Avaliación de pacientes que presentan dor de xeonllos: parte II. Diagnóstico diferencial

O xeonllo é a articulación máis grande do corpo humano, onde as estruturas complexas das pernas superiores e superiores xúntanse. Consiste en tres ósos, o fémur, a tibia e a rótula que están rodeados por unha variedade de tecidos brandos, que inclúen a cartilaxe, tendóns e ligamentos, as funcións do xeonllo como bisagra, o que lle permite camiñar, saltar, agacharse ou sentarse. Como resultado, con todo, considérase que o xeonllo é unha das articulacións máis propensas a sufrir lesións. Unha lesión no xeonllo é a causa prevalente de dor de xeonllos.

Unha lesión no xeonllo pode ocorrer como resultado dun impacto directo dun accidente de deslizamento e caída ou accidente automovilístico, lesións por usos excesivos de lesións deportivas ou mesmo por condicións subxacentes, como a artrite. A dor de xeonllos é un síntoma común que afecta a persoas de todas as idades. Tamén pode comezar de súpeto ou desenvolver gradualmente co paso do tempo, comezando como unha molestia leve ou moderada, a continuación, empeorando lentamente co paso do tempo. Ademais, o exceso de peso pode aumentar o risco de problemas de xeonllos. O obxectivo do seguinte artigo é discutir a avaliación dos pacientes que presentan dor de xeonllo e demostrar o seu diagnóstico diferencial.

Abstracto

A dor no xeonllo é unha queixa común que presenta moitas causas posibles. A conciencia de certos patróns pode axudar ao médico de familia a identificar a causa subxacente de forma máis eficiente. As adolescentes e as mulleres novas son máis propensas a ter problemas de seguimento rotuliano como a subluxación rotular e a síndrome da dor rotofemoral, mentres que os mozos e mozos adolescentes teñen máis problemas de mecanismo extensor de xeonllos como a apofisite tibial (lesión de Osgood-Schlatter) e a tendinite rotuliana. . A dor referida como resultado da patoloxía das articulacións da cadeira, como a epífise femoral con esvaramento, tamén pode causar dor no xeonllo. É máis probable que os pacientes activos teñan esguinces ligamentosos agudos e lesións por uso excesivo como a bursite pes anserina e a síndrome de plica medial. O trauma pode producir rotura ou fractura ligamentaria aguda, o que pode provocar inchazo agudo das articulacións do xeonllo e hemartrose. A artrite séptica pode desenvolverse en pacientes de calquera idade, pero a artropatía inflamatoria inducida por cristal é máis probable en adultos. A artrose da articulación do xeonllo é común en adultos maiores. (Am Fam Physician 2003; 68: 917-22. Copyright 2003 Academia Americana de Médicos de Familia.)

introdución

Determinar a causa subxacente da dor no xeonllo pode ser difícil, en parte debido ao extenso diagnóstico diferencial. Como se comentou na primeira parte deste artigo en dúas partes, 1 o médico de familia debería estar familiarizado coa anatomía do xeonllo e os mecanismos comúns de lesión, e unha historia detallada e un exame físico enfocado poden estreitar as posibles causas. A idade do paciente e o sitio anatómico da dor son dous factores que poden ser importantes para lograr un diagnóstico preciso (táboas 1 e 2).

�

�

Neno e do Adolescente

Os nenos e adolescentes que presentan dor de xeonllos poden ter unha das tres condicións comúns: subluxación patelar, apofisia tibial ou tendinite patelar. Os diagnósticos adicionais a considerar nos nenos inclúen o epífisis femoral de cabeza esvaída e a artrite séptica.

Subluxación patelar

A subluxación patelar é o diagnóstico máis probable dunha adolescente que se presenta con episodios de dobre sentido do xeonllo. 2 Esta lesión ocorre máis a miúdo nas mozas e as mozas debido a un aumento do ángulo de cuádriceps (ángulo Q), xeralmente maior que os de 15.

A aprensión patelar é provocada por subluxar a rótula lateralmente, e normalmente hai un derramamento leve. A hinchazón de xeonllos moderada a severa pode indicar hemartrose, o que suxire dislocación patelar con fractura osteocondral e hemorragia.

Apophysitis tibial

Un adolescente que presenta dor de xeonllos anterior localizado na tuberosidade tibial é probable que teña apofisite tibial ou Osgood-Schlatter lesion3,4 (Figura 1) .5 O paciente típico é un neno de 13 ou 14 (ou un 10- ou moza de 11) que recentemente pasou por un crecemento.

O paciente con apofisite tibial xeralmente informa de depilación e diminución da dor no xeonllo durante un período de meses. A dor empeora con escalofríos, subindo ou baixando escaleiras ou con fortes contraccións do músculo cuádriceps. Esta apofisite por uso excesivo agrávase saltando e obstaculizando porque os aterramentos repetitivos duros poñen un estrés excesivo na inserción do tendón rotuliano.

No exame físico, a tuberosidade tibial é tenra e inchada e pode sentirse cálida. A dor no xeonllo reprodúcese coa extensión activa resistida ou hiperflexión pasiva do xeonllo. Non hai efusión presente. As radiografías adoitan ser negativas; raramente, presentan avulsión da apófise na tuberosidade tibial. Non obstante, o médico non debe confundir o aspecto normal da apófise tibial cunha fractura de avulsión.

�

�

�

Tendinite patelar

O xeonllo do jumper (irritación e inflamación do tendón rotuliano) ocorre con maior frecuencia en nenos adolescentes, particularmente durante un brote de crecemento2 (Figura 1). baixar escaleiras ou correr.

No exame físico, o tendón patelar é tenro e a dor é reproducida por extensión de xeonllo resistida. Normalmente non hai efusión. As radiografías non están indicadas.

Diapositiva Capital Epifísica femoral

Unha serie de condicións patolóxicas resultan na remisión de dor ao xeonllo. Por exemplo, a posibilidade de escorregar capital epifísica femoral debe ser considerada en nenos e adolescentes que presentan dor de xeonllos. 6 O paciente con esta afección adoita indicar dor de xeonllo mal localizada e sen historial de trauma de xeonllos.

O paciente típico con epífisis capital femia deslizado ten sobrepeso e senta na mesa de exames coa cadeira afectada lixeiramente flexionada e rotada externamente. O exame de xeonllos é normal, pero a dor da cadeira é provocada por rotación interna pasiva ou extensión da cadea afectada.

As radiografías adoitan mostrar o desprazamento da epífise da cabeza femoral. Non obstante, as radiografías negativas non descarta o diagnóstico en pacientes con achados clínicos típicos. O escaneo tomográfico computarizado (CT) está indicado nestes pacientes.

Osteocondrite Dissecans

Osteochondritis dissecans é unha osteocondrose intraarticular de etioloxía descoñecida que se caracteriza pola dexeneración e recalcificación da cartilaxe articular e os ósos subxacentes. No xeonllo, o cóndilo femoral medial é máis afectado. 7

O paciente informa unha dor de xeonllos vagamente mal localizada, así como a rixidez da mañá ou o derrame recorrente. Se un corpo solto está presente, tamén se poden informar síntomas mecánicos de bloqueo ou captura da articulación do xeonllo. No exame físico, o paciente pode demostrar atrofia de cadáveres ou tenrura ao longo da superficie condral involucrada. É posible que se presente un derrame de articulación suave. 7

As radiografías de película plana poden demostrar a lesión osteocondral ou un corpo solto na articulación do xeonllo. Se se sospeita que a osteocondritis diseca, as radiografías recomendadas inclúen as vistas anteroposterior, posteroanterior, lateral e de Merchant. As lesións osteocondrais no aspecto lateral do cóndilo femoral medial poden ser visibles só na vista do túnel posteroanterior. A resonancia magnética (RM) é moi sensible á hora de detectar estas anomalías e está indicada en pacientes con sospeita de lesión osteocondral.

�

Unha lesión no xeonllo causada por lesións deportivas, accidentes automovilísticos ou unha condición subxacente, entre outras causas, pode afectar a cartilaxe, tendóns e ligamentos que forman a articulación do xeonllo. A localización da dor do xeonllo pode diferir segundo a estrutura afectada, tamén, os síntomas poden variar. O xeonllo enteiro pode tornar-se doloroso e inchado como resultado da inflamación ou infección, mentres que un menisco ou fractura pode causar síntomas na rexión afectada. Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

Adultos

Síndromes de uso excesivo

Dor previa do xeonllo. Os pacientes con síndrome de dor rotulofemoral (condromalacia rotuliana) normalmente presentan unha vaga historia de dor anterior de xeonllo leve a moderada que normalmente ocorre despois de períodos prolongados de estar sentado (o chamado "signo do teatro"). dor anterior no xeonllo nas mulleres.

No exame físico, pode haber un lixeiro derrame, xunto co crepito rotuliano no rango de movemento. A dor do paciente pódese reproducir aplicando presión directa sobre o aspecto anterior da rótula. A tenrura rotuliana pódese provocar subluxeando a rótula medial ou lateralmente e palpando as facetas superior e inferior da rótula. As radiografías normalmente non están indicadas.

Dor articular medial. Un diagnóstico frecuentemente ignorado é a síndrome de plica medial. A plica, unha redundancia do sinovio común medialmente, pode inflamarse cun uso excesivo repetitivo. 4,9 O paciente presenta un inicio agudo de dor no xeonllo medial logo dun notable aumento nas actividades habituais. No exame físico, unha nodularidade tendra e móbil está presente no aspecto medial do xeonllo, xusto anterior á liña conxunta. Non hai efusión conxunta, eo resto do exame do xeonllo é normal. As radiografías non están indicadas.

A bursite pes anserina é outra posible causa de dor no xeonllo medial. A inserción tendinosa dos músculos sartorio, gracilis e semitendinoso no aspecto anteromedial da tibia proximal forma a bursa pes anserina.9 A bursa pode inflamarse como resultado dun uso excesivo ou dunha contusión directa. A bursite peseransina pódese confundir facilmente cun esguince de ligamento colateral medial ou, menos frecuentemente, artrose do compartimento medial do xeonllo.

�

�

O paciente con bursite de anserina de peso informa dor no aspecto medial do xeonllo. Esta dor pode agravarse por flexión e extensión repetitivas. No exame físico, a ternura está presente no aspecto medial do xeonllo, só posterior e distal á liña articular medial. Non hai derrame de articulación no xeonllo, pero pode haber leve hinchazón na inserción dos músculos da parte traseira. As probas de estrés valgus na posición supina ou a flexión de xeonllos resistidas na posición propensa poden reproducir a dor. Non se indican as radiografías.

Dor lateral do xeonllo. A fricción excesiva entre a banda iliotibial eo cóndilo femoral lateral pode levar á tendinite da banda iliotibial. 9 Este síndrome de uso xeral ocorre normalmente en corredores e ciclistas, aínda que pode desenvolverse en calquera persoa posterior á actividade que implique unha flexión repetitiva na xeonllos. A presione da banda iliotibial, a pronación excesiva do pé, o varum genuino ea torsión tibial son factores predisponentes.

O paciente con tendinitis banda iliotibial informa de dor no aspecto lateral da articulación do xeonllo. A dor se agrava pola actividade, especialmente correndo descenso e escaleira. No exame físico, a tenrura está presente no epicondyle lateral do fémur, aproximadamente 3 cm proximal á liña articular. O inchazo dos tecidos brandos e o crepitus tamén poden estar presentes, pero non hai efusión conxunta. As radiografías non están indicadas.

A proba do nobre úsase para reproducir a dor na tendinite da banda iliotibial. Co paciente en decúbito decúbito supino, o médico coloca un polgar sobre o epicóndilo femoral lateral mentres o paciente flexiona e estende repetidamente o xeonllo. Os síntomas da dor adoitan ser máis importantes co xeonllo a 30 graos de flexión.

A tendinite popliteus é outra posible causa de dor lateral no xeonllo. Non obstante, esta condición é bastante rara. 10

Trauma

Esguince de Ligamento Cruceado Anterior. A lesión do ligamento cruzado anterior adoita producirse debido ás forzas de desaceleración sen contacto, como cando un corredor planta un pé e xira bruscamente na dirección oposta. A tensión valga resultante no xeonllo leva ao desprazamento anterior da tibia e á escordadura ou a rotura do ligamento.11 O paciente adoita informar de escoitar ou sentir un "pop" no momento da lesión e debe deixar de realizar a actividade ou a competición inmediatamente. O inchazo do xeonllo dentro das dúas horas posteriores á lesión indica rotura do ligamento e a consecuente hemartrose.

No exame físico, o paciente ten un derrame común moderado a severo que limita o rango de movemento. A proba do cajón anterior pode ser positiva, pero pode ser negativa debido á hemartrosis e á vixilancia dos músculos do músculo isquiotibial. A proba de Lachman debería ser positiva e é máis fiable que a proba do caixón anterior (ver o texto e a Figura 3 na parte I do artigo 1).

As radiografías están indicadas para detectar posibles fracturas na avulsión da columna vertebral tibial. A resonancia magnética do xeonllo está indicada como parte dunha avaliación pre-médica.

Esguince Medial de Ligamento Colateral. A lesión ao ligamento colateral medial é bastante común e adoita ser o resultado dun trauma agudo. O paciente informa dun erro ou colisión que coloca o estrés valgular no xeonllo, seguido polo inicio inmediato da dor e a inchazo no aspecto medial do xeonllo. 11

No exame físico, o paciente con lesión do ligamento colateral medial ten tenrura puntual na liña da articulación medial. As probas de estrés de Valgus do xeonllo flexionado a 30 graos reproducen a dor (ver texto e figura 4 na parte I deste artigo1). Un punto final claramente definido nas probas de tensión en valgo indica unha escordadura de grao 1 ou grao 2, mentres que a inestabilidade medial completa indica rotura completa do ligamento (escordadura de grao 3).

Esguince lateral do colgado lateral. A lesión do ligamento colateral lateral é moito menos común que a lesión do ligamento colateral medial. O esguince lateral do coláxeno colateral xeralmente resulta do estrés do varus ao xeonllo, como ocorre cando un corredor planta un pé e despois vira cara ao xeonllo ipsilateral. 2 O paciente informa o inicio agudo de dor lateral no xeonllo que require un cesamento inmediato da actividade.

No exame físico, a ternura do punto está presente na liña conxunta lateral. A inestabilidade ou a dor prodúcense con probas de estrés varus do xeonllo flexionado a grados 30 (ver texto e Figura 4 na parte I deste artigo1). Non se adoitan indicar radiografías.

Menorial Tear. O menisco pódese rasgar cunha ferida de torsión repentina no xeonllo, como pode ocorrer cando un corredor de súpeto cambia de dirección. 11,12 A lagrimal Meniscal tamén pode ocorrer en asociación cun proceso degenerativo prolongado, particularmente nun paciente cun ligamento cruzado anterior, xeonllo deficiente. O paciente normalmente denota dor de xeonllo recorrente e episodios de atrapamiento ou bloqueo da articulación do xeonllo, especialmente co cóbado ou torsión do xeonllo.

No exame físico, normalmente aparece un efusión leve e hai unha tenrura na liña articular medial ou lateral. A atrofia da parte do vasto medialis oblicuo do músculo do cuádriceps tamén pode ser visible. A proba de McMurray pode ser positiva (vexa a Figura 5 na parte I deste artigo1), pero unha proba negativa non elimina a posibilidade dunha bágoa menstrual.

As radiografías de películas sinxelas adoitan ser negativas e rara vez son indicadas. A RM é a proba radiolóxica de elección porque demostra as bágoas meniscales máis significativas.

Infección

A infección da articulación do xeonllo pode producirse en pacientes de calquera idade, pero é máis frecuente en aqueles cuxo sistema inmunitario se debilitou por cancro, diabetes mellitus, alcoholismo, síndrome de inmunodeficiencia adquirida ou terapia con corticoides. O paciente con artrite séptica reporta un inicio brusco de dor e inchazo do xeonllo sen traumatismos anteriores.13

No exame físico, o xeonllo é cálido, inchado e exquisitamente tierno. Incluso o leve movemento da articulación do xeonllo causa dor intensa.

A artrocentesis revela fluído sinovial turbio. A análise do fluído produce un reconto de glóbulos brancos (WBC) superior a 50,000 por mm3 (50-109 por L), con máis do 75 por cento (0.75) de células polimorfonucleares, un contido proteico elevado (maior de 3 g por dL [30 g por L]), e unha baixa concentración de glicosa (máis dun 50 por cento inferior á concentración sérica de glicosa). A mancha de 14 gramos do fluído pode demostrar o organismo causante. Os patóxenos comúns inclúen Staphylococcus aureus, especies de Streptococcus, Haemophilus influenza e Neisseria gonorrhoeae.

Os estudos hematolóxicos mostran un WBC elevado, un aumento no número de células polimorfonucleares inmaduras (ou sexa, un cambio esquerdo) e unha taxa de sedimentación eritrocitaria elevada (xeralmente maior que 50 mm por hora).

Adultos maiores

Osteoartritis

A artrosis da articulación do xeonllo é un problema común despois de 60 anos de idade. O paciente presenta dor de xeonllos agravado por actividades que levan peso e alivia o descanso. 15 O paciente non ten síntomas sistémicos, pero adoita espertar coa rixidez da mañá que se disipa un pouco coa actividade. Ademais da rixidez e dor articulares crónicas, o paciente pode informar episodios de sinovite aguda.

Os resultados do exame físico inclúen a diminución do rango de movemento, o crepitus, o derrame da articulación suave e os cambios osteopíticos palpables na articulación do xeonllo.

Cando se sospeita de artrose, as radiografías recomendadas inclúen vistas do túnel anteroposterior e posteroanterior que soportan peso, así como comerciantes que non levan peso e vistas laterais. As radiografías mostran estreitamento do espazo conxunto, esclerose ósea subcondral, cambios quísticos e formación de osteófitos hipertróficos.

Artropatía inflamatoria inducida por cristal

A inflamación aguda, a dor eo inchazo na ausencia de traumas suxiren a posibilidade dunha artropatía inflamatoria inducida por cristal como a gota ou o pseudogota. 16,17 A gota afecta normalmente ao xeonllo. Nesta artropatía, os cristais de urato de sodio precipitan na articulación do xeonllo e causan unha resposta inflamatoria intensa. No pseudogout, os cristais de pirofosfato de calcio son os axentes causantes.

No exame físico, a articulación do xeonllo é eritematosa, cálida, tenra e inchada. Incluso o rango mínimo de movemento é exquisitamente doloroso.

A artrocentesis revela fluído sinovial claro ou lixeiramente nubrado. A análise do fluído produce un reconto de glóbulos blancos de 2,000 a 75,000 por mm3 (2 a 75? 109 por L), un alto contido en proteínas (maior de 32 g por dL [320 g por L]) e unha concentración de glicosa que é aproximadamente O 75 por cento da concentración de glicosa no soro.14 A microscopía con luz polarizada do fluído sinovial presenta varas birrefringentes no paciente con gota e romboides birrefringentes positivamente no paciente con pseudogota.

Cista poplítea

O quiste poplíteo (quiste de Baker) é o quiste sinovial máis común do xeonllo. Orixínase polo aspecto posteromedial da articulación do xeonllo a nivel da bursa gastrocnemio-semimembranosa. O paciente informa dun inicio insidioso de dor leve a moderada na zona poplítea do xeonllo.

No exame físico, a plenitude palpable está presente no aspecto medial da área poplite, na orixe da cabeza medial do músculo gastrocnemio ou preto dela. A proba de McMurray pode ser positiva se o menisco medial está lesionado. O diagnóstico definitivo dun quiste poplítico pode realizarse con artrografía, ultrasonografía, escaneo de TC ou, menos comúnmente, resonancia magnética.

Os autores indican que non teñen ningún conflito de interese. Fontes de financiamento: ningún informar.

En conclusión, aínda que o xeonllo é a articulación máis grande do corpo humano onde as estruturas das extremidades inferiores reúnense, incluíndo o fémur, a tibia, a rótula e moitos outros tecidos brandos, o xeonllo pode sufrir danos ou feridas e producir dor de xeonllos. A dor de xeonllos é unha das queixas máis frecuentes entre a poboación en xeral, pero normalmente ocorre nos atletas. Lesións deportivas, accidentes de escorregar e caer e accidentes automovilísticos, entre outras causas, poden provocar dor no xeonllo.

Como se describe no artigo anterior, o diagnóstico é esencial para determinar o mellor enfoque de tratamento para cada tipo de lesión no xeonllo, segundo a súa causa subxacente. Aínda que a localización e a gravidade da lesión no xeonllo poden variar dependendo da causa do problema de saúde, a dor no xeonllo é o síntoma máis común. As opcións de tratamento, como o coidado quiropráctico e a terapia física, poden axudar a tratar a dor no xeonllo. O alcance da nosa información limítase a problemas de saúde quiropráctica e espiñal. Para falar do asunto, non dubide en preguntarlle ao doutor Jiménez ou contactar connosco en 915-850-0900 .

Comisariado polo doutor Alex Jiménez

�

�

Discusión temática adicional: aliviar a dor no xeonllo sen cirurxía

�

A dor no xeonllo é un síntoma ben coñecido que pode ocorrer debido a unha variedade de lesións e / ou afeccións no xeonllo, incluíndo lesións deportivas. O xeonllo é unha das articulacións máis complexas do corpo humano xa que se compón da intersección de catro ósos, catro ligamentos, varios tendóns, dous menisci e cartilaxe. Segundo a Academia Americana de Médicos Familiares, as causas máis comúns na dor do xeonllo inclúen a subluxación patelar, a tendinite patelar ou o xeonllo do jumper e a enfermidade de Osgood-Schlatter. Aínda que a dor de xeonllos é máis probable que ocorra en persoas con máis de 60 anos de idade, a dor no xeonllo tamén pode ocorrer en nenos e adolescentes. A dor de xeonllos pódese tratar na casa seguindo os métodos RICE, con todo, as lesións graves no xeonllo poden requirir atención médica inmediata, incluído o coidado quiropráctico.

�

�

�

EXTRA EXTRA | TEMPO IMPORTANTE: El Paso, TX Chiropractor recomendado