A xente experimenta estrés regularmente. Das preocupacións sobre finanzas ou emprego para problemas cos teus fillos ou outros significativos, ata as preocupacións sobre a condición do mundo, pode rexistrarse como estresores para moitas persoas. O estrés causa tanto aguda (inmediata) como crónica (a longo prazo) problemas de saúde, incluíndo dor lumbar, un síntoma común frecuentemente informado por moitos pacientes que sofren de estrés constante. Afortunadamente, varios enfoques de tratamento holístico, incluído o coidado quiropráctico, poden axudar a aliviar os sentimentos e os efectos do estrés e, en última instancia, guiar ás persoas a través dos métodos de xestión do estrés axeitados.

 

Síntomas de estrés

 

O estrés desencadea a loita ou a resposta do voo. A onda de adrenalina que experimenta despois de escoitar un son forte é simplemente unha das características restantes dos nosos antepasados, con medo de que ese ruído forte proviña de algo que quería comelos.

 

O estrés provoca unha serie de cambios físicos no corpo, comezando co cerebro. A frecuencia cardíaca aumenta e comeza a dirixir sangue cara ás outras extremidades. A audición e a vista se agudizan. E as glándulas adrenais comezan a secretar a adrenalina como medio para preparar o corpo para o esforzo físico. Isto é exactamente o que significa a "resposta de voo ou loita".

 

Se andas só pola noite e escoita pasos detrás de ti, a loita pola resposta de voo pode ser increíblemente efectiva para a túa seguridade. Non obstante, se experimentas un estrés prolongado, este tipo de reacción física contribúe a unha serie de problemas de saúde, como a hipertensión arterial, a diabetes, o sistema inmune comprometido e os danos nos tecidos musculares. Porque o seu corpo non recoñece que hai diferentes tipos de estrés; só sabe que o estrés representa un perigo e reacciona de conformidade.

 

Xestión do estrés con atención quiropráctica

 

A atención quiropráctica pode axudar a mellorar e xestionar moitos síntomas do estrés. Isto é porque a columna vertebral é a raíz do sistema nervioso. Os axustes da columna e as manipulacións manuais calman a resposta de loita ou voo activando o sistema parasimpático. Ademais, a quiropraxia pode aliviar a dor e a tensión muscular, mellorar a circulación e corrixir desajustes da columna vertebral. Estes beneficios combínanse para aliviar os síntomas do estrés, o que reduce o estrés que sente o paciente.

 

Unha estratexia ben redondeada

 

Os quiroprácticos guían aos seus pacientes a través dunha variedade de procedementos de xestión do estrés, incluíndo cambios na dieta, exercicios, meditación e métodos de relaxación. Unha dieta sa pode axudar ao corpo a manexar unha variedade de problemas, incluído o estrés. Seguindo unha dieta rica en froitas e verduras, proteínas fraco e carbohidratos complexos, con alimentos procesados ​​e envasados ​​mínimamente, pode mellorar significativamente a saúde xeral e o benestar. O exercicio é un apaciguador eficaz. A enerxía que gasta a través do exercicio alivia a tensión e a enerxía do estrés. Tamén libera endorfinas, que axudan a elevar o humor. O ioga é un tipo de actividade física especialmente eficaz para aliviar o estrés.

 

A meditación pode realizarse de varias maneiras e pode ser practicada por varios profesionais da saúde. Para algúns, escribir nunha revista é unha especie de meditación, mentres que outros son máis convencionais na súa estratexia. Moitas técnicas de relaxación están estreitamente ligadas á meditación, como exercicios de respiración, liberación de tensións musculares e escoitar música tranquila ou sons da natureza.

 

• Os exercicios de respiración son sinxelos e ofrecen un alivio inmediato da tensión. Comece por inhalación lenta e profunda a través do nariz mentres conta ata seis e estende o estómago. Manteña a respiración para contar catro, despois solte a respiración pola boca, contando ata seis. Repita o ciclo durante tres a cinco ocasións.
• Solte a tensión muscular mediante unha técnica coñecida como "relaxación muscular progresiva". Busca unha posición cómoda, sentada cos pés no chan ou deitado. Traballa a través de cada grupo muscular, comezando nos dedos do pé ou na cabeza, tensando o músculo para un reconto de cinco, e despois soltando. Agarde 30 minutos e despois proceda ao seguinte grupo muscular. Pregúntate como tensar os músculos do teu rostro? Para a cara, levante as cellas tan grandes como poida e sente a tensión na fronte e no coiro cabeludo. Para a parte central da túa propia cara, estreita os ollos e arruga o nariz e a boca. Finalmente, para a cara inferior, aperta os dentes e retrocede os cantos da boca.
• Os sons calmantes como a música instrumental ou os sons da natureza axudan a relaxar o corpo eo cerebro.

 

Manter un estilo de vida equilibrado e incorporar coidados de quiropraxia como estratexia de xestión do estrés é un xeito eficaz de axudar a mellorar e manexar os síntomas do estrés. A redución do estrés pode finalmente axudar a manter o benestar xeral.

 

Redución de tensión baseada en plena conciencia e terapia cognitivo-comportamental para a dor lumbar crónica: efectos similares na atención plena, catastrófica, autoeficacia e aceptación nun xuízo controlado aleatorio

 

Abstracto

 

Crese que a terapia cognitivo-conductual (TCC) mellora os problemas de dor crónica ao diminuír a catastrofización do paciente e aumentar a autoeficacia do paciente para controlar a dor. Crese que a redución do estrés baseada na atención plena (MBSR) beneficia aos pacientes con dor crónica aumentando a atención plena e a aceptación da dor. Non obstante, sábese pouco sobre como estas variables do mecanismo terapéutico se relacionan entre si ou se son afectadas diferencialmente pola MBSR fronte á CBT. Nun ensaio controlado aleatorio que comparou MBSR, TCC e atención habitual (UC) para adultos de 20 a 70 anos con dor lumbar crónica (CLBP) (N = 342), examinamos (1) as relacións de base entre as medidas de auto-catastróficas. -eficacia, aceptación e atención plena; e (2) cambios nestas medidas nos 3 grupos de tratamento. Na liña de base, a catastrofización asociouse negativamente coa autoeficacia, a aceptación e 3 aspectos da atención plena (non reactividade, non xulgar e actuar con conciencia; todos os valores P <0.01). A aceptación asociouse positivamente coas medidas de autoeficacia (P <0.01) e atención (valores P <0.05). O catastrofismo diminuíu un pouco máis despois do tratamento con MBSR que con TCC ou UC (ómnibus P = 0.002). Ambos tratamentos foron eficaces en comparación con UC para diminuír a catastrofización ás 52 semanas (ómnibus P = 0.001). Tanto na mostra aleatoria completa como na submostra de participantes que asistiron a 6 das sesións 8 MBSR ou CBT, as diferenzas entre MBSR e CBT ata 52 semanas foron poucas, de pequeno tamaño e de significación clínica cuestionable. Os resultados indican superposición de medidas catastróficas, autoeficacia, aceptación e atención plena, e efectos similares de MBSR e CBT nestas medidas entre individuos con CLBP.

 

Palabras clave: dor de costas crónica, autoeficacia, atención, aceptación, catastrofismo, TCC, MBSR

 

introdución

 

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) demostrouse eficaz e é moi recomendable para os problemas de dor crónicos. As intervencións baseadas en atención plena (MBI) tamén prometen aos pacientes con dor crónica [20] eo seu uso por esta poboación é aumentando. Comprender os mecanismos de acción dos tratamentos psicosociais para a dor e as calidades crónicas nestes mecanismos en diferentes terapias é fundamental para mellorar a eficacia e eficiencia destes tratamentos. Os mecanismos clave de acción da TCC para a dor crónica inclúen un descenso catastrófico e un aumento de auto [12,14,25,44,65-27,52] A eficacia para a xestión da dor. [6-8,56] O aumento da atención atópase considerado un mecanismo central do cambio nos MBI, [14,26,30] que tamén aumenta a aceptación da dor. aceptación e atención previa ao tratamento psicosocial ou sobre diferenzas nos efectos das TCC versus MBI nestas variables.

 

Hai algunhas evidencias que suxiren asociacións significativas entre estas variables do mecanismo terapéutico. As probas relativas ás relacións entre catastrofismo e atención plena son mixtas. Algúns estudos [10,18,46] atoparon asociacións negativas entre as medidas do catastrofismo e a atención plena da dor. Non obstante, outros non atoparon ningunha relación significativa [19] ou asociacións (inversas) entre catastrofización e algúns aspectos da atención (non xulgar, non reactividade e actuar con conciencia) pero non outros (por exemplo, observando). [18] O catastrofismo ten [15,22,60] Nunha mostra de clínica da dor, a aceptación xeral de experiencias psicolóxicas asociouse negativamente coa catastrofización e positivamente coa atención. [19] A autoeficacia da dor observouse correlacionada positivamente con aceptación e negativa coa catastroloxía. [22]

 

Ademais suxeríronse que se superponen os mecanismos de diferentes tratamentos psicosociais para a dor crónica, os aumentos de atención plena [10] e a aceptación [1,64] despois de tratamentos de dor cognitivo-comportamentais, e observáronse reducións na catastrofe despois de programas de xestión da dor baseados na atención. 17,24,37] Unha pequena investigación examinou os efectos dos MBI para a dor crónica sobre a auto-eficacia, aínda que un pequeno estudo piloto de pacientes con enxaqueca atopou maiores aumentos de autoeficacia co adestramento por redución do estrés baseado en atención concreta que co coidado habitual. [63] Non fomos capaces de identificar ningún estudo das relacións entre todas estas variables do mecanismo terapéutico ou de cambios en todas estas variables con TCC fronte a un MBI para a dor crónica.

 

O obxectivo deste estudo foi replicar e ampliar a investigación previa mediante o uso de datos dun ensaio controlado aleatorio (RCT) que comparaba MBSR, TCC e coidados habituais (UC) para dor lumbar crónica (CLBP) [12] para examinar: (1) as relacións de base entre as medidas de atención e catastrofización da dor, auto-eficacia e aceptación; e (2) cambios a curto e longo prazo con estas medidas nos grupos de tratamento 3. Baseado na teoría e na investigación previa, fixo a hipótese de que: (1) no inicio, a catastrofización estaría inversamente relacionada coa aceptación, autoeficacia e as dimensións de atención plena (non reactividade, non xulgar, actuando con conciencia) 3, pero non asociado á dimensión observadora da atención; (2) ao comezo, a aceptación estaría asociada positivamente coa autoeficacia; e (3) desde a liña de base ata as semanas 26 e 52, a aceptación ea atención plena aumentarían máis con MBSR que con CBT e UC, e a catastrofización diminuiría máis e a autoeficacia aumentaría máis coa TCC que con MBSR e UC.

 

Methods

 

Configuración, Participantes e Procedementos

 

Os participantes no estudo inscribíronse nun ECA que comparaba o grupo MBSR, grupo CBT e UC para dores de costas crónicas non específicas entre setembro de 2012 e abril de 2014. Anteriormente informamos de detalles dos métodos de estudo, [13] Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) diagrama de fluxo, [12] e resultados. [12] En resumo, os participantes foron recrutados en Group Health, un sistema sanitario integrado no estado de Washington e en envíos a residentes de comunidades atendidas por Group Health. Os criterios de elegibilidade incluíron a idade de 20 a 70 anos, a dor nas costas durante polo menos 3 meses, a molestia da dor valorada polo paciente durante a semana anterior? 4 (escala 0-10) e a interferencia da dor valorada polo paciente con actividades durante a semana anterior? 3 (Escala 0-10). Usamos a clasificación internacional de enfermidades, a novena revisión, a modificación clínica (ICD-9-CM) 43 códigos de diagnóstico dos rexistros médicos electrónicos (EMR) das visitas do ano anterior e a selección telefónica para excluír pacientes con causas específicas de dor lumbar. Os criterios de exclusión tamén incluíron o embarazo, a cirurxía da columna vertebral nos 2 anos anteriores, a compensación ou litixio por discapacidade, o diagnóstico de fibromialxia ou cancro, outras afeccións médicas importantes, os plans para ver a un médico especialista en dor de costas, a imposibilidade de ler ou falar inglés e a participación nun Tratamento do corpo mental para as dores nas costas no último ano. Os participantes potenciais dixéronlles que serían aleatorizados a un dos "dous programas de autoxestión da dor de uso amplo que se atoparon útiles para reducir a dor e facilitar a realización de actividades diarias ou para continuar coidados habituais. Os asignados a MBSR ou CBT descoñecían o tratamento específico que recibirían ata a primeira sesión de intervención. O estudo foi aprobado polo comité de revisión institucional de Health Group e todos os participantes deron o consentimento informado.

 

Os participantes foron aleatorizados ás condicións MBSR, CBT ou UC. A aleatorización estratificouse en función do valor inicial do resultado primario, unha versión modificada do Roland Disability Questionnaire (RDQ), [42] en 2 grupos de estratificación de limitación física relacionados coa dor nas costas: moderada (puntuación RDQ? 12 no 0 - 23 escala) e alto (puntuacións RDQ? 13). Para mitigar a posible decepción por non ser aleatorizados a CBT ou MBSR, os participantes aleatorios a UC recibiron unha compensación de $ 50. Os datos foron recollidos dos participantes en entrevistas telefónicas asistidas por ordenador por persoal adestrador capacitado. Todos os participantes recibiron 20 dólares por cada entrevista completada.

 

Medidas

 

Os participantes proporcionaron información descritiva nas entrevistas de selección e de base e completaron as medidas de estudo no inicio (antes da aleatorización) e 8 (post-tratamento), 26 (o punto final do estudo principal) e 52 semanas despois da aleatorización. Os participantes tamén completaron un subconxunto das medidas en semanas 4, pero estes datos non foron examinados para o informe actual.

 

Medidas descritivas e covariables

 

A entrevista de cribado e de base valorou, entre outras variables non analizadas para o presente estudo, as características sociodemográficas (idade, xénero, raza, etnia, educación, situación laboral); duración da dor (definida como a duración dun período de 1 ou máis semanas sen dor lumbar); e número de días con dores nas costas nos últimos 6 meses. Neste informe, describimos a mostra ao inicio destas medidas e das medidas de resultado primarias no ECA: o cuestionario de discapacidade Roland-Morris modificado (RDQ) [42] e unha valoración numérica de molestias nas dorses. O RDQ, unha medida moi utilizada das limitacións funcionais relacionadas coa dor nas costas, pregunta se 24 actividades específicas están limitadas hoxe por dor nas costas (si ou non). [45] Usamos unha versión modificada que incluía 23 elementos [42] e preguntamos sobre a semana anterior e non só hoxe. A molestia nas costas mediuse polas valoracións dos participantes de como resultou molesta a súa dor nas costas durante a semana anterior nunha escala de valoración numérica de 0 a 10 (0 = "nada molesta" e 10 = "extremadamente molesta"). As covariables do informe actual foron as mesmas que nas nosas análises previas dos efectos das intervencións nos resultados: [12] idade, xénero, educación e duración da dor (menos dun ano fronte a polo menos un ano desde que experimentou 1 semana sen dor lumbar). Decidimos a priori controlar estas variables debido ao seu potencial para afectar as medidas do mecanismo terapéutico, a resposta dos participantes ao tratamento e / ou a probabilidade de obter información de seguimento.

 

Medidas dos mecanismos terapéuticos potenciais

 

Atención. A atención plena definiuse como a conciencia que xorde ao momento presente mediante unha atención intencionada e sen xuízo. [29] Administramos 4 subescalas do Five Facet Mindfulness Questionnaire-Short Form (FFMQ-SF): [5] Observar (notar experiencias internas e externas; 4 ítems); Actuando con conciencia (atendendo ás actividades actuais, en contraste con comportarse automaticamente mentres a atención se centra noutros lugares; 5 elementos); Non reactividade (non reactividade ás experiencias interiores: permitir que xurdan e pensen sentimentos e sentimentos sen apego nin aversión; 5 elementos); e Non xulgar (non xulgar as experiencias internas: participar nunha postura non avaliativa cara aos pensamentos, emocións e sentimentos; escala de 5 ítems; con todo, unha pregunta ["Fago xuízos sobre se os meus pensamentos son bos ou malos") ] inadvertidamente non se preguntou.). Demostrouse que o FFMQ-SF é fiable, válido e sensible aos cambios. [5] Os participantes valoraron a súa opinión sobre o que normalmente é certo para eles en termos da súa tendencia a estar atentos na súa vida diaria (escala de 1 = "nunca ou moi raramente verdadeira" a 5 = "moi a miúdo ou sempre verdadeira"). Para cada escala, a puntuación calculouse como a media dos ítems respondidos e, polo tanto, o rango posible foi 1-5, con puntuacións máis altas que indican niveis máis altos da dimensión de atención. Os estudos previos empregaron puntuacións sumas en vez de medios, pero eliximos usar puntuacións medias dada a maior facilidade de interpretación.

 

Dolor catastrófico. A Pain Catastrophizing Scale (PCS) é unha medida de 13 elementos que avalía o catastrofismo relacionado coa dor, incluíndo ruminación, aumento e impotencia. [50] Os participantes valoraron o grao en que tiveron certos pensamentos e sentimentos cando experimentaron dor (escala de 0 = "en absoluto" a 4 = "todo o tempo"). As respostas do ítem sumáronse para obter unha puntuación total (rango posible = 0-52). Puntuacións máis altas indican un maior respaldo ao pensamento catastrófico en resposta á dor.

 

Aceptación da dor. O cuestionario de aceptación da dor crónica-8 (CPAQ-8), unha versión de 8 elementos do cuestionario de aceptación da dor crónica (CPAQ) de 20 elementos, demostrou ser fiable e válido. [22,23] Ten dúas escalas: Compromiso con actividades (AE; participación en actividades da vida de xeito normal aínda que se experimenta dor) e dispoñibilidade para a dor (PW; desvinculación dos intentos de controlar ou evitar a dor). Os participantes valoraron elementos nunha escala de 2 ("nunca verdadeiro") a 0 ("sempre verdadeiro"). As respostas dos ítems sumáronse para crear puntuacións para cada subescala (rango posible 6-0) e o cuestionario xeral (rango posible 24-0). Puntuacións máis altas indican un maior compromiso de actividade / disposición de dor / aceptación da dor. Investigacións previas suxiren que as dúas subescalas están moderadamente correlacionadas e que cada unha contribúe de xeito independente á predición do axuste en persoas con dor crónica. [48]

 

Autoeficacia da dor. O Cuestionario de autoeficacia da dor (PSEQ) consta de 10 elementos que avalían a confianza dos individuos na súa capacidade para enfrontarse á súa dor e participar en actividades a pesar da súa dor, clasificados cada un nunha escala de 0 = "nada confiado" ata 6 = "Completamente confiado." [39] Demostrouse que o cuestionario é válido, fiable e sensible aos cambios. [39] As puntuacións dos ítems resúmense para obter unha puntuación total (rango posible 0-60); puntuacións máis altas indican unha maior autoeficacia.

 

Intervencións

 

As intervencións de 2 eran comparables en formato (grupo), duración, frecuencia e número de participantes por grupo de grupos. As intervencións de MBSR e CBT consistían en sesións 8-hora semanais de 2 complementadas por actividades na casa. Para cada intervención desenvolvemos un manual de terapeuta / instrutor e un libro de participantes, tanto con contido estructurado e detallado para cada sesión. En cada intervención, aos participantes asignáronse actividades a domicilio e houbo énfase na incorporación do contido de intervención na súa vida diaria. Os participantes recibiron materiais para ler na casa e CDs con contido relevante para a práctica na casa (por exemplo, meditación, exploración corporal e ioga en MBSR; exercicios de relaxación e imaxes en TCC). Publicamos previamente descricións detalladas de ambas as intervencións, [12,13] pero descríbeas brevemente aquí.

 

MBSR

 

A intervención MBSR foi modelada de cerca despois do programa orixinal desenvolvido por Kabat-Zinn [28] e baseado no manual do instrutor 2009 MBSR. [4] Constaba de sesións semanais 8 e un retiro opcional de 6-hora entre as sesións 6th e 7th. O protocolo incluíu a formación experimental na meditación atenta e no ioga consciente. Todas as sesións incluían exercicios de atención plena (por exemplo, exploración corporal, meditación sentada) e movemento consciente (o máis comúnmente, o ioga).

 

CBT

 

O protocolo CBT do grupo incluíu as técnicas máis comunmente aplicadas na TCC para CLBP [20,58] e usadas en estudos anteriores. [11,33,41,51,53-55,57,61] A intervención incluíu: (1) educación sobre (a) dor crónica, (b) pensamentos inadaptados (incluíndo catástrofes) e crenzas (por exemplo, incapacidade para controlar a dor, dano igual a dano) comúns entre individuos con dor crónica, (c) as relacións entre pensamentos e reaccións emocionais e físicas, (d) hixiene do sono e (e) prevención e mantemento de recaídas de ganancias; e (2) instrución e práctica para identificar e desafiar pensamentos inútiles, xerando avaliacións alternativas máis precisas e útiles, establecendo e traballando cara a metas de comportamento, respiración abdominal e técnicas de relaxación progresiva do músculo, ritmo de actividade, detención de pensamentos e técnicas de distracción. afrontar auto-declaracións e facer fronte ás dor de dor. Ningunha destas técnicas incluíuse na intervención do MBSR, e as técnicas de meditación e ioga non se incluíron na TCC. Os participantes da CBT tamén recibiron un libro (The Pain Survival Guide [53]) e pedíronlles ler capítulos específicos entre as sesións. Durante cada sesión, os participantes completaron un plan de acción persoal para realizar actividades entre as sesións.

 

Atención habitual

 

Os pacientes asignados a UC non recibiron adestramento MBSR nin TCC como parte do estudo e recibiron calquera tipo de asistencia médica que recibirían habitualmente durante o período de estudo.

 

Instrutores / terapeutas e seguimento da fidelidade do tratamento

 

Como xa se informou anteriormente, [12] todos os instrutores de 8 MBSR recibiron adestramento formal para ensinar MBSR do Centro para a Atención na Universidade de Massachusetts ou unha formación equivalente e tiveron unha experiencia previa de ensinar MBSR. A intervención de TCC foi realizada por psicólogos con licenza de nivel 4 con experiencia previa na prestación de TCC individuais e en grupo a pacientes con dor crónica. Detalles do adestramento e supervisión do instrutor e seguimento da fidelidade do tratamento foron proporcionados previamente. [12]

 

Análises estatísticas

 

Usamos estatísticas descritivas para resumir as características de base observadas por grupo de aleatorización, por separado para toda a mostra aleatoria e a submostra de participantes que asistiron a 6 ou máis das clases de intervención 8 (grupos MBSR e CBT só). Para examinar as asociacións entre as medidas terapéuticas do mecanismo basal, calculamos as correlacións de Spearman rho para cada par de medidas.

 

Para estimar os cambios ao longo do tempo nas variables do mecanismo terapéutico, construímos modelos de regresión lineal co cambio da liña de base como a variable dependente e incluímos todos os puntos de tempo post-tratamento (semanas 8, 26 e 52) no mesmo modelo. Estimouse un modelo separado para cada medida de mecanismo terapéutico. De acordo co noso enfoque para analizar os resultados no RCT, [12] axustamos os valores de idade, sexo, educación e valores de referencia da duración do dor, a molestia por dor, o RDQ modificado e o mecanismo terapéutico que mide o interese nese modelo. Para estimar o efecto do tratamento (diferenza entre os grupos en canto á medida do mecanismo terapéutico) en cada momento, os modelos incluían efectos principais para o grupo de tratamento (CBT, MBSR e UC) e punto de tempo (semanas 8, 26 e 52) , e termos para as interaccións entre estas variables. Usamos ecuacións de estimación xeneralizadas (GEE) [67] para axustarse aos modelos de regresión, tendo en conta a posible correlación entre medidas repetidas de participantes individuais. Para ter en conta o potencial de sesgo causado polo desgaste diferencial en grupos de tratamento, a nosa análise primaria utilizou un enfoque de modelaxe GEE en pasos 2 para imputar datos perdidos sobre as medidas do mecanismo terapéutico. Esta aproximación usa un cadro de modelo de mestura de patróns para a non-resposta non ignorable e axusta as estimacións de varianza nos parámetros do modelo de resultado final para ter en conta o uso de datos imputados. [62] Tamén, como análise de sensibilidade, realizamos nuevamente as análises de regresión con datos observados en lugar de imputados para avaliar se o uso de datos imputados tivo un efecto substancial nos resultados e permitir a comparación directa con outros estudos publicados.

 

A análise primaria incluíu a todos os participantes aleatorios, usando un enfoque de intención de tratar (ITT). Repetimos as análises de regresión empregando a submostra de participantes que foron aleatorizados a MBSR ou CBT e que asistiron polo menos a 6 das 8 sesións do seu tratamento asignado ("como se trata" ou "por protocolo"). Para fins descritivos, empregando modelos de regresión para a mostra ITT con datos imputados, estimamos as puntuacións medias (e os seus intervalos de confianza do 95% [IC]) nas variables do mecanismo terapéutico en cada punto de tempo axustado por idade, xénero, educación e valores base de duración da dor, molestia da dor e RDQ modificado.

 

Para proporcionar o contexto para interpretar os resultados, usamos probas-T e probas chi-cadrados para comparar as características básicas dos participantes que o fixeron e non completaron polo menos 6 das sesións de intervención 8 (grupos MBSR e TCC combinados). Comparamos a participación de intervencións por grupo, usando unha proba de chi-cadrado para comparar as proporcións de participantes asignados ao azar a MBSR versus TCC que completaron polo menos 6 das sesións 8.

 

Insight do Dr. Alex Jimenez

O estrés é principalmente unha parte da resposta de "loita ou fuxida" que axuda o corpo a prepararse eficazmente para o perigo. Cando o corpo entra nun estado de tensión ou tensión mental ou emocional debido a circunstancias adversas ou moi esixentes, segrega unha complexa mestura de hormonas e produtos químicos, como adrenalina, cortisol e norepinefrina, co fin de preparar o corpo para acción psicolóxica. Aínda que o estrés a curto prazo nos proporciona a vantaxe necesaria para mellorar o noso rendemento xeral, o estrés a longo prazo asociouse a unha variedade de problemas de saúde, incluíndo dor lumbar e ciática. Demostrouse que os métodos e técnicas de xestión do estrés, incluíndo a meditación e o coidado quiropráctico, axudan a mellorar os resultados do tratamento da dor lumbar e da ciática. O seguinte artigo analiza varios tipos de tratamentos de xestión do estrés e describe o seu efecto sobre a saúde e o benestar en xeral.

 

Resultados

 

Características da mostra de estudo

 

Como xa se informou anteriormente, [12] entre os individuos de 1,767 que manifestaron interese no estudo e foron seleccionados para seren elixibles, 1,425 foron excluídos (o máis comúnmente debido á dor non presente durante máis de 3 meses e incapacidade para asistir ás sesións de intervención). Os individuos 342 restantes inscribíronse e foron aleatorios. Entre os individuos 342 aleatorizados, 298 (87.1%), 294 (86.0%) e 290 (84.8%) completaron as avaliacións de 8, 26 e 52, respectivamente.

 

A táboa 1 mostra as características da mostra no inicio. Entre todos os participantes, a idade media era 49 anos, 66% eran mulleres, e 79% reportou ter dor nas costas durante polo menos un ano sen unha semana sen dor. En media, as puntuacións de PHQ-8 estaban no límite para a severidade leve dos síntomas depresivos. [32] As puntuacións medias na escala de catástrofes contra a dor (16-18) estiveron por baixo dos distintos puntos de corte suxeridos para catastrofismo clínicamente relevante (por exemplo, 24,47 3049) . As puntuacións da escala de autoeficacia da dor foron algo máis altas en media (sobre puntos de 5 na escala 0-60) na nosa mostra en comparación cos pacientes de atención primaria con dor lumbar inscritos nun TCC en grupo de avaliación de RCT en Inglaterra, [33] e sobre puntos 15 máis altos que entre os individuos con dor crónica que asisten a un programa de xestión da dor baseado en atención plena en Inglaterra. [17]

 

 

Preto da metade dos participantes aleatorios a MBSR (50.9%) ou CBT (56.3%) asistiron polo menos a 6 sesións do tratamento asignado; a diferenza entre tratamentos non foi estatisticamente significativa (proba chi cadrado, P = 0.42). Na liña base, os aleatorios a MBSR e CBT que completaron polo menos 6 sesións, en comparación cos que non o fixeron, eran significativamente maiores (media [DE] = 52.2 [10.9] fronte a 46.5 [13.0] anos) e informaron de niveis significativamente máis baixos molestias na dor (media [DE] = 5.7 [1.3] fronte a 6.4 [1.7]), discapacidade (media [DE] RDQ = 10.8 [4.5] fronte a 12.7 [5.0]), depresión (media [DE] PHQ-8 = 5.2 [ 4.1] fronte a 6.3 [4.3]), e catastrófica (media [DE] PCS = 15.9 [10.3] fronte a 18.9 [9.8]), e significativamente maior autoeficacia da dor (media [DE] PSEQ = 47.8 [8.3] fronte a 43.2 [ 10.3]) e aceptación da dor (CPAQ-8 media da puntuación total [DE] = 31.3 [6.2] fronte a 29.0 [6.7]; CPAQ-8 Media de vontade de dor [DE] = 12.3 [4.1] fronte a 10.9 [4.8]) (todos os P -valores <0.05). Non diferiron significativamente en ningunha outra variable que se mostra na táboa 1.

 

Asociacións de referencia entre as medidas do mecanismo terapéutico

 

A táboa 2 mostra as correlacións de Spearman entre as medidas do mecanismo terapéutico no inicio. Confirmáronse as nosas hipóteses sobre as relacións de base entre estas medidas. A catastrofización correlacionouse negativamente con 3 dimensións de atención plena (rho sen reactividade = 0.23, rho sen xulgar = 0.30 e actuando con conciencia rho = 0.21; todos os valores P <0.01), pero non asociado á dimensión de observación de atención plena (rho =? 0.01). A catastrofización tamén se correlacionou negativamente coa aceptación (puntuación total CPAQ-8 rho =? 0.55, subescala de vontade de dor rho =? 0.47, subescala de actividade Engagement rho =? 0.40) e autoeficacia da dor (rho =? 0.57) (todos os valores P <0.01). Finalmente, a autoeficacia da dor correlacionouse positivamente coa aceptación da dor (puntuación total CPAQ-8 rho = 0.65, subescala de vontade de dor rho = 0.46, subescala de actividade de compromiso rho = 0.58; todos os valores P <0.01).

 

 

Diferenzas de grupos de tratamento nos cambios nas medidas do mecanismo terapéutico entre todos os participantes aleatorios

 

A táboa 3 mostra os cambios medios axustados desde o inicio en cada grupo de estudo e as diferenzas medias axustadas entre os grupos de tratamento nas medidas do mecanismo terapéutico en cada seguimento en toda a mostra aleatoria. A figura 1 mostra as puntuacións medias de PCS axustadas para cada grupo en cada momento. Ao contrario da nosa hipótese de que a catastrofización diminuiría máis coa CBT que coa MBSR, a catastrofización (puntuación PCS) diminuíu significativamente máis do pre- ao post-tratamento no grupo MBSR que no grupo CBT (MBSR versus media axustada á CBT [IC 95%]) diferenza de cambio =? 1.81 [? 3.60,? 0.01]). A catástrofe tamén diminuíu significativamente máis en MBSR que en UC (diferenza de variación media modificada [IC do 95%) [IC do 3.30%] =? 5.11 [? 1.50,? 26]), mentres que a diferenza entre TCC e UC non foi significativa. Ás 52 semanas, os grupos de tratamento non diferiron significativamente no cambio na catastrofización da liña de base. Non obstante, ás XNUMX semanas, os grupos MBSR e CBT mostraron diminucións significativamente maiores que os do grupo UC e non houbo diferenzas significativas entre MBSR e CBT.

 

 

 

A figura 2 mostra as puntuacións medias axustadas de PSEQ para cada grupo en cada momento. A nosa hipótese de que a autoeficacia aumentaría máis coa TCC que coa MBSR e coa UC só se confirmou parcialmente. A autoeficacia (puntuacións PSEQ) aumentou significativamente máis desde o pre- ata o post-tratamento con TCC que con TUC, pero non con TCC en relación ao grupo MBSR, que tamén aumentou significativamente máis que o grupo de TCC (media axustada [95% CI] diferenza no cambio en PSEQ respecto á liña base para TCC versus UC = 2.69 [0.96, 4.42]; TCC versus MBSR = 0.34 [? 1.43, 2.10]; MBSR fronte a UC = 3.03 [1.23, 4.82]) (Táboa 3). A proba omnibus para diferenzas entre grupos no cambio de autoeficacia non foi significativa ás 26 ou 52 semanas.

 

 

A nosa hipótese de que a aceptación aumentaría máis co MBSR que coa CBT e coa UC generalmente non se confirmou. A proba de omnibus para as diferenzas entre os grupos non foi significativa para a subescala de CPAQ-8 total ou a actividade en calquera momento (táboa 3). A proba da subescala de vontade do dor foi significativa só en semanas de 52, cando os grupos de MBSR e de TCC mostraron maiores aumentos en comparación coa UC, pero non en comparación entre si (diferenza de cambio axustada [95% CI] para MBSR versus UC = 1.15 [0.05, 2.24]; CBT versus UC = 1.23 [0.16, 2.30]).

 

A nosa hipótese de que a atención plena aumentaría máis coa MBSR que coa CBT confirmouse parcialmente. Os grupos MBSR e CBT mostraron maiores aumentos en comparación coa UC na escala de non-reactividade FFMQ-SF en semanas 8 (MBSR versus UC = 0.18 [0.01, 0.36]; CBT versus UC = 0.28 [0.10, 0.46]), pero as diferenzas en seguimentos posteriores non foron estatisticamente significativas (Táboa 3, Figura 3). Houbo un aumento significativamente maior na escala de non xulgar con MBSR versus TCC (media axustada [95% CI] diferenza de cambio = 0.29 [0.12, 0.46]) así como entre MBSR e UC (0.32 [0.13, 0.50]) en semanas 8, pero non hai diferenza significativa entre grupos nos momentos posteriores (Figura 4). A proba de todas as diferenzas entre os grupos non foi significativa para as escalas de actuación con conciencia ou observación en calquera momento.

 

 

 

As análises de sensibilidade utilizando datos observados e non imputados produciron resultados case idénticos, con excepcións menores de 2. A diferenza entre MBSR e TCC no cambio na catastrofización en semanas 8, aínda que similar en magnitude, deixou de ser estatisticamente significativa debido aos pequenos cambios no intervalo de confianza. En segundo lugar, a proba de omnibus para a escala de dor de CPAQ-8 nas semanas 52 xa non era significativa estatisticamente (P = 0.07).

 

Diferenzas no grupo de tratamento nos cambios nas medidas do mecanismo terapéutico entre os participantes aleatorios para o TCC ou MBSR que completaron polo menos as sesións 6

 

A táboa 4 mostra o cambio medio axustado desde a liña base e as diferenzas medias axustadas entre grupos nas medidas do mecanismo terapéutico ás 8, 26 e 52 semanas para os participantes que foron aleatorizados a MBSR ou CBT e completaron 6 ou máis sesións do tratamento asignado. As diferenzas entre MBSR e CBT foron similares en tamaño ás da mostra ITT. Só houbo algunhas diferenzas na significación estatística das comparacións. En contraste cos resultados empregando a mostra ITT, a diferenza entre MBSR e CBT en catastrofismo (PCS) ás 8 semanas xa non era estatisticamente significativa e ás 52 semanas, o grupo CBT aumentou significativamente máis que o grupo MBSR no FFMQ-SF Escala de observación (diferenza media axustada no cambio desde o inicio para MBSR versus CBT =? 0.30 [? 0.53,? 0.07]). As análises de sensibilidade empregando datos observados e non imputados non deron diferenzas significativas nos resultados.

 

 

Conversa

 

Nesta análise de datos dun RCT que comparaba MBSR, CBT e UC para CLBP, as nosas hipóteses de que o MBSR e CBT afectarían de xeito diferencial as medidas de construcións que se consideran mecanismos terapéuticos xeralmente non se confirmaron. Por exemplo, a nosa hipótese de que a atención plena aumentaría máis coa MBSR que coa CBT confirmouse por só que 1 de 4 mide as facetas da atención (non xulgando). Outra faceta, actuando con conciencia, aumentou máis coa TCC que con MBSR nas semanas 26. As dúas diferenzas eran pequenas. O aumento da atención plena despois dun programa de dor multidisciplinar baseado en TCC [10] foi informado anteriormente; As nosas conclusións apoian aínda máis a visión de que tanto o MBSR como o TCC aumentan a atención a curto prazo. Non atopamos efectos a longo prazo de ningún tratamento relativo á UC na atención.

 

Tamén en contra da hipótese, a catastrofización diminuíu máis despois do tratamento con MBSR que coa TCC. Non obstante, a diferenza entre os tratamentos foi pequena e non estatisticamente significativa en seguimentos posteriores. Os dous tratamentos foron eficaces en comparación coa UC na diminución das catastrofas en semanas 52. Aínda que estudos anteriores demostraron reducións na catastrofización tras ambos os programas de xestión da dor baseada en CBT [35,48,56,57] e [17,24,37] o noso é o primeiro en demostrar descensos semellantes nos dous tratamentos, con efectos ata o ano 1.

 

Se demostrou que o aumento da autoeficacia está asociado a melloras na intensidade e no funcionamento da dor, [6] e un importante mediador dos beneficios da TCC. [56] Con todo, ao contrario da nosa hipótese, a autoeficacia da dor non aumentou máis coa TCC que con MBSR en calquera momento. Comparado con UC, houbo aumentos significativamente maiores na autoeficacia con MBSR e TCC despois do tratamento. Estes resultados reflicten os resultados anteriores dos efectos positivos da TCC, incluíndo a TCC de grupo para a dor de costas, [33] sobre a auto-eficacia. [3,56,57] Poucas investigacións analizaron os cambios de autoeficacia tras MBI para a dor crónica, aínda que a autoeficacia aumentou máis con MBSR que cos coidados habituais de pacientes con enxaqueca nun estudo piloto [63] e máis con MBSR que con educación para a saúde para CLBP nun RCT. [37] Os nosos resultados engaden ao coñecemento nesta área, indicando que MBSR ten beneficios a curto prazo. para a autoeficacia da dor similar ás da TCC.

 

Os estudos previos descontrolados atoparon aumentos equivalentes na aceptación da dor despois da TCC e do grupo de aceptación e compromiso do grupo (que, a diferenza da TCC tradicional, promove específicamente a aceptación da dor), e aumentou a aceptación despois do tratamento multidisciplinar baseado en TCC. [64] No noso ECA, a aceptación aumentou en todos os grupos ao longo do tempo, só a diferenza estatística significativa de 1,2 entre os grupos 1 a través das medidas de aceptación de 3 e os puntos de tempo de seguimento de 3 (un incremento maior tanto con MBSR como con CBT que coa UC sobre a subsegna de vontade de dor en semanas de 3). Isto suxire que a aceptación pode aumentar ao longo do tempo, independentemente do tratamento, aínda que isto debe confirmarse en investigacións adicionais.

 

Dúas posibilidades poderían explicar os nosos descubrimentos informados con anterioridade de efectividade xeralmente similar de MBSR e CBT para CLBP: [12] (1) os efectos do tratamento sobre os resultados debéronse a mecanismos terapéuticos diferentes, pero igualmente eficaces, ou (2) os tratamentos tiñan efectos similares nos mesmos mecanismos terapéuticos. Os nosos achados actuais apoian esta última visión. Ambos tratamentos poden mellorar a dor, a función e outros resultados a través de diferentes estratexias que diminúen as visións dos individuos sobre a súa dor como ameazantes e perturbadoras e fomentan a participación na actividade a pesar da dor. MBSR e TCC difiren no contido, pero ambos inclúen técnicas de relaxación (por exemplo, relaxación muscular progresiva en TCC, meditación en TBS, técnicas de respiración en ambos) e estratexias para diminuír o valor de ameaza da dor (educación e reestruturación cognitiva en TCC, aceptación de experiencias sen reactividade ou xuízo en MBSR). Así, aínda que a TCC fai fincapé nas habilidades de aprendizaxe para controlar a dor e diminuír as respostas emocionais negativas, e a MBSR enfatiza a atención plena e a meditación, ambos tratamentos poden axudar aos pacientes a relaxarse, reaccionar menos negativamente á dor e ver os pensamentos como procesos mentais e non como representacións precisas da realidade, obtendo así unha diminución da angustia emocional, a evitación da actividade e a molestia da dor.

 

As nosas análises tamén revelaron a superposición entre as medidas de diferentes construcións que se cren que median os efectos da MBSR e a TCC nos resultados da dor crónica. Segundo a hipótese, antes do tratamento, a catastrofización da dor asociouse negativamente coa autoeficacia da dor, a aceptación da dor e as dimensións de atención plena (non reactividade, non xulgar e actuar con conciencia) e a aceptación da dor asociouse positivamente coa dor propia. -eficacia. A aceptación e autoeficacia da dor tamén se asociaron positivamente con medidas de atención. Os nosos resultados son consistentes coas observacións previas de asociacións negativas entre medidas de catastrofismo e aceptación, correlacións negativas entre 3 e medidas de catastrofismo e atención, [15,19,60] e asociacións positivas entre medidas de aceptación e atención da dor [10,46,18]

 

Como grupo, na medida en que estas medidas reflicten as súas construcións desexadas, estes descubrimentos soportan unha visión de catastrofización asociada inversamente con dúas construcións relacionadas que reflicten a participación en actividades habituais a pesar da dor pero difiren no énfasis na retirada dos intentos de controlar a dor: dor aceptación (desconexión dos intentos de controlar a dor e participación en actividades a pesar da dor) e autoeficacia (confianza na capacidade de controlar a dor e participar en actividades habituais). A similitude dalgúns cuestionarios apoia esta opinión e contribúe probablemente ás asociacións observadas. Por exemplo, tanto o CPAQ-8 como o PSEQ conteñen elementos sobre como facer actividades normais a pesar da dor. Ademais, existe unha base empírica e conceptual para unha visión catastrófica (centrarse na dor con respostas cognitivas e afectivas altamente negativas) como tamén asociada inversamente coa atención plena (é dicir, a conciencia de estímulos sen xuízo ou reactividade) e para ver a atención como consistente con, pero distinta de, aceptación e autoeficacia. Necesítanse máis traballos para aclarar as relacións entre estas construcións teóricas e ata que punto as súas medidas avalían (a) construcións relacionadas pero teóricamente e clínicamente distintas contra (b) diferentes aspectos dunha construción teórica xeral.

 

É posible que a MBSR e a CBT afecten diferencialmente a mediadores importantes que non se valoraron neste estudo. Os nosos resultados resaltan a necesidade de investigacións posteriores para identificar de xeito máis definitivo os mediadores dos efectos da MBSR e da TCC en diferentes resultados da dor, desenvolver medidas que avalien estes mediadores de xeito máis completo e eficiente, comprender mellor as relacións entre as variables do mecanismo terapéutico que afectan os resultados (por exemplo, A diminución da catastrofización pode mediar no efecto da atención plena sobre a discapacidade [10]) e perfeccionar os tratamentos psicosociais para ter un impacto máis eficaz e eficiente nestes mediadores. A investigación tamén é necesaria para identificar as características do paciente asociadas coa resposta a diferentes intervencións psicosociais para a dor crónica.

 

Varias limitacións do estudo merecen discusión. Os participantes tiveron baixos niveis básicos de angustia psicosocial (por exemplo, catastrofización, depresión) e estudamos a TCC de grupo, que demostrou eficacia, eficiencia de recursos [33,40,55] e posibles beneficios sociais, pero que poden ser menos eficaces que a TCC individuais. ] Os resultados poden non xeneralizarse a poboacións máis en dificultades (por exemplo, pacientes con clínica de dor), o que tería máis espazo para mellorar as medidas de funcionamento inadaptado e un maior potencial de tratamentos para afectar estas medidas de xeito diferencial, ou a comparacións de MBSR con TCC individuais.

 

Só algo máis da metade dos participantes aleatorios a MBSR ou CBT asistiron polo menos a 6 das 8 sesións. Os resultados poden diferir nos estudos con maiores taxas de adherencia ao tratamento; con todo, os nosos resultados nas análises "como se tratan" xeralmente reflicten os das análises ITT. Demostrouse que a adherencia ao tratamento está asociada aos beneficios da TCC para a dor lumbar crónica [31] e a MBSR. [9] É necesaria unha investigación para identificar xeitos de aumentar a asistencia á sesión de MBSR e TCC e para determinar se os efectos do tratamento sobre o mecanismo terapéutico e as variables de resultado se fortalecen cunha maior adherencia e práctica.

 

Finalmente, as nosas medidas poden non capturar adecuadamente as construcións desexadas. Por exemplo, as nosas medidas de aceptación da atención e dor foron formas curtas de medidas orixinais; aínda que estas formas curtas demostraron fiabilidade e validez, as medidas orixinais ou outras medidas destas construcións poderían ter un comportamento diferente. Lauwerier et al. [34] observan varios problemas coa escala de dor de CPAQ-8, incluíndo a sub-representación de elementos de disposición para a dor. Ademais, a aceptación da dor mídese de xeito diferente en diferentes medidas de aceptación da dor, posiblemente reflectindo diferenzas nas definicións. [34]

 

En resumo, este é o primeiro estudo en analizar as relacións entre as medidas dos mecanismos hipotetizados clave da MBSR e TCC para a dor crónica - catastrofización da atención e da dor, autoeficacia e aceptación - e para examinar os cambios nestas medidas entre os participantes nun comparativo. MBSR e TCC para a dor crónica. A medida catastrófica asociouse inversamente con medidas de aceptación, autoeficacia e atención plena, moderadamente interrelacionadas. Nesta mostra de individuos con niveis xeralmente baixos de angustia psicosocial no inicio do estudo, MBSR e TCC tiveron efectos semellantes e curtos a longo prazo sobre estas medidas. As medidas de catastrofismo, aceptación, autoeficacia e atención poden tocar diferentes aspectos dun continuo de respostas cognitivas, afectivas e de comportamento á dor, con catastrofismo e evitación de actividade nun extremo do continuo e participación continua en actividades habituais e falta de reactividade cognitiva e afectiva negativa á dor no outro. Tanto a MBSR como a CBT poden ter beneficios terapéuticos ao axudar a individuos con dor crónico a pasar do primeiro ao segundo. Os nosos resultados suxiren o potencial de refinar tanto as medidas como os modelos de mecanismos de tratamento da dor psicosocial para capturar de forma máis completa e eficiente construcións clave importantes na adaptación á dor crónica.

 

Resumo

 

MBSR e TCC tiveron efectos similares a curto e longo prazo en medidas de atención e catastrofización da dor, autoeficacia e aceptación.

 

Grazas

 

A investigación informada nesta publicación contou co apoio do Centro Nacional para a Saúde Complementaria e Integrativa dos Institutos Nacionais de Saúde co número de premio R01AT006226. Os resultados preliminares relacionados con este estudo presentáronse nun póster na 34a reunión anual da American Pain Society, Palm Springs, maio de 2015 (Turner, J., Sherman, K., Anderson, M., Balderson, B., Cook, A. e Cherkin, D .: Catastrofismo, autoeficacia da dor, atención plena e aceptación: relacións e cambios entre os individuos que reciben TCC, MBSR ou coidados habituais para a dor lumbar crónica).

 

Notas ao pé

 

Declaración de conflito de intereses: Judith Turner recibe dereitos por parte de PAR, Inc. por vendas do software de informe de puntuación do inventario CPCI (Chronic Pain Coping Inventory) e CPCI / Survey of Pain Attitudes (SOPA). Os outros autores non reportan ningún conflito de intereses.

 

En conclusión, o estrés é parte dunha resposta esencial necesaria para manter o noso corpo en risco en caso de perigo, con todo, a tensión constante cando non hai perigo real pode converterse nun problema real para moitas persoas, especialmente cando os síntomas de dor lumbar, entre outros comezan a manifesto. O artigo anterior tiña como obxectivo determinar a eficacia da xestión do estrés no tratamento da dor lumbar. Finalmente, a xestión do estrés concluír para axudar no tratamento. Información referida polo Centro Nacional de Información sobre Biotecnoloxía (NCBI). O alcance da nosa información limítase á quiropraxia e ás lesións e condicións da columna vertebral. Para discutir o asunto, non dubide en preguntarlle ao doutor Jiménez ou contacte connosco en 915-850-0900 .

 

Comisariado polo Dr. Alex Jiménez

 

 

Temas adicionais: dor nas costas

 

Segundo as estatísticas, preto de 80% das persoas experimentarán síntomas de dor nas costas polo menos unha vez ao longo das súas vidas. A dor nas costas é unha queixa común que pode resultar debido a unha variedade de lesións e / ou condicións. Moitas veces, a dexeneración natural da columna vertebral coa idade pode causar dor nas costas. Os discos hernizados ocorren cando o centro suave e xel de un disco intervertebral empuxa unha lágrima no seu anel exterior de cartilaxe comprimindo e irritando as raíces nerviosas. As hernias de disco ocorren máis comúnmente ao longo da parte traseira ou columna lumbar, pero tamén poden ocorrer ao longo da columna vertebral cervical ou o pescozo. O impacto dos nervios atopados na zona lumbar debido a lesións e / ou unha enfermidade agravada pode provocar síntomas de ciática.

 

TEMA IMPORTANTE: EXTRA EXTRA: ¡un máis saudable!

 

OTROS TEMAS IMPORTANTES: EXTRA: lesións deportivas? | Vincent García | Paciente | El Paso, TX Quiroprácticos