Ampliación de discos e coidados quiroprácticos de herbia

by Dr Alex Jiménez | Dor nas Costas, Quiropraxia, Exame de quiropraxia, Dor nas costas crónicas, dor crónica, Condicións tratadas, Medicina funcional, saúde, Disco herniado, Medicina Holística, Dores nas costas inferiores, Saúde Natural, Neck Pain, Tratamentos de dor no pescozo, Sciática, Dor nerviosa ciática, Tratamentos de descompresión espinal, Coidado coa columna vertebral, Tratamentos, Benestar

A protuberancia do disco e a hernia discal son algunhas das condicións máis comúns que afectan á columna vertebral de pacientes novos e de mediana idade. Estímase que aproximadamente o 2.6% da poboación estadounidense visita anualmente a un médico para tratar trastornos da columna vertebral. Só pérdense preto de 7.1 millóns de dólares debido ao tempo de ausencia do traballo.

A hernia de disco é cando todo ou parte do núcleo pulposo sobresae a través do anel fibroso externo rasgado ou debilitado do disco intervertebral. Isto tamén se coñece como disco escorregado e ocorre con frecuencia na parte baixa das costas, ás veces tamén afecta a rexión cervical. A hernia do disco intervertebral defínese como un desprazamento localizado do material do disco cun 25% ou menos da circunferencia do disco nunha exploración por resonancia magnética, segundo a North American Spine Society 2014. A hernia pode consistir en núcleo pulposo, anel fibroso, óso apofisario. ou osteofitos, e a cartilaxe da placa terminal vertebral en contraste coa protuberancia do disco.

Tamén hai principalmente dous tipos de hernia de disco. A protrusión do disco é cando unha extensión focal ou simétrica do disco sae dos seus límites no espazo intervertebral. Está situado a nivel do disco intervertebral e as súas fibras anulares externas están intactas. Unha extrusión de disco é cando o disco intervertebral se estende por riba ou por debaixo das vértebras ou placas finais adxacentes cunha rotura anular completa. Neste tipo de extrusión de disco, un pescozo ou base é máis estreito que a cúpula ou a hernia.

Unha protuberancia do disco é cando as fibras externas do anel fibroso se desprazan das marxes dos corpos vertebrales adxacentes. Aquí, o desprazamento é máis do 25% da circunferencia do disco intervertebral. Tampouco se estende por debaixo ou por riba das marxes do disco porque a unión do anel fibroso o limita. Diferénciase da hernia discal porque implica menos do 25% da circunferencia do disco. Normalmente, a protuberancia do disco é un proceso gradual e amplo. O bulto do disco pódese dividir en dous tipos. Nunha protuberancia circunferencial, está implicada toda a circunferencia do disco. Máis de 90 graos do bordo están implicados de forma asimétrica no abombamento asimétrico.

Anatomía do disco intervertebral normal

Antes de entrar en detalles sobre a definición de hernia de disco e protuberancia do disco, necesitamos mirar o disco intervertebral estándar. Segundo as directrices da columna vertebral en 2014, un disco estándar é algo que ten unha forma clásica sen ningunha evidencia de cambios dexenerativos no disco. Os discos intervertebrais son responsables de entre un terzo e un cuarto da altura da columna vertebral.

Un disco intervertebral ten uns 7-10 mm de grosor e mide 4 cm de diámetro antero-posterior na rexión lumbar da columna. Estes discos espiñais están situados entre dous corpos vertebrales adxacentes. Non obstante, non se poden atopar discos entre o atlas e o eixe e o cóccix. Atópanse uns 23 discos na columna, con seis na columna cervical, 12 na columna torácica e só cinco na columna lumbar.

Os discos intervertebrais están feitos de fibrocartílagos, formando unha articulación fibrocartilaxinosa. O anel exterior do disco intervertebral coñécese como anel fibroso, mentres que a estrutura interna tipo xel no centro coñécese como núcleo pulposo. As placas terminales da cartilaxe entrañan o núcleo pulposo superior e inferior. O anel fibroso comprende láminas concéntricas de fibra de coláxeno dispostas nunha estrutura radial tipo pneumático en lamelas. As fibras están unidas ás placas finais das vertebras e están orientadas en diferentes ángulos. Coa súa parte cartilaxinosa, as placas terminales ancoran os discos no seu lugar axeitado.

O núcleo pulposo está composto por auga, coláxeno e proteoglicanos. Os proteoglicanos atraen e manteñen a humidade, dándolle ao núcleo pulposo unha consistencia similar a un xel hidratado. Curiosamente, ao longo do día, a cantidade de auga que se atopa no núcleo pulposo varía segundo o nivel de actividade da persoa. Esta característica no disco intervertebral serve como un almofada ou un sistema de absorción de choques da columna vertebral para protexer a vértebra adxacente, os nervios espiñais, a medula espiñal, o cerebro e outras estruturas contra varias forzas. Aínda que o movemento individual dos discos intervertebrais é limitado, aínda é posible algunha forma de movemento vertebral como a flexión e a extensión debido ás características do disco intervertebral.

Efecto da morfoloxía de disco intervertebral sobre a estrutura e a función

O tipo de compoñentes presentes no disco intervertebral e como está disposto determinan a morfoloxía do disco intervertebral. Isto é importante para determinar a eficacia do disco facendo a súa función. Como o disco é o elemento máis importante que soporta a carga e permite o movemento na columna vertebral, doutro xeito ríxida, os compoñentes dos que está formado teñen un peso importante.

A complexidade das lamelas aumenta coa idade como resultado da resposta sintética das células do disco intervertebral ás variacións da carga mecánica. Estes cambios nas laminas con máis bifurcacións, interdixitación e tamaño e número de bandas lamelares irregulares levarán a unha alteración da carga de peso. Isto, á súa vez, establece un ciclo de interrupción autoperpetuado que leva á destrución dos discos intervertebrais. Unha vez iniciado este proceso é irreversible. Como hai un maior número de células, a cantidade de nutrición que require o disco tamén está a cambiar cada vez máis o gradiente de concentración normal de metabolitos e nutrientes. Debido a este aumento da demanda, as células tamén poden morrer cada vez máis por necrose ou apoptose.

Os discos intervertebrais humanos son avasculares e, polo tanto, os nutrientes son difundidos dos vasos sanguíneos próximos á marxe do disco. Os principais nutrientes; o osíxeno e a glicosa chegan ás células do disco por difusión segundo o gradiente determinado pola taxa de transporte ás células a través dos tecidos e a taxa de demanda. As células tamén producen cada vez máis ácido láctico como produto final metabólico. Elimínase tamén a través dos capilares e das venulas de volta á circulación.

Dado que a difusión depende da distancia, as células situadas lonxe dos capilares sanguíneos poden ter unha concentración reducida de nutrientes debido ao reducido aporte. Cos procesos de enfermidade, o disco intervertebral normalmente avascular pode converterse en vascular e inervado na dexeneración e nos procesos de enfermidade. Aínda que isto pode aumentar a subministración de osíxeno e nutrientes ás células do disco, isto tamén pode dar lugar a moitos outros tipos de células que normalmente non se atopan no disco coa introdución de citocinas e factores de crecemento.

A morfoloxía do disco intervertebral en diferentes partes da columna tamén varía aínda que moitos médicos basean as teorías clínicas baseándose na suposición de que os discos intervertebrais cervicais e lumbares teñen a mesma estrutura. A altura do disco foi a mínima no nivel T4-5 da columna torácica probablemente debido ao feito de que os discos intervertebrais torácicos teñen menos forma de cuña que os das rexións da columna cervical e lumbar.

Desde a dirección cranial ata a caudal, a área de sección transversal da columna vertebral aumentou. Polo tanto, no nivel L5-S1, o núcleo pulposo ocupaba unha maior proporción da área do disco intervertebral. Os discos cervicais teñen unha forma elíptica na sección transversal mentres que os discos torácicos tiñan unha forma máis circular. Os discos lumbares tamén teñen forma elíptica aínda que están máis aplanados ou reentrantes posteriormente.

Que é un disquete?

O disco abultado é cando o disco simplemente se abomba fóra do espazo do disco intervertebral que normalmente ocupa sen a ruptura do anel fibroso externo. A área abultada é bastante grande en comparación cunha hernia de disco. Ademais, nunha hernia discal, o anel fibroso rompe ou racha. Aínda que o abultamento do disco é máis común que a hernia de disco, causa pouca ou ningunha dor ao paciente. Pola contra, a hernia de disco causa moita dor.

Causas do abultado de discos

Un disco abultado pode deberse a varias causas. Pode ocorrer debido a cambios normais relacionados coa idade, como os que se observan na enfermidade dexenerativa do disco. O proceso de envellecemento pode levar a cambios estruturais e bioquímicos nos discos intervertebrais e levar a unha redución do contido de auga no núcleo pulposo. Estes cambios poden facer que o paciente sexa vulnerable ás protuberancias do disco con só traumas menores. Algúns hábitos de vida pouco saudables como o sedentarismo e o tabaquismo poden potenciar este proceso e dar lugar a cambios máis graves co debilitamento do disco.

O desgaste xeral debido ao microtrauma repetido tamén pode debilitar o disco e dar lugar a volcado. Isto débese a que cando os discos se tensan, a distribución normal da carga de peso cambia. Os micro-traumas acumulados durante un longo período de tempo poden producirse en mala postura. A mala postura ao estar sentado, de pé, durmir e traballar pode aumentar a presión nos discos intervertebrais.

Cando unha persoa mantén unha postura de flexión cara adiante, pode provocar un estiramento excesivo e, finalmente, unha debilidade da parte posterior do anel fibroso. Co paso do tempo, o disco intervertebral pode abultarse posteriormente. Nas ocupacións que requiren levantar, estar de pé, conducir ou dobrarse con frecuencia e repetición, o disco abombado pode ser un risco laboral. O levantamento inadecuado de artigos e o transporte inadecuado de obxectos pesados ​​tamén poden aumentar a presión sobre a columna vertebral e, finalmente, provocar protuberancias do disco.

Os discos intervertebrais abultados adoitan ocorrer durante un longo período de tempo. Non obstante, os discos tamén poden abultarse debido a un trauma agudo. A carga mecánica súbita e inesperada pode danar o disco, producindo micro-bágoas. Despois dun accidente, o disco pode debilitarse, provocando microdanos a longo prazo que, finalmente, provocan un abultamento do disco. Tamén pode haber un compoñente xenético no disco abultado. O individuo pode ter unha densidade reducida de elastina no anel fibroso con maior susceptibilidade ás enfermidades do disco. Outros feitos ambientais tamén poden desempeñar un papel neste proceso da enfermidade.

Síntomas de abultos de discos

Como se mencionou anteriormente, os discos abultados non causan dor e aínda que o fagan a gravidade é leve. Na rexión cervical, a enfermidade causará dor no pescozo, dor profunda na rexión do ombreiro, dor que irradia ao longo da parte superior do brazo e do antebrazo ata os dedos.

Isto pode dar lugar a un dilema diagnóstico sobre se o paciente padece un infarto de miocardio como o sitio da dor referida e a radiación é similar. Tamén pode producirse sensación de zumbido no pescozo debido ao disco abultado.

Na rexión torácica, pode haber dor na parte superior das costas que irradia ao peito ou á rexión abdominal superior. Isto tamén pode suxerir patoloxía gastrointestinal superior, pulmonar ou cardíaca e, polo tanto, hai que ter coidado ao analizar estes síntomas.

Os discos abultantes da rexión lumbar poden presentarse como dor lumbar e sensación de formigueo na rexión lumbar da columna vertebral. Este é o sitio máis común para os refachos de disco xa que esta área aguanta o peso da parte superior do corpo. A dor ou o malestar poden estenderse pola zona gluteal, as coxas e os pés. Tamén pode haber debilidade muscular, adormecemento ou sensación de formigueo. Cando o disco presiona sobre a medula espiñal, os reflexos de ambas as pernas poden aumentar conducindo a espasticidade.

Algúns pacientes poden incluso ter parálise desde a cintura para abaixo. Cando o disco abultado se comprime sobre a cauda equino, as funcións da vexiga e do intestino tamén poden cambiar. O disco abultado pode presionar o nervio ciático que conduce á ciática, onde a dor irradia nunha perna desde as costas ata os pés.

A dor do disco voluminoso pode empeorar durante algunhas actividades, xa que a entrada pode comprimir algúns dos nervios. Dependendo do nervio afectado, as características clínicas tamén poden variar.

Diagnóstico de abultos de discos

É posible que o diagnóstico non se desprenda da historia clínica debido a presentacións similares en problemas máis graves. Pero a natureza crónica da enfermidade pode dar algunhas pistas. Hai que facer un historial completo e un exame físico para descartar o infarto de miocardio, gastrite, enfermidade de refluxo gastroesofágico e patoloxía pulmonar crónica.

Resonancia magnética de disco

Son necesarias investigacións para o diagnóstico. A columna vertebral de raios X realízase para buscar unha patoloxía grave aínda que pode non mostrar directamente o disco abombado. Pode haber achados indirectos de dexeneración do disco, como osteofitos nas placas terminales, gas no disco debido ao fenómeno do baleiro e a perda de altura do disco intervertebral. No caso de protuberancias moderadas, ás veces pode aparecer como material de disco intervertebral non focal que sobresae máis aló dos bordos da vértebra que é de base ancha, circunferencial e simétrica.

A resonancia magnética ou a resonancia magnética poden definir de forma exquisita a anatomía dos discos intervertebrais, especialmente o núcleo pulposo e as súas relacións. Os primeiros achados observados na resonancia magnética no abultamento do disco inclúen a perda da concavidade normal do disco posterior. As protuberancias pódense ver como áreas de base ampla, circunferenciais e simétricas. No abultamento moderado, o material do disco sobresaerá máis aló dos bordos das vértebras de forma non focal. O mielograma Ct tamén pode dar unha anatomía detallada do disco e pode ser útil no diagnóstico.

Tratamento de abultos de discos

O tratamento para o disco abultado pode ser conservador, pero ás veces é necesaria cirurxía.

Tratamento conservador

Cando o abultamento do disco é asintomático, o paciente non necesita tratamento xa que non presenta un risco maior. Non obstante, se o paciente é sintomático, o manexo pódese dirixir a aliviar os síntomas. A dor xeralmente resólvese co tempo. Ata entón, deberán prescribirse potentes analgésicos como antiinflamatorios non esteroides como o ibuprofeno. En dor non resolta, tamén se poden dar inxeccións de esteroides á zona afectada e se aínda non funciona, pódese probar o bloque simpático lumbar nos casos máis graves.

Tamén se pode dar ao paciente a opción de elixir terapias alternativas, como masaxe profesional, fisioterapia, bolsas de xeo e almofadas térmicas que poden aliviar os síntomas. Manter unha postura correcta, cintas ou tirantes para apoiar a columna úsanse coa axuda dun fisioterapeuta. Isto pode acelerar o proceso de recuperación evitando máis danos e mantendo as fibras danadas ou rasgadas no disco intervertebral sen fugas da parte fluída do disco. Isto axuda a manter a estrutura normal do anel e pode aumentar a taxa de recuperación. Normalmente, os síntomas dolorosos que se presentan inicialmente resolvense co paso do tempo e non provocan dor. Non obstante, se os síntomas empeoran de forma constante, o paciente pode necesitar unha cirurxía

Se se resolven os síntomas, pódese usar a fisioterapia para fortalecer os músculos das costas co uso de exercicios. Pódense usar exercicios graduais para o retorno da función e para previr as recorrencias.

Tratamento cirúrxico

Cando a terapia conservadora non funciona con algúns meses de tratamento, pódese considerar o tratamento cirúrxico. A maioría preferiría unha cirurxía mínimamente invasiva que emprega tecnoloxía avanzada para corrixir o disco intervertebral sen ter que diseccionar grosamente as costas. Estes procedementos, como a microdiscectomía, teñen un período de recuperación menor e un menor risco de formación de cicatrices, perda de sangue importante e trauma nas estruturas adxacentes en comparación coa cirurxía aberta.

Anteriormente, a laminectomía e a discectomía foron un elemento fundamental do tratamento. Non obstante, debido á invasividade do procedemento e debido ao aumento dos danos nos nervios, estes procedementos son abandonados actualmente por moitos médicos por sufrir discos.

Os bombos de discos na columna torácica están sendo tratados cirurxicamente con costotransversectomía onde se resecta unha sección do proceso transversal para permitir o acceso ao disco intervertebral. A medula espiñal e os nervios espiñales descomprímense empregando a descompresión torácica ao eliminar unha parte do corpo vertebral e facer unha pequena abertura. O paciente tamén pode necesitar unha fusión espinal máis tarde se o corpo espiñal eliminado foi significativo.

Tamén se pode utilizar a cirurxía toracoscópica asistida por video onde só se fai unha pequena incisión e o cirurxián pode realizar a cirurxía coa axuda da cámara. Se o procedemento cirúrxico implica a eliminación dunha gran parte do óso da columna vertebral e do material do disco, pode provocar inestabilidade da columna vertebral. Isto pode necesitar un enxerto óseo para substituír a parte perdida con placas e parafusos para mantelos no seu lugar.

Que é unha herniación de disco?

Como se mencionou na primeira sección deste artigo, a herniación do disco prodúcese cando hai desprazamentos de material disco máis aló dos límites do disco intervertebral focalmente. O espazo do disco está composto por placas dos corpos vertebrais superior e inferior mentres os bordos externos das apófises vertebrais consisten na marxe periférica. Os osteófitos non se consideran unha marxe de disco. Pode que haxa irritación ou compresión das raíces nerviosas e saco dural debido ao volume do material hernia que leva á dor. Cando isto ocorre na rexión lumbar, isto coñécese clásicamente como ciática. Esta condición mencionouse desde a antigüidade, aínda que unha conexión entre a hernia do disco e a ciática só se fixo nos 20^th século. A hernia de disco é un dos diagnósticos máis comúns vistos na columna debido a cambios dexenerativos e é a causa máis común de cirurxía da columna.

Clasificacións de herniación de disco

Hai moitas clasificacións sobre a hernia de disco intervertebral. Na hernia de disco focal, hai un desprazamento localizado do material do disco no plano horizontal ou axial. Neste tipo, só está implicada menos do 25% da circunferencia do disco. Na hernia de disco de base ampla, preto do 25-50% da circunferencia do disco está herniada. O bulto do disco é cando o 50-100% do material do disco se estende máis aló dos límites normais do espazo intervertebral. Esta non se considera unha forma de hernia de disco. Ademais, as deformidades do disco intervertebral asociadas a casos graves de escoliose e espondilolistesis non se clasifican como hernias, senón como cambios adaptativos do contorno do disco debido á deformidade adxacente.

Dependendo do contorno do material desprazado, os discos herniados poden clasificarse aínda máis como protuberancias e extrusións. Na protuberancia do disco, a distancia medida en calquera plano que inclúe os bordos do material do disco máis alá do espazo do disco intervertebral (tómase a medida máis alta) é inferior á distancia medida no mesmo plano entre os bordos da base.

A imaxe pode amosar o desprazamento do disco como unha protuberancia na sección horizontal e como unha extrusión na sección sagital debido ao feito de que o ligamento lonxitudinal posterior contén o material do disco desprazado posteriormente. Entón, a hernia debe considerarse unha extrusión. Ás veces a hernia de disco intervertebral pode ocorrer en dirección craniocaudal ou vertical a través dun defecto nos endos do corpo vertebral. Este tipo de hernia é coñecida como hernia intravertebral.

A protuberancia do disco tamén se pode dividir en dúas protuberancias focales e unha protrusión de base ampla. Na protrusión focal, a hernia é inferior ao 25% da circunferencia do disco, mentres que, na protrusión de base ampla, a hernia discal consta dun 25-50% da circunferencia do disco.

Na extrusión de disco, diagnósticase se cumpre algún dos dous criterios seguintes. O primeiro é; que a distancia medida entre os bordos do material do disco que está máis aló do espazo do disco intervertebral é maior que a distancia medida no mesmo plano entre os bordos da base. O segundo é; que o material no espazo do disco intervertebral e o material máis aló do espazo do disco intervertebral está a ter unha falta de continuidade.

Isto pódese caracterizar como secuestrado, que é un subtipo do disco extruído. Chámase migración de discos cando o material do disco é afastado do sitio de extrusión sen considerar se hai continuidade do disco ou non. Este termo é útil para interpretar modalidades de imaxe, xa que a miúdo é difícil mostrar continuidade na imaxe.

A hernia de disco intervertebral pódese clasificar como discos contidos e discos que non están definidos. O termo disco contido úsase para referirse á integridade do periférico annulus fibrosus que está cubrindo a hernia de disco intervertebral. Cando se inxecta fluído no disco intervertebral, o fluído non se filtra no canal vertebral nas herniacións que están contidas.

Ás veces hai fragmentos de disco desprazados que se caracterizan como libres. Non obstante, non debe haber continuidade entre o material do disco e o fragmento e o disco intervertebral orixinal para que se chame un fragmento libre ou un secuestrado. Nun disco migrado e nun fragmento migrado, hai unha extrusión de material de disco a través da apertura no anélulo fibrosus cun desprazamento do material de disco lonxe do anélulo.

Aínda que algúns fragmentos que se migran poden ser secuestrados, o termo migrado significa só a posición e non se refire á continuidade do disco. O material do disco intervertebral desprazado pódese describir máis con respecto ao ligamento lonxitudinal posterior como submembranoso, subcapsular, subligamentoso, extraligamentoso, transligamentoso, subcapsular e perforado.

A canle espiñal tamén pode verse afectada por unha hernia de disco intervertebral. Este compromiso da canle tamén se pode clasificar como leve, moderado e grave dependendo da zona que estea comprometida. Se a canle nese tramo está comprometida só menos dun terzo, denomínase leve, mentres que se só está comprometida menos de dous terzos e máis dun terzo considérase moderada. Nun compromiso grave, máis de dous terzos da canle espinal está afectado. Para a afectación foraminal pódese aplicar este mesmo sistema de clasificación.

O material desprazado pode denominarse segundo a posición que estean no plano axial desde o centro á rexión lateral dereita. Denomínanse central, dereita dereita, subarticular dereita, foraminal dereita e extraforaminal dereita. A composición do material de disco intervertebral desprazado pódese clasificar en gaseosa, licuada, desecada, cicatricada, calcificada, osificada, ósea, nuclear e cartilaginosa.

Antes de entrar en detalle sobre como diagnosticar e tratar a hernia de disco intervertebral, diferenciamos como a hernia de disco cervical diferéncia da hernia lumbar, xa que son as rexións máis comúns a sufrir hernia.

Herniación de disco cervical contra hernia de disco torácico vs hernia de disco lumbar

A hernia de disco lumbar é o tipo máis común de hernia que se atopa na columna vertebral, que supón aproximadamente o 90% do total. Non obstante, a hernia de disco cervical tamén pode ocorrer en preto dunha décima parte dos pacientes. Esta diferenza débese principalmente ao feito de que a columna lumbar ten máis presión debido ao aumento da carga. Ademais, ten un material de disco intervertebral relativamente grande. Os lugares máis comúns de hernia de disco intervertebral na rexión lumbar son L 5 – 6, na rexión cervical entre C7 e na rexión torácica T12.

A hernia do disco cervical pode producirse de forma relativamente común porque a columna vertebral cervical actúa como un punto de pivote para a cabeza e é unha zona vulnerable para un trauma e polo tanto propensa a danos no disco. A hernia de disco torácico ocorre con máis frecuencia que ningunha das dúas. Isto débese a que as vértebras torácicas están unidas ás costelas e á gaiola torácica, o que limita o rango de movemento na columna torácica en comparación cos discos da columna cervical e lumbar. Non obstante, aínda se pode producir unha hernia de disco intervertebral torácico.

A hernia de disco cervical orixina dor no pescozo, dor no ombreiro, dor que irradia desde o pescozo ata o brazo, formigueo, etc. A hernia discal lumbar pode causar dor lumbar, así como dor, formigueo, entumecimiento e debilidade muscular que se observan na parte inferior. membros. A hernia de disco torácico pode dar lugar a dor na parte superior das costas que irradia ao torso.

Epidemioloxía

Aínda que a hernia de disco pode ocorrer en todos os grupos de idade, ocorre predominantemente entre a cuarta e a quinta década de vida coa idade media de 37 anos. Houbo informes que estiman que a prevalencia da hernia de disco intervertebral é do 2-3% da poboación en xeral. É máis frecuente en homes maiores de 35 anos cunha prevalencia do 4.8% e mentres que nas mulleres esta cifra rolda o 2.5%. Debido á súa alta prevalencia, considérase un problema mundial xa que tamén está asociado a unha discapacidade importante.

Factores de risco

Na maioría dos casos, unha hernia de disco ocorre debido ao proceso natural de envellecemento do disco intervertebral. Debido á dexeneración do disco, a cantidade de auga que se vía anteriormente no disco intervertebral seca, o que provoca o encollemento do disco co estreitamento do espazo intervertebral. Estes cambios son marcadamente vistos na enfermidade dexenerativa do disco. Ademais destes cambios graduales debido ao desgaste normal, outros factores tamén poden contribuír a aumentar o risco de hernia de disco intervertebral.

Ter un sobrepeso pode aumentar a carga na columna vertebral e aumentar o risco de hernia. Unha vida sedentaria tamén pode aumentar o risco e polo tanto recoméndase un estilo de vida activo na prevención desta afección. A postura inadecuada de longa duración de pé, sentada e especialmente a condución pode provocar unha tensión nos discos intervertebrais debido á vibración adicional do motor do vehículo que conduce a microtrauma e fisuras no disco. As ocupacións que requiren dobrar, torcer, tirar e levantar constantemente poden facer unha tensión na parte traseira. Unha das principais razóns son as técnicas inadecuadas de levantamento de peso.

Cando se usan os músculos das costas para levantar obxectos pesados ​​en lugar de levantar coas pernas e torcer mentres se levantan, os discos lumbares son máis vulnerables á hernia. Polo tanto, débese aconsellar aos pacientes que leven pesos coas pernas e non coas costas. Crese que o tabaquismo aumenta a hernia de disco ao reducir o abastecemento de sangue ao disco intervertebral que provoca cambios dexenerativos do disco.

Aínda que os factores anteriores son a miúdo os causantes da hernia de disco, algúns estudos demostraron que a diferenza de risco é moi pequena cando se comparou esta poboación particular cos grupos de control da poboación normal.

Houbo varios tipos de investigación realizados sobre predisposición xenética e hernia de disco intervertebral. Algúns dos xenes implicados nesta enfermidade inclúen o receptor da vitamina D (VDR), que é un xene que codifica os polipéptidos de coláxeno importante chamado coláxeno IX (COL9A2).

Outro xene chamado xene aggrecan humano (AGC) tamén está implicado xa que codifica aos proteoglicanos, que é a proteína estrutural máis importante atopada na cartilaxe. Soporta a función bioquímica e mecánica do tecido cartilaxe e, polo tanto, cando este xene é defectuoso, pode predispoñer a un individuo a hernia de disco intervertebral.

Ademais destes, hai moitos outros xenes que se están investigando debido á asociación entre hernia discal, como a proteína da capa intermedia da cartilaxe da metaloproteinase da matriz (MMP), a trombospondina (THBS2), o coláxeno 11A1, a sulfotransferase de carbohidratos e a asporina (ASPN). Tamén poden considerarse marcadores xenéticos potenciais para a enfermidade do disco lumbar.

Patoxénese de ciática e hernia discal

A dor ciática orixinouse a partir do núcleo pulposo extruído, provocando diversos fenómenos. Pode comprimir directamente as raíces nerviosas levando á isquemia ou sen ela, estimular mecánicamente as terminacións nerviosas da parte externa do anel fibroso e liberar substancias inflamatorias que suxiren a súa orixe multifactorial. Cando a hernia de disco provoca compresión mecánica das raíces nerviosas, a membrana nerviosa é sensibilizada á dor e outros estímulos debido á isquemia. Demostrouse que nas raíces nerviosas sensibilizadas e comprometidas, o limiar para a sensibilización neuronal é ao redor da metade do dunha raíz nerviosa normal e non comprometida.

A infiltración celular inflamatoria é diferente nos discos extruídos e nos discos non extruídos. Normalmente, nos discos non extruídos, a inflamación é menor. A hernia de disco extruída fai que o ligamento lonxitudinal posterior se rompa o que expón a parte herniada ao leito vascular do espazo epidural. Crese que as células inflamatorias proceden destes vasos sanguíneos situados na parte máis externa do disco intervertebral.

Estas células poden axudar a segregar substancias que causan inflamación e irritación das raíces nerviosas causando dor ciática. Polo tanto, as hernias extruídas son máis propensas a causar dor e deterioro clínico que as que se conteñen. Nas hernias contidas, o efecto mecánico é predominante, mentres que nos discos non definidos ou extrudidos predomina o efecto inflamatorio.

Discinación clínica Herniación e que buscar na historia

Os síntomas da hernia de disco poden variar moito dependendo da localización da dor, do tipo de hernia e do individuo. Polo tanto, a historia debería centrarse na análise da queixa principal entre outros moitos síntomas.

A principal queixa pode ser a dor no pescozo na hernia de disco cervical e pode haber dor referida nos brazos, ombreiros, pescozo, cabeza, cara e mesmo na rexión lumbar. Porén, é máis comunmente referida como a rexión interestapular. A radiación da dor pode ocorrer segundo o nivel da hernia que se está a producir. Cando as raíces nerviosas da rexión cervical se ven afectadas e comprimidas, pode haber cambios sensoriais e motores con cambios nos reflexos.

A dor que se produce debido á compresión da raíz nerviosa chámase dor radicular e pódese describir como profunda, dolorosa, ardente, sorda, dor e eléctrica, dependendo de se hai principalmente disfunción motora ou disfunción sensorial. No membro superior, a dor radicular pode seguir un patrón dermatómico ou miotómico. A radiculopatía adoita non acompañar a dor no pescozo. Pode haber síntomas unilaterais e bilaterais. Estes síntomas poden agravarse por actividades que aumentan a presión no interior dos discos intervertebrais como a manobra de Valsalva e o levantamento.

Conducir tamén pode agravar a dor debido á hernia de disco debido ao estrés debido á vibración. Algúns estudos demostraron que a carga de choque e o estrés pola vibración poden provocar que unha forza mecánica exacerbe pequenas hernias, pero a postura flexionada non influíu. Do mesmo xeito, as actividades que diminúen a presión intradiscal poden reducir os síntomas como deitarse.

A principal queixa na hernia de disco lumbar é a dor lumbar. Outros síntomas asociados poden ser unha dor na coxa, nádegas e rexión anogenital que pode irradiarse ao pé e ao dedo do pé. O principal nervio afectado nesta rexión é o nervio ciático que causa a ciática e os seus síntomas asociados, como dor intensa nas nádegas, dor nas pernas, debilidade muscular, entumecimiento, alteración da sensación, sensación de calor e ardor ou formigueo nas pernas, disfunción da marcha. , alteración dos reflexos, edema, disestesia ou parestesia nos membros inferiores. Non obstante, a ciática pode ser causada por causas distintas da hernia, como tumores, infección ou inestabilidade, que deben descartarse antes de chegar a un diagnóstico.

O disco herniado tamén pode comprimir o nervio femoral e pode dar lugar a síntomas como adormecemento, sensación de formigueo nunha ou ambas as pernas e unha sensación de ardor nas pernas e cadeiras. Normalmente, as raíces nerviosas que están afectadas na hernia na rexión lumbar son as que están debaixo do disco intervertebral. Crese que o nivel de irritación da raíz nerviosa determina a distribución da dor nas pernas. Nas herniacións no terceiro e cuarto nivel vertebral lumbar, a dor pode irradiarse cara á coxa anterior ou á ingle. Na radiculopatía a nivel da quinta vértebra lumbar, a dor pode aparecer na rexión lateral e anterior da coxa. Nas hernias ao nivel do primeiro sacro, a dor pode aparecer no fondo do pé e na pantorrilla. Tamén pode haber sensación de entumecimiento e formigueo na mesma área de distribución. Pode que non se recoñeza a debilidade dos músculos se a dor é moi grave.

Ao cambiar de posición o paciente adoita aliviarse da dor. Manter unha posición supina coas pernas alzadas pode mellorar a dor. O alivio da dor pódese producir facendo camiños curtos mentres camiñas longas, parado durante períodos prolongados e sentado durante períodos prolongados de tempo, como na condución, pode empeorar a dor.

A hernia de disco lateral vese en hernias foraminais e extraforaminais e teñen trazos clínicos diferentes ao da hernia discal media vista en hernias subarticulares e centrais. As hernias de disco intervertebral lateral poden comparar con hernias medias máis directamente e comprimir mecánicamente as raíces nerviosas que están saíndo e os ganglios radicais dorsais situados no estreito canal vertebral.

Polo tanto, a hernia lateral vese con máis frecuencia en idade avanzada con dor máis radicular e déficits neurolóxicos. Tamén hai dor de pernas radiantes e hernias de disco intervertebral en varios niveis nos grupos laterais en comparación con hernias de disco medial.

A hernia de disco na rexión torácica pode non presentar dor nas costas. En cambio, predominan os síntomas debido á dor referida no tórax debido á irritación dos nervios. Tamén pode haber dor predominante no corpo que viaxa ás pernas, sensación de formigueo e entumecimiento nunha ou en ambas as pernas, debilidade muscular e espasticidade dunha ou ambas pernas debido a reflexos esaxerados.

O médico debe estar atento a presentacións atípicas xa que podería haber outros diagnósticos diferenciais. Débese investigar o inicio dos síntomas para determinar se a enfermidade é aguda, subaguda ou crónica. Hai que consultar o historial médico do pasado para excluír síntomas de bandeira vermella, como a dor nocturna sen actividade que se pode ver na compresión da vea pélvica e a dor non mecánica que se pode ver en tumores ou infeccións.

Se hai un déficit neurolóxico progresivo, con afectación do intestino e da vexiga está aí, considérase unha emerxencia neurolóxica e investígase con urxencia porque pode producirse o síndrome de equino cauda que, se non se trata, pode levar a un déficit neurolóxico permanente.

Obter unha historia detallada é importante, incluíndo a ocupación do paciente, xa que algunhas actividades no traballo poden agravar os síntomas do paciente. O paciente debe valorarse con respecto a actividades que pode e non pode facer.

Diagnóstico diferencial

• Enfermidade de disco degenerativa
• Dor mecánica
• Dor miofascial provocando alteracións sensoriais e dor local ou referida
• Hematoma
• Quiste que orixina déficits motores ocasionais e trastornos sensoriais
• Espondilose ou espondilolístese
• Discitis ou osteomielite
• Malignidade, neurinoma ou lesión masiva que causa atrofia dos músculos da coxa, glutei
• A estenose espinal móstrase principalmente na rexión lumbar, con dores lumbares, déficits motores e dor nunha ou ambas as pernas.
• Un absceso epidural pode causar síntomas similares á dor radicular que inclúe a hernia discal da columna vertebral
• O aneurisma aórtico que pode causar dor lumbar e dor nas pernas debido á compresión tamén pode romperse e provocar golpes hemorrágicos.
• O linfoma de Hodgkin en etapas avanzadas pode levar a lesións ocupantes no espazo na columna vertebral, provocando síntomas como o da hernia de disco intervertebral.
• Tumores
• Endometriose pélvica
• Hipertrofia de facetas
• Schwannoma da raíz do nervio lumbar
• A infección por herpes zoster produce inflamación xunto coas raíces do nervio ciático ou lumbosacral

Exame en hernia de disco

O exame físico completo é necesario para diagnosticar a hernia de disco intervertebral e excluír outros importantes diagnósticos diferenciais. Hai que probar o rango de movemento pero pode ter unha correlación deficiente coa hernia de disco xa que se reduce principalmente en pacientes anciáns cunha enfermidade dexenerativa e debido á enfermidade das articulacións.

A miúdo é necesario un exame neurolóxico completo. Isto debería probar a debilidade muscular e sensorial. Para detectar a debilidade muscular nos músculos dos dedos pequenos do pé, pódese pedir ao paciente que camiñe de puntillas. A forza do músculo tamén se pode probar comparando a forza coa do médico. Pode haber perda sensorial dermatómica que suxire a afectación da raíz nerviosa respectiva. Os reflexos poden ser esaxerados ou ás veces incluso ausentes.

Hai moitas manobras de exame neurolóxico descritas en relación á hernia de disco intervertebral, como o sinal de Braggart, o sinal de volteo, o sinal de rebote de Lasegue, o signo diferencial de Lasegue, o signo de Mendel Bechterew, o sinal de Deyerle nas dúas pernas ou a proba de Milgram e a proba de perna ben ou Fajersztajin. Non obstante, todos estes baséanse en probar a tensión da raíz do nervio ciático utilizando os mesmos principios na proba de elevación da perna recta. Estas probas úsanse para situacións específicas para detectar diferenzas sutís.

Case todos eles dependen da dor que irradia pola perna e se ocorre por encima do xeonllo, suponse que é debido a unha lesión neuronal de compresión e se a dor está por debaixo do xeonllo, considérase que se debe á compresión de a raíz do nervio ciático. Para a detección de hernia de disco lumbar, considérase que a proba máis sensible está a irradiar dor ocorrida pola perna por provocación.

Na proba de elevación de pernas rectas tamén chamada signo de Lasegue, o paciente queda de costas e mantén as pernas rectas. A continuación, o médico levanta as pernas flexionando a cadeira mentres mantén o xeonllo recto. Nótase o ángulo no que o paciente sente dor baixando pola perna por debaixo do xeonllo. Nun individuo sa normal, o paciente pode flexionar a cadeira ata 80-90? sen ter ningunha dor nin dificultade.

Non obstante, se o ángulo é só 30 -70? graos, é suxestivo de hernia de disco intervertebral lumbar nos niveis da raíz nerviosa L4 a S1. Se o ángulo de flexión da cadeira sen dor é inferior a 30 graos, adoita indicar algunhas outras causas como tumor da rexión glútea, absceso glúteo, espondilolistesis, extrusión e protrusión do disco, paciente simulado e inflamación aguda da duramadre. Se a dor coa flexión da cadeira se produce a máis de 70 graos, pode deberse a unha tensión dos músculos como o glúteo maior e os isquiotibiais, a tensión da cápsula da articulación da cadeira ou a patoloxía das articulacións sacroilíacas ou da cadeira.

A proba de elevación da perna recta inversa ou a proba de extensión da cadeira pódense usar para probar lesións lumbares máis altas estirando as raíces nerviosas do nervio femoral, que é semellante á proba de elevación da perna recta. Na columna cervical, para detectar a estenose dos foraminas, realízase a proba de Spurling e non é específica da hernia do disco intervertebral cervical ou da tensión das raíces nerviosas. A proba de Kemp é a proba análoga na rexión lumbar para detectar a estenose foraminal. As complicacións debido á hernia de disco inclúen un exame coidadoso da rexión da cadeira, un exame rectal dixital e é necesario un exame urogenital.

Investigación de hernia discal

Para o diagnóstico da hernia de disco intervertebral, as probas de diagnóstico como a resonancia magnética (MRI), a tomografía computarizada (TC), a mielografía e a radiografía simple pódense utilizar sós ou en combinación con outras modalidades de imaxe. A detección obxectiva da hernia de disco é importante porque só despois de tal achado incluso se considera a intervención cirúrxica. As probas bioquímicas séricas, como o nivel de antíxeno prostático específico (PSA), o valor de fosfatización alcalina, a taxa de sedimentación de eritrocitos (ESR), a análise de urina para a proteína Bence Jones, o nivel de glicosa no soro e a electroforese de proteínas séricas tamén poden ser necesarias en circunstancias específicas guiadas pola historia. .

Imaxe por Resonancia Magnética (MRI)

A RM é considerada a mellor modalidade de imaxe en pacientes con historia e descubrimentos de exames físicos suxestivos para a hernia de disco lumbar asociada a radiculopatía segundo as directrices da Sociedade Espinal de Norteamérica en 2014. A anatomía do núcleo pulpo herniado e as súas relacións asociadas co tecido brando nos adxacentes. As áreas poden ser delimitadas dun xeito magnífico por resonancia magnética en áreas cervicales, torácicas e lumbosacrais. Máis aló dos confíns do anululus, o núcleo herniado pode verse como unha protuberancia material discal asimétrica focal na resonancia magnética.

Nas imaxes ponderadas T2 sagitalmente, o anélulo posterior adoita verse como unha área de alta intensidade do sinal debido a un desgarro anular radial asociado á hernia do disco, aínda que o núcleo herniado é propio de hypointense. A relación entre o núcleo herniado e as facetas dexeneradas coas raíces nerviosas que saen a través da foramina neural están ben demarcadas nas imaxes sagrativas de resonancia magnética. Tamén se poden distinguir fragmentos libres do disco intervertebral das imaxes de resonancia magnética.

Pode haber signos asociados de hernia de disco intervertebral na resonancia magnética, como bágoas radiais no anel fibroso, que tamén é un sinal de enfermidade dexenerativa do disco. Pode haber outros signos reveladores, como perda de altura do disco, abultamento do anel e cambios nas placas finais. Tamén se poden ver signos atípicos coa resonancia magnética, como localizacións anormais do disco e lesións situadas completamente fóra do espazo do disco intervertebral.

A resonancia magnética pode detectar anomalías nos discos intervertebrais superior a outras modalidades aínda que a súa imaxe ósea é un pouco menos inferior. Non obstante, hai limitacións coa resonancia magnética en pacientes con implantes metálicos como marcapasos porque o campo electromagnético pode provocar un funcionamento anormal dos marcapasos. En pacientes con claustrofobia, pode chegar a ser un problema ir á canle estreita para ser analizada pola máquina de resonancia magnética. Aínda que algunhas unidades conteñen resonancia magnética aberta, ten menos potencia magnética e, polo tanto, delimita imaxes de calidade menos superior.

Este tamén é un problema en nenos e pacientes ansiosos que se someten a resonancia magnética porque a boa calidade da imaxe depende de que o paciente permaneza quieto. Poden necesitar sedación. O contraste usado na resonancia magnética que é o gadolinio pode inducir fibrose sistémica nefróxena en pacientes que tiñan enfermidade renal preexistente. A resonancia magnética tamén se evita en xeral durante o embarazo, especialmente durante as primeiras 12 semanas, aínda que non se demostrou clínicamente que sexa perigosa para o feto. A resonancia magnética non é moi útil cando un tumor contén calcio e para distinguir o líquido do edema do tecido tumoral.

Tomografía Informática (CT)

A tomografía computarizada tamén se considera outro bo método para avaliar a hernia discal da columna vertebral cando a resonancia magnética non está dispoñible. Tamén se recomenda como investigación de primeira liña en pacientes inestables con hemorraxia grave. A tomografía computarizada é superior á mielografía aínda que cando se combinan ambas, é superior a ambas. As exploracións por tomografía computarizada poden mostrar a calcificación con máis claridade e ás veces incluso gases nas imaxes. Para conseguir unha calidade de imaxe superior, a imaxe debe centrarse no lugar da patoloxía e tomar seccións finas para determinar mellor a extensión da hernia.

Non obstante, é difícil empregar unha tomografía computarizada en pacientes que xa se someteron a procedementos cirúrxicos de laminectomía porque a presenza de tecido cicatricial e fibrose dificulta a identificación das estruturas aínda que os cambios óseos e a deformidade da vaina nerviosa son útiles para facer un diagnóstico.

Pódense identificar os discos intervertebrais herniados no disco cervical estudando o proceso de vacunación. Normalmente proxéctase posteriormente e lateralmente aos discos intervertebrais e superior aos corpos vertebrais. O proceso uncinado sofre esclerose e hipertrofia cando hai unha relación anormal entre o proceso de desinfectado e as estruturas adxacentes, como se pode ver na enfermidade dexenerativa do disco, o estreitamento do espazo do disco intervertebral e o desgaste xeral.

A mielopatía pode ocorrer cando a canle espiñal se ve afectada debido á enfermidade do disco. Do mesmo xeito, cando están implicados foraminas neuronais, prodúcese radiculopatía. Incluso as pequenas hernias de disco e as protuberancias poden causar un impacto do saco dural porque o espazo epidural cervical se estreita de forma natural. Os discos intervertebrais teñen unha atenuación un pouco maior que o saco caracterizado na TAC.

Na rexión torácica, unha tomografía computarizada pode diagnosticar unha hernia de disco intervertebral con facilidade debido ao feito de que hai unha maior cantidade de calcio que se atopa nos discos torácicos. Lateralmente ao saco dural, o material discal herniado pódese ver na TC como unha masa claramente definida que está rodeada de graxa epidural. Cando hai unha falta de graxa epidural, o disco aparece como unha masa atenuada máis alta en comparación coa circundante.

radiografía

A radiografía simple non é necesaria para diagnosticar a hernia dos discos intervertebrais, porque as radiografías simples non poden detectar o disco e, polo tanto, úsanse para excluír outras condicións como tumores, infeccións e fracturas.

Na mielografía, pode haber deformidade ou desprazamento do saco tecal cheo de contraste extradural observado na hernia do disco. Tamén pode haber características no nervio afectado como edema, elevación, desviación e amputación da raíz nerviosa vista na imaxe mielografía.

Diskografía

Nesta modalidade de imaxe, o medio de contraste é inxectado no disco para avaliar a morfoloxía do disco. Se a dor prodúcese despois dunha inxección similar á dor discogénica, suxire que ese disco é a fonte da dor. Cando se realiza unha tomografía TC inmediatamente despois da discografía, é útil diferenciar a anatomía e os cambios patolóxicos. Non obstante, ao tratarse dun procedemento invasivo, indícase só en circunstancias especiais cando a RM e a TC non revelaron a etioloxía da dor nas costas. Ten varios efectos secundarios como dor de cabeza, meningite, danos no disco, discitis, hemorragia intratecal e aumento da dor.

Tratamento do disco herniado

O tratamento debe individualizarse segundo o paciente, guiado pola historia, exame físico e resultados da investigación diagnóstica. Na maioría dos casos, o paciente mellora gradualmente sen necesidade de outra intervención nuns 3 - 4 meses. Polo tanto, o paciente só precisa terapia conservadora durante este período de tempo. Por este motivo, hai moitas terapias ineficaces que xurdiron ao atribuír a resolución natural dos síntomas a esa terapia. Polo tanto, a terapia conservadora debe estar baseada na evidencia.

Terapia conservadora

Dado que a hernia do disco ten un curso benigno, o obxectivo do tratamento é estimular a recuperación da función neurolóxica, reducir a dor e facilitar o retorno precoz ao traballo e ás actividades da vida diaria. Os máis beneficios do tratamento conservador son para pacientes máis novos con hernias secuestradas e en pacientes con déficits neurolóxicos leves debido a pequenas hernias de disco.

O descanso en cama foi considerado durante moito tempo unha opción de tratamento na hernia do disco. Non obstante, demostrouse que o descanso en cama non ten efecto máis aló dos primeiros 1 ou 2 días. O descanso en cama considérase contraproducente despois deste período de tempo.

Para reducir a dor, pódense usar medicamentos antiinflamatorios non esteroides orais como o ibuprofeno e o naproxeno. Isto pode aliviar a dor reducindo a inflamación asociada ao nervio inflamado. Tamén se poden usar analxésicos como o paracetamol aínda que carecen do efecto antiinflamatorio observado nos AINE. As doses e os fármacos deben ser axeitados á idade e á gravidade da dor do paciente. Se a medicación actual non controla a dor, o médico ten que ir un paso máis na escaleira dos analxésicos da OMS. Non obstante, o uso a longo prazo de AINE e analxésicos pode provocar úlceras gástricas, problemas no fígado e nos riles.

Para reducir a inflamación, outros métodos alternativos como aplicar xeo no período inicial e pasar a usar calor, xeles e esfregos poden axudar á dor e aos espasmos musculares. Os relaxantes musculares orais tamén se poden usar para aliviar espasmos musculares. Algúns dos fármacos inclúen metocarbamol, carisoprodol e ciclobenzaprina.

Non obstante, actúan de forma central e causan somnolencia e sedación en pacientes e non actúa directamente para reducir o espasmo muscular. Pódese dar un breve curso de esteroides orais como a prednisolona durante un período de 5 días nun réxime de diminución para reducir o inchazo e a inflamación dos nervios. Pode proporcionar alivio inmediato da dor nun período de 24 horas.

Cando a dor non se resolve axeitadamente coas doses máximas efectivas, pódese considerar que o paciente administre inxeccións de esteroides no espazo epidural. A principal indicación para a inxección de esteroides no espazo periradicular é a compresión discal que causa dor radicular que é resistente ao tratamento médico convencional. Requírese unha avaliación coidadosa con tomografía computarizada ou resonancia magnética para excluír coidadosamente as causas discais adicionais da dor. As contraindicacións para esta terapia inclúen pacientes con diabetes, embarazo e úlceras gástricas. A punción epidural está contraindicada en pacientes con trastornos da coagulación e, polo tanto, o abordaxe foraminal úsase con coidado se é necesario.

Este procedemento realízase baixo a dirección da fluoroscopia e implica inxectar esteroides e un analxésico no espazo epidural adxacente ao disco intervertebral afectado para reducir o inchazo e a inflamación dos nervios directamente nun ambiente ambulatorio. Ata o 50% dos pacientes experimentan alivio despois da inxección, aínda que é temporal e pode que necesiten inxeccións repetidas a 2 intervalos semanais para obter os mellores resultados. Se esta modalidade de tratamento ten éxito, pódense administrar ata tres inxeccións de esteroides epidurais ao ano.

A terapia física pode axudar ao paciente a regresar á súa vida anterior con facilidade aínda que non mellora a hernia do disco. O fisioterapeuta pode instruír o paciente sobre como manter a correcta postura, a marcha e as técnicas de elevación dependendo da capacidade de traballo, mobilidade e flexibilidade do paciente.

Os exercicios de estiramento poden mellorar a flexibilidade da columna, mentres que os exercicios de fortalecemento poden aumentar a forza dos músculos das costas. Indícase que se eviten as actividades que poden agravar o estado da hernia discal. A fisioterapia facilita a transición da hernia de disco intervertebral a un estilo de vida activo. Os réximes de exercicio pódense manter de por vida para mellorar o benestar xeral.

A opción máis eficaz de tratamento conservador baseada na evidencia é a observación e a inxección de esteroides epidurales para aliviar a dor a curto prazo. Non obstante, se os pacientes o desexan poden empregar terapias holísticas que escollan con acupuntura, acupressura, suplementos nutricionais e biofeedback aínda que non se basean na evidencia. Tampouco hai probas que xustifiquen o uso de estimulación de nervios eléctricos trans (TENS) como método de alivio da dor.

Se non hai mellora da dor despois duns meses, pódese contemplar a cirurxía e o paciente debe ser seleccionado con coidado para o mellor resultado posible.

Terapia cirúrxica

O obxectivo da terapia cirúrxica é descomprimir as raíces nerviosas e aliviar a tensión. Hai varias indicacións para o tratamento cirúrxico que son as seguintes.

As indicacións absolutas inclúen a síndrome de cauda equina ou paresis significativa. Outras indicacións relativas inclúen déficits motores superiores ao grao 3, ciática que non está a responder a polo menos seis meses de tratamento conservador, ciática durante máis de seis semanas ou dor radicular nerviosa por estenosis ósea foraminal.

Nos últimos anos houbo moitas discusións sobre se tratar a hernia da enfermidade do disco intervertebral cun tratamento conservador prolongado ou un tratamento cirúrxico precoz. Moita investigación realizouse a este respecto e a maioría deles demostran que o resultado clínico final despois de 2 anos é o mesmo, aínda que a recuperación é máis rápida coa cirurxía precoz. Por iso, suxírese que a cirurxía precoz poida ser axeitada xa que permite que o paciente volva traballar temprano e, polo tanto, sexa viable economicamente.

Algúns cirurxiáns aínda poden usar a discectomía tradicional aínda que moitos están a usar técnicas cirúrxicas minimamente invasivas nos últimos anos. A microdiscectomía considérase a medio camiño entre os dous extremos. Hai dous enfoques cirúrxicos que se están a utilizar. A cirurxía minimamente invasiva e os procedementos percutáneos son os que se están a utilizar pola súa vantaxe relativa. Non hai lugar para o procedemento cirúrxico tradicional coñecido como laminectomía.

Non obstante, hai algúns estudos que suxiren que a microdiscectomía é máis favorable polas súas vantaxes tanto a curto como a longo prazo. A curto prazo, hai unha duración reducida da operación, un sangrado reducido, un alivio dos síntomas e unha taxa de complicacións reducida. Esta técnica foi efectiva incluso despois de 10 anos de seguimento e, polo tanto, é a técnica máis preferida aínda agora. Os estudos que se realizaron para comparar a técnica minimamente invasiva e a microdiscectomía deron resultados diferentes. Algúns non lograron establecer unha diferenza significativa mentres que un estudo de control aleatorio puido determinar que a microdiscectomía era máis favorable.

Na microdiscectomía, só se fai unha pequena incisión coa axuda dun microscopio operatorio e a parte do fragmento de disco intervertebral herniado que incide no nervio elimínase mediante hemilaminectomía. Tamén se elimina algunha parte do óso para facilitar o acceso á raíz nerviosa e ao disco intervertebral. A duración da estancia hospitalaria é mínima con só unha noite e observación porque o paciente pode ser dado de alta cunha mínima dor e un alivio total dos síntomas.

Non obstante, algúns pacientes inestables poden necesitar ingreso máis prolongado e ás veces poden necesitar fusión e artroplastia. Estímase que entre o 80 e o 85% dos pacientes que se someten a microdiscectomía recupéranse con éxito e moitos deles poden volver á súa ocupación normal en aproximadamente 6 semanas.

Hai unha discusión sobre se eliminar unha gran parte do fragmento de disco e curar o espazo discal ou eliminar só o fragmento herniado cunha mínima invasión do espazo do disco intervertebral. Moitos estudos suxeriron que a eliminación agresiva de grandes anacos do disco podería provocar máis dor que cando se usa a terapia conservadora cun 28% fronte ao 11.5%. Pode levar a enfermidade dexenerativa do disco a longo prazo. Non obstante, coa terapia conservadora, hai un maior risco de recorrencia de preto do 7% na hernia do disco. Isto pode requirir unha cirurxía adicional, como a artrodese e a artroplastia, que se realizarán no futuro, provocando unha angustia significativa e unha carga económica.

Na cirurxía mínimamente invasiva, o cirurxián adoita facer unha pequena incisión nas costas para poñer os dilatadores con diámetro crecente para ampliar o túnel ata chegar á vértebra. Esta técnica causa menor trauma nos músculos que cando se observa na microdiscectomía tradicional. Só se elimina unha pequena parte do disco para expor a raíz nerviosa e o disco intervertebral. A continuación, o cirurxián pode eliminar a hernia de disco mediante o uso dun endoscopio ou un microscopio.

Estas técnicas cirúrxicas minimamente invasivas teñen unha maior vantaxe de menores infeccións do sitio cirúrxico e estancias hospitalarias máis curtas. O disco é centralmente descomprimido de forma química ou enzimática co uso de quimopapaína, láser ou plasma (gas ionizado) ablación e vaporización. Tamén se pode descomprimir mecánicamente mediante a descompresión lateral percutánea ou aspirando e succionando cunha máquina de afeitar como un nucleosoma. Demostrouse que a quimiopapina tiña efectos adversos e finalmente foi retirada. A maioría das técnicas anteriores demostraron ser menos eficaces que un placebo. A segmentectomía dirixida é a que mostrou certa promesa de ser eficaz de xeito similar á microdiscectomía.

Na columna cervical, os discos intervertebrais herniados son tratados anteriormente. Isto débese a que a hernia se produce anteriormente e a manipulación do cordón cervical non é tolerada polo paciente. A hernia de disco que se debe á estenosis foraminal e que se limita aos foramenos son os únicos casos nos que se contempla un enfoque posterior.

A mínima excisión do disco é unha alternativa ao enfoque da columna cervical anterior. Non obstante, a estabilidade do disco intervertebral despois do procedemento depende do disco residual. A dor no pescozo pode reducirse significativamente despois do procedemento debido á eliminación da compresión neuronal, aínda que pode producirse un deterioro importante con dor axial residual. Outra das intervencións para a hernia de disco cervical inclúe a fusión da persoa anterior cervical. É máis adecuado para pacientes con mielopatía grave con enfermidade de disco dexenerativa.

Complicacións da Cirurxía

Aínda que o risco de cirurxía é moi baixo, aínda poden producirse complicacións. A infección postoperatoria é unha das complicacións máis comúns e, polo tanto, necesita procedementos de control da infección máis vigorosos no teatro e na sala. Durante a cirurxía, debido a unha mala técnica cirúrxica, pode producirse danos nerviosos. Unha fuga dural pode producirse cando unha abertura no revestimento da raíz nerviosa provoca unha fuga de líquido cefalorraquídeo que está bañando as raíces nerviosas. O forro pódese reparar durante a cirurxía. Non obstante, a dor de cabeza pode producirse debido á perda de líquido cefalorraquídeo, pero normalmente mellora co tempo sen danos residuais. Se o sangue ao redor das raíces nerviosas coágase despois da cirurxía, ese coágulo sanguíneo pode levar á compresión da raíz nerviosa provocando dor radicular que o paciente experimentou anteriormente. A hernia repetida do disco intervertebral debido á hernia do material do disco no mesmo sitio é unha complicación devastadora que pode ocorrer a longo prazo. Pódese xestionar conservativamente pero en última instancia pode ser necesaria a cirurxía.

Resultados da Cirurxía

Realizáronse numerosas investigacións sobre o resultado da cirurxía de hernia de disco lumbar. Xeralmente, os resultados da cirurxía de microdiscectomía son bos. Mellora da dor nas pernas que a dor nas costas e, polo tanto, esta cirurxía non se recomenda para aqueles que só teñen dor de costas. Moitos pacientes melloran clínicamente durante a primeira semana pero poden mellorar nos seguintes meses. Normalmente, a dor desaparece no período inicial de recuperación e séguelle unha mellora da forza da perna. Finalmente prodúcese a mellora da sensación. Non obstante, os pacientes poden queixarse ​​de sentir adormecemento aínda que non haxa dor. As actividades normais e o traballo pódense retomar ao cabo dunhas semanas despois da cirurxía.

Novas terapias

Aínda que a terapia conservadora é a terapia máis adecuada para tratar pacientes, o estándar actual de atención non aborda a patoloxía subxacente da hernia dos discos intervertebrais. Hai varias vías que están implicadas na patoxénese como as vías inflamatorias, mediadas pola inmunidade e proteolíticas.

O papel dos mediadores inflamatorios está actualmente en investigación e levou ao desenvolvemento de novas terapias dirixidas a estes mediadores inflamatorios causando danos ás raíces nerviosas. As citocinas como o TNF? están principalmente implicados na regulación destes procesos. A sensibilidade á dor está mediada por antagonistas do receptor de serotonina e antagonistas do receptor? 2 adrenérxicos.

Polo tanto, as terapias farmacolóxicas dirixidas a estes receptores e mediadores poden influír no proceso da enfermidade e levar a unha redución dos síntomas. Actualmente, antagonistas de citocinas contra TNF ? e IL 1? foron probados. Os bloqueadores dos receptores neuronais, como o clorhidrato de sarpogrelato, etc., probáronse tanto en modelos animais como en estudos clínicos para o tratamento da ciática. Os modificadores do ciclo celular que teñen como obxectivo a microglia que se pensa que inician a fervenza inflamatoria foron probados co antibiótico neuroprotector minociclina.

Hai tamén investigacións sobre a inhibición da vía NF-kB ou proteína quinasa recentemente. No futuro, o tratamento da hernia do disco intervertebral mellorarase moito grazas á investigación en curso. (Haro, Hirotaka)

Alex Jimenez DC, MSACP, RN, CCST

Unha voladura de disco e / ou unha hernia de disco é un problema de saúde que afecta os discos intervertebrais que se atopan entre cada vértebra da columna vertebral. Aínda que estes poden producirse como unha parte natural da dexeneración coa idade, o trauma ou a lesión, así como o uso excesivo repetitivo tamén poden causar un rebumbio de disco ou unha hernia de disco. Segundo os profesionais sanitarios, un golpe de disco e / ou unha hernia de disco é un dos problemas de saúde máis comúns que afectan a columna vertebral. Unha voladura de disco é cando as fibras externas do anélulo fibrosus son desprazadas das marxes dos corpos vertebrais adxacentes. Un disco herniado é cando unha parte do núcleo pulposo ou todo o núcleo se sobresae a través do anelus fibrosus externo desgarrado ou debilitado do disco intervertebral. O tratamento destes problemas de saúde céntrase na redución dos síntomas. As opcións de tratamento alternativas, como a atención quiropráctica e / ou terapia física poden axudar a aliviar os síntomas. A cirurxía pode ser usada en casos de síntomas graves. - Dr Alex Jimenez DC, CCST Insight

Comisariado polo doutor Alex Jimenez DC, CCST

References

• Anderson, Paul A. et al. Ensaios controlados aleatorios do tratamento da hernia de disco lumbar: 1983-2007. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, vol 16, núm. 10, 2008, páxinas 566-573. Academia Americana de Cirurxiáns Ortopédicos, doi:10.5435/00124635-200810000-00002.
• Fraser I (2009) Estatísticas sobre a atención hospitalaria nos Estados Unidos. Axencia de Investigación e Calidade Sanitaria, Rockville
• Ricci, Judith A. et al. Exacerbacións de dor nas costas e custos de tempo produtivo perdido nos traballadores dos Estados Unidos. Spine, vol 31, núm. 26, 2006, páxinas 3052-3060. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/01.brs.0000249521.61813.aa.
• Fardon, DF, et al., Nomenclatura do disco lumbar: versión 2.0: Recomendacións dos grupos de traballo combinados da North American Spine Society, a American Society of Spine Radiology e a American Society of Neuroradiology. Spine J, 2014. 14(11): p. 2525-45.
• Costello RF, Beall DP. Nomenclatura e terminoloxía de informes estándar de hernia de disco intervertebral. Reson Magn Magn Clin Clin N Am. 2007; 15 (2): 167-74, v-vi.
• Roberts, S. Morfoloxía do disco en saúde e enfermidade. Transaccións da Sociedade Bioquímica, vol 30, núm. 5, 2002, páxinas A112.4-A112. Portland Press Ltd., doi:10.1042/bst030a112c.
• Johnson, WEB e S. Roberts. Morfoloxía celular do disco intervertebral humano e composición citoesquelética: un estudo preliminar das variacións rexionais na saúde e a enfermidade. Revista de Anatomía, vol 203, núm. 6, 2003, páxinas 605-612. Wiley-Blackwell, doi:10.1046/j.1469-7580.2003.00249.x.
• Gruenhagen, Thijs. Subministración de nutrientes e metabolismo do disco intervertebral. The Journal Of Bone And Joint Surgery (American), vol 88, núm. suppl_2, 2006, páx. 30. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.2106/jbjs.e.01290.
• Mercer, SR e GA Jull. Morfoloxía do disco intervertebral cervical: implicacións para o modelo de Mckenzies da síndrome de alteración do disco. Terapia manual, vol 1, núm. 2, 1996, páxs. 76-81. Elsevier BV, doi:10.1054/math.1996.0253.
• KOELLER, W et al. Propiedades biomecánicas dos discos intervertebrais humanos sometidos a compresión dinámica axial. Spine, vol 9, núm. 7, 1984, páxinas 725-733. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-198410000-00013.
• Lieberman, Isador H. Disc Bulge Bubble: Spine Economics 101. The Spine Journal, vol 4, núm. 6, 2004, páxinas 609-613. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2004.09.001.
• Lappalainen, Anu K et al. Enfermidade do disco intervertebral en dachshunds examinados radiográficamente para as calcificacións do disco intervertebral. Acta Veterinaria Scandinavica, vol 56, no. 1, 2014, Springer Nature, doi:10.1186/s13028-014-0089-4.
• Moazzaz, Payam et al. 80. Resonancia magnética posicional: unha ferramenta valiosa na avaliación da protuberancia do disco cervical. The Spine Journal, vol 7, núm. 5, 2007, páx. 39S. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2007.07.097.
• Enfermidade do disco lumbar: antecedentes, historia do procedemento, problema. Emedicine.Medscape.Com, 2017, emedicine.medscape.com/article/249113-overview.
• Vialle, Luis Roberto et al. HERNIA DE DISCO LUMBAR. Revista Brasileira de Ortopedia 45.1 (2010): 1722. PMC. Web. 1 de outubro de 2017.
• Núcleo pulposo herniado: antecedentes, anatomía, fisiopatoloxía. emedicine.medscape.com/article/1263961-overview.
• Vialle, Luis Roberto et al. HERNIA DE DISCO LUMBAR. Revista Brasileira De Ortopedia (English Edition), vol 45, no. 1, 2010, páxs 17-22. Elsevier BV, doi:10.1016/s2255-4971(15)30211-1.
• Mullen, Denis et al. Fisiopatoloxía da ciática relacionada co disco. I. Evidencia que apoia un compoñente químico. Joint Bone Spine, vol 73, núm. 2, 2006, páxs. 151-158. Elsevier BV, doi:10.1016/j.jbspin.2005.03.003.
• Jacobs, Wilco CH et al. Técnicas cirúrxicas para a ciática por hernia discal, unha revisión sistemática. European Spine Journal, vol 21, núm. 11, 2012, páxinas 2232-2251. Springer Nature, doi:10.1007/s00586-012-2422-9.
• Rutkowski, B. Práctica combinada de estimulación eléctrica para a hernia de disco intervertebral lumbar. Dor, vol 11, 1981, p. S226. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1016/0304-3959(81)90487-5.
• Weber, Henrik. Actualización da columna vertebral A historia natural da hernia discal e a influencia da intervención.Spine, vol 19, núm. 19, 1994, páxinas 2234-2238. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-199410000-00022.
• Imaxe da hernia de disco: visión xeral, radiografía, tomografía computarizada.Emedicine.Medscape.Com, 2017,
• Carvalho, Lilian Braighi et al. Hrnia De Disco Lombar: Tratamento. Acta Fisitrica, vol 20, núm. 2, 2013, páxs 75-82. GN1 Genesis Network, doi:10.5935/0104-7795.20130013.
• Kerr, Dana et al. Cales son os preditores a longo prazo dos resultados para a hernia de disco lumbar? Un estudo aleatorizado e observacional. Ortopedia Clínica e Investigación Relacionada, vol 473, núm. 6, 2014, páxs 1920-1930. Springer Nature, doi:10.1007/s11999-014-3803-7.
• Buy, Xavier e Afshin Gangi. Tratamento percutáneo da hernia de disco intervertebral. Seminarios en Radioloxía Intervencionista, vol 27, núm. 02, 2010, páxinas 148-159. Thieme Publishing Group, doi:10.1055/s-0030-1253513.
• Haro, Hirotaka. Investigación traslacional de hernias discales: estado actual do diagnóstico e tratamento. Journal of Orthopaedic Science, vol 19, núm. 4, 2014, páxinas 515-520. Elsevier BV, doi:10.1007/s00776-014-0571-x.