanismos defectuosos similares a DNIC tamén se evidenciaron en distritos somáticos mediante estudos de reflexos de flexión nociceptivo. Desafortunadamente, a maioría dos estudos neurofisiolóxicos sobre TTH están marcados por graves fallos metodolóxicos, que deberían evitarse en futuras investigacións para aclarar mellor os mecanismos de TTH.

Referencias:

Neurofisioloxía da dor da artrite. McDougall JJ¹ Linton P.

www.researchgate.net/publication/232231610_Neurophysiology_of_Arthritis_Pain

Dor orixinaria das articulacións da face lumbar. van Kleef M¹,Vanelderen P,Cohen SP,Lataster A,Van Zundert J,Mekhail N.

A dor neuropáticaLuana Colloca,¹Taylor Ludman,¹Didier Bouhassira,²Ralf Baron,³Anthony H. Dickenson,⁴David Yarnitsky,⁵Roy Freeman,⁶Andrea Truini,⁷Nadine Attal, Nanna B. Finnerup,⁹Christopher Eccleston,^10,11Eija Kalso,¹²David L. Bennett,¹³Robert H. Dworkin,¹⁴ Srinivasa N. Raja¹⁵

A contribución da neurofisioloxía clínica á comprensión dos mecanismos de dor de cabeza tipo tensión. Rossi P1, Vollono C, Valeriani M, Sandrini G.